王朝刚
昆明市禄劝县忠爱医院创伤外科，云南禄劝 651500
[摘要] 目的 探讨外科手术治疗急性胃十二指肠穿孔的临床疗效。方法 选取90例急性胃十二指肠穿孔患者作为研究对象，并随机分为观察组和对照组，给予观察组腹腔镜穿孔修补术治疗，对照组传统开腹穿孔修补术治疗。比较分析两种手术治疗方式的疗效。结果 观察组的术中出血量（12.3±1.4） mL少于对照组，且下床活动时间(14.2±1.1）d、术后排气( 21.3±3.2）h和肠鸣音恢复时间( 12.4±3.3） h均少于对照组。另外，观察组的并发症发生率（6.7%）低于对照组（22.2%），术后2个月观察组的痊愈率（64.4%）高于对照组（24.4%）。结论 外科手术治疗急性胃十二指肠穿孔的主要手段，尤其是采取腹腔镜穿孔修补术治疗，具有创伤小、出血少、恢复快、痊愈率高等优势，值得推广。
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关键词 ] 外科手术；急性胃十二指肠穿孔；腹腔镜穿孔修补术；疗效
[中图分类号] R573.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0149-02
急性胃十二指肠穿孔属于胃十二指肠穿孔溃疡的并发症之一，是外科急腹症中的常见病症[1]。急性胃十二指肠穿孔具有起病急、病情严重、变化迅速等特点，若治疗不及时，则可能会对患者的生命安全造成威胁。临床治疗急性胃十二指肠穿孔一般包括手术治疗和非手术治疗两种，掌握手术适应症至关重要。非手术治疗适用于穿孔小、症状轻、渗出量不多、患者不能耐受手术等的患者，而外科手术治疗则适用于穿孔时间较长、炎症水肿严重、腹腔内发生感染、有大量脓性渗出液渗出等患者。本研究则主要研究外科手术治疗急性胃十二指肠穿孔的疗效。选择临床常见的两种外科手术方式：传统开腹穿孔修补术和腹腔镜穿孔修补术。比较分析这两种手术方式在治疗急性胃十二指肠穿孔方面的效果。现选取我院收治的90例急性胃十二指肠穿孔患者作为研究对象，随机分为两组并采取以上两种外科手术方式进行治疗，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2010年7月—2013年7月我院收治的90例急性胃十二指肠穿孔患者作为研究对象，所有患者均行腹部CT和胃镜检查确诊为急性胃十二指肠穿孔，患者无腹部手术史，均为首次胃十二指肠穿孔病例。患者的溃疡直径大于0.5 cm，存在不同程度的反跳痛、肌紧张、全腹压痛等症状，排除患有严重的肝、肾、心、肺病症的情况，所有患者均符合进行手术治疗的要求。随机分为观察组和对照组，观察组45例，女性23例，男性22例；年龄18～70岁，平均年龄（35.8±4.3）岁；穿孔时长8～25 h，平均穿孔时长（15.4±1.5）h；35例十二指肠球部穿孔、10例胃穿孔；29例餐后穿孔、16例空腹穿孔；21例穿孔直径小于1 cm、19例穿孔直径为1～1.5 cm、5例穿孔直径大于1.5 cm。
对照组45例，女性26例，男性19例；年龄19～72岁，平均年龄（36.1±3.8）岁；穿孔时长8.5～26 h，平均穿孔时长（14.8±1.6）h；33例十二指肠球部穿孔、11.32例胃穿孔；27例餐后穿孔、18例空腹穿孔；20例穿孔直径小于1 cm、17例穿孔直径为1～1.5 cm、8例穿孔直径大于1.5 cm。所有患者均自愿参与研究，并获得伦理委员会批准。两组的一般资料无明显差异，P>0.05，具有可比性。
1.2方法
①对照组：给予该组患者传统的开腹穿孔修补术治疗，持续硬膜外麻醉，然后经右上腹直肌切口（行长12cm左右的位置）进行手术，术后置入引流管[2]。在无液体排出，且切口无感染的情况下拔出引流管（一般拔出的时间为1 d或2 d）。②观察组：给予该组患者腹腔镜穿孔修补术治疗。手术前行全麻，再置入尿管和胃管，并建立胃肠减压和气腹，取右斜卧位。将观察镜置于脐下，选择左、右锁骨中张肋缘下约1.5 cm处置入操作孔[3]。将腹腔液吸尽，并将脓苔清除干净，然后使用无损伤缝合线进行缝合修补。在穿孔处覆盖大网膜，同时在其表面喷射生物蛋白胶以冲洗术野，清除残渣和积液，再使用胶管进行引流，右下腹在腹腔镜下截孔置管引流，取穿孔处的活体组织行病理学检测。③两组患者在术后均需保持胃肠减压，直至胃肠功能恢复正常。术后2～5 d可进行流质饮食。常规抗感染治疗，将患者转入消化内科继续治疗2个月。
1.3观察指标
记录患者的术中出血量、手术时间、术后排气和肠鸣音恢复时间、下床活动时间、并发症情况，并于术后2个月对患者的预后情况进行分析，比较两组的痊愈率。
1.4统计学处理
所有数据的统计分析使用spss 17.0软件，用（x±s）表示计量资料，并用t检验，使用χ2检验计数资料，用P<0.05表示差异较大，具有统计学意义。
2结果
2.1手术疗效比较
比较两组的手术时间差异不大，P>0.05。但观察组的手术出血量少于对照组，且术后排气和肠鸣音恢复时间、下床活动时间均短于对照组，P<0.05。具有见表1。
2.2并发症及痊愈情况
两组手术均顺利完成，且未发生死亡病例。但两组均出现并发症情况，其中观察组2例出现切口感染、1例出现肺部感染，并发症发生率为6.7%。对照组中有4例切口感染、2例肺部感染、3例倾倒综合征、1例反流性胃炎，并发症发生率为22.2%。比较两组的并发症发生率，差异较大，P<0.05。但经对症治疗后，两组并发症患者的临床症状均得到有效控制。统计两组术后2个月的痊愈情况，其中，观察组的痊愈率为64.4%，对照组为24.4%，观察组的痊愈率明显高于对照组，且P<0.05。具体见表2。
3讨论
急性胃十二指肠穿孔是急腹症的主要病因之一，患有该病症的患者绝大多数有溃疡史或溃疡症状[4]。胃十二指肠穿孔后，患者会出现明显的腹膜刺激症以及剧烈的腹痛，临床表现为腹肌紧张、压痛、上腹部疼痛持续加重、反跳痛等，而且疼痛会蔓延整个腹部。分析胃十二指肠穿孔的发病机理，主要是胃液酸度偏高、胃十二指肠溃疡，胃蛋白酶激活，促使十二指肠黏膜出现自行消化现象，或在癌毒素的作用下，破坏了胃壁细胞和蛋白质，提高了胃内压，加上食物对病灶的刺激作用，从而造成胃十二指肠出现急性穿孔的现象[5]。因该病症具有发病急骤、变化快等特点，若不尽早诊断和治疗，可危及患者的生命，应引起足够的重视。
急性胃十二指肠穿孔的治疗主要包括保守治疗和外科手术治疗两种。保守治疗一般适用于以下患者：①存在严重的心、肺、肾等脏器疾病的患者；②急性腹膜炎体征、临床症状较轻，穿孔趋向自行闭合的患者；③在空腹情况下发生穿孔，腹腔内的胃肠内容物较少的情况；④溃疡病本身没有根治性治疗适应证的情况。一般在确诊为急性胃十二指肠穿孔后，需对病情的严重程度进行评估，以决定是否采取手术治疗的方式。由于急性胃十二指肠穿孔属于胃癌晚期或胃十二指肠溃疡的严重并发症之一，一旦确诊，绝大数多需进行手术治疗[6]。比较常见的手术方式有单纯的穿孔修补术、胃大部分切除及胃空肠吻合术、根治性胃切除、胃空肠吻合术等。其中，溃疡穿孔修补术是临床治疗急性胃十二指肠穿孔的主要手术方式[7]。但若进行穿孔修补术后出现再穿孔现象，或出现梗阻、出血情况的，则建议选择胃大部切除手术。
随着医学技术水平的不断发展，在治疗急性胃十二指肠穿孔方面取得了很大成果，尤其是随着腹腔镜技术的发展和应用，该病症的临床治愈率不断提高。腹腔镜穿孔修补术目前已成为治疗胃十二指肠穿孔的主要外科手术方式。为此，很多学者也进行了相关的临床研究，证实该手术方式具有出血少、创口小、粘连少、手术视野广阔、对肠道刺激小、并发症少、恢复快等特点[8]。明显优于传统的开腹手术方式。
本研究中，观察组使用腹腔镜穿孔修补术治疗取得了良好效果。该组的手术平均出血量为（12.3±1.4） mL，明显少于采用传统开腹穿孔修补术治疗的对照组术后平均出血量为（52.4±1.2） mL，且观察组的术后排气时间（21.3±3.2） h、肠鸣音恢复时间(12.4±3.3）h、下床活动时间(14.2±1.1） h均短于对照组术后排气时间（40.2±1.1） h、肠鸣音恢复时间（23.7±2.5） h、下床活动时间（46.8±4.7） h，且P<0.05，具有统计学意义。除此之外，观察组的并发症发生率（6.7%）明显低于对照组（22.2%），P<0.05。术后2个月观察组的治愈率达到64.4%，明显高于对照组的24.4%。这与谢俐等人的研究结果相一致。可见，腹腔镜穿孔修补术治疗急性胃十二指肠穿孔临床效果显著。
综上所述，采取外科手术治疗急性胃十二指肠穿孔能有效挽救患者的生命，并能提高其生存质量。但需根据患者的具体病情选择最佳的手术方式。本研究通过对比分析临床上常使用的腹腔镜穿孔修补术与传统开腹修补术的手术效果，突出了腹腔镜穿孔修补术的手术优势，值得推广应用。
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参考文献]
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[4] 靳丽，全昕，牛越.急性胃十二指肠穿孔40例临床分析[J].医学信息（下旬刊）,2011,24(1):147-148.
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（收稿日期：2014-05-11）