李志军
河南科技大学附属三门峡市中心医院骨一科，河南三门峡 472000
[摘要]目的 观察分析后路减压后椎弓根螺钉内固定联合椎体间植骨融合治疗退行性腰椎滑脱的临床疗效。方法 回顾性分析我院2009年2月—2012年7月62例退行性腰椎滑脱患者的临床资料。62例患者均接受手术腰椎复位，并运用椎弓根螺钉进行内固定，然后进行椎体间自体髂骨融合术。只有6例Meyerding分期为Ⅲ度的患者同时进行椎管神经根减压术，所有患者术后均随访1年以上。结果 术后患者JOA评分均较术前显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。术后患者JOA评分显效55例(88.71%)、有效4例(6.45%)，总有效率为95.16%。滑脱复位疗效评价结果显示，解剖复位55例(88.71%)、有效4例(6.45%)，恢复各情况之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。椎体融合疗效评价结果显示，椎体融合53例(85.48%)，椎体基本固定6例(9.68%)，恢复各情况之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 行后路减压椎弓根螺钉内固定联合植骨融合对退行性腰椎滑脱的治疗疗效十分显著。
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关键词 ] 退行性腰椎滑脱；植骨融合；椎弓根螺钉；内固定
[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0181-03
腰椎滑脱主要是由于椎体间的骨性连接异常而使得上位椎体于下位椎体表面部分或者全部的滑移。常发生的滑移的椎体为L3-L5节段之间[1]。退行性腰椎滑脱占腰椎滑脱的大部分，主要见于50岁以后的女性，滑脱的部位最多见为L4，其次为L5。Grobler等[2]认为在诸多因素中，关节突关节在退行性骨关节炎出现后，关节囊、韧带松弛，导致脊椎间关节对抗水平剪力的能力明显下降，是退行性脊椎滑脱的主要病理基础。退行性脊椎滑脱一般在40岁以后发病，病人中男∶女比例为1∶5~6；西方统计数字表明黑人女性的发病率是白种人女性的3倍。Bassewits[3]认为退行性脊椎滑脱女性发病高于男性，是由于女性腰椎退变后韧带更加松弛，而黑人女性高于白种人女性是因为前者的腰骶角较大。目前腰椎滑脱的治疗主要是复位固定联合椎体见植骨融合，严重压迫神经者可同时行神经根椎管减压术。本文以我院2009年2月—2012年7月62例退行性腰椎滑脱患者为对象，评价椎弓根螺钉内固定联合植骨融合治疗的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院2009年2月—2012年7月62例退行性腰椎滑脱患者的临床资料。其中男性患者19例，女性患者43例，男、女患者的比例为1：2.26。患者的年龄介于47~73岁之间，平均年龄为(59.8±11.4)岁。患者的病程为1~7年之间，入院接受治疗时经CT和MRI检查给予确诊。其中滑脱在L3共计6例，在L4为36例，在L5为18例。所有患者按照Meyerding分级[3],具体Meyerding 分级利用侧位X 线平片对滑椎的程度进行了划分，主要是基于滑椎的椎体对应其下一椎体滑移的百分比。I 度滑椎小于 25％， II 度滑椎介于 25%~49％之间，III 度滑椎在 50%~74％之间，IV 度滑椎为75％~99％，如果椎体滑移至下一椎体水平以下则为 V度滑脱。表现为Ⅰ度30例，Ⅱ度26例，Ⅲ度6例。62例患者全部有腰部不适疼痛感，合并双下肢疼痛患者8例，合并间歇性跛行11例，小腿及足外侧部感觉减退9例，有3例患者出现马尾神经症状。
1.2方法
所有患者均表现为腰部不适疼痛，经CT【型号GeminiGXL(美国) 厂商：飞利浦(中国)投资有限公司医疗系统】和MRI【型号sci/1200（中国） 厂商：罗杰科技有限公司】检查给予确诊。62例患者进行椎弓根螺钉内固定联合植骨融合术治疗，在全麻状态下，采取腰部正中切口，暴露滑脱的椎体。然后在滑脱椎体及两侧相邻椎体的椎弓根内采用Weinsten法[4]打入椎弓根螺钉。
然后其中6例患者进行神经根椎管减压术，并在椎体间进行自体髂骨植骨融合。其余55例患者直接进行椎体间自体髂骨植骨融合术。具体步骤：① 两侧的椎板和内侧 1/2 小关节切除；②椎间盘切除；③刮除终板, 面积约为2.5 cm (两椎弓根中间)×2.7 cm (前后深度)；④植入4个骨块，每个骨块有两面为皮质骨，大小约为1.25cm×2.5cm×1.5cm (厚度、深度、高度)。当 4个骨块放入后， 有 4 个垂直的皮质支持脊柱的前柱负荷，总接触面约达到6.0 cm×6.0 cm最后调整重建腰椎生理学前凸，并安装横连接固定。
术后进行常规护理并在适宜的时机开始适当的功能锻炼。术后除按脊柱外科护理常规护理，做好全麻护理，饮食护理以外，还要特别做好下列专科护理。（1）体位。采取正确体位对术后恢复，防止并发症起重要作用。要注意以下几点：①患者手术完毕回病房时，搬运应由2~3人进行，保持躯干与肢体于平直位。②术后6 h予平卧，以减轻麻醉反应及达到压迫止血的目的。③6 h后协助患者翻身，每2~3 h翻身1次，以预防褥疮等并发症的发生。④翻身时用力要均匀，成轴状式翻身，保持脊柱成一直线。（2）病情观察。术后采用多功能心电监护仪监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。特别注意观察四肢感觉活动情况及伤口渗血和创腔引流情况，注意有无恶心、呕吐等，并做好护理记录。（3）功能锻炼。坚持腰背肌锻炼，根据自己的体力增加强度，做到持之以恒。
1.3疗效评价
临床疗效评定参照JOA 临床腰椎手术评分系统。好转率=(术后评分-术前评分)/(20-术前评分)×100%，其中，＞75%为优，50%~75%为良，25%~49%为中，≤24%为差，其中优良为显效，中为有效，差为无效；滑脱复位采用X片Boxall标准；椎体间骨性融合效果采用Cook等[5]制订的标准。
1.4统计学方法
采用统计学分析软件spss 19.0进行数据的录入与分析，计量资料数据用(x±s)表示，采用t检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为有统计学意义。计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为有统计学意义。
2结果
术后患者JOA评分,显效55例(88.71%)、有效4例(6.45%)，总有效率为95.16%。Meyeding分级之间总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。滑脱复位疗效评价结果显示，解剖复位55例(88.71%)、有效4例(6.45%)，恢复各情况之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。椎体融合疗效评价结果显示，椎体融合53例(85.48%)，椎体基本固定6例(9.68%)，恢复各情况之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
手术治疗前后患者的JOA评分情况具体见表2。治疗后患者的主观症状评分为(6.8±1.3)，以术前(1.5±1.1)相比差异具有统计学意义(t=3.38,P=0.012<0.05)；临床体征术前评分为(2.3±1.9)，术后评分为(5.1±1.2)，比较差异具有统计学意义(t=2.82,P=0.023<0.05)；日常活动术前评分为(4.2±2.3)，术后评分为(12.3±2.1)，差异具有显著统计学意义(t=3.79,P=0.009<0.01)；患者术前的JOA总评分为(7.2±1.9)，术后为(18.1±1.8)，差异具有显著统计学意义(t=3.83,P=0.006<0.01)。
3讨论
随着老龄化人口增加，我国退行性腰椎滑脱越来越常见。对于退行性腰椎滑脱的治疗，可以采取保守治疗于缓解患者的腰部疼痛，但要根治必须进行手术治疗。目前手术治疗的措施主要有后路神经根椎管减压术，椎弓根螺钉内固定以及椎体间或关节突间植骨融合。
本文6例患者行神经根椎管减压术以及椎弓根螺钉内固定联合椎体间植骨融合，其余患者均行椎弓根螺钉内固定联合椎体间植骨融合，治疗后JOA评分较术前均有统计学差异(P<0.05)，且总有效率为88.71%，与Sengupta 等[6]人研究结果相同，椎弓根螺钉内固定可增加融合率, 但不会改变临床结果。同时，Postacchini[7]研究6 例行单纯减压术, 10 例同时行融合术后随访8.6年的结果显示, 未行融合术者骨质长入椎管较多, 临床效果不及同时行融合术者。并有学者认为后路腰椎椎间融合术是治疗腰椎滑脱症非常理想的一种手术方式[8]。因此，进行复位内固定后同时进行植骨融合疗效十分显著。
此外，部分滑脱严重的患者即便复位固定联合植骨融合后疗效仍不理想，因此对于部分Ⅲ度患者以及Ⅲ度以上的患者应根据实际情况实施减压术以缓解神经的压迫。有研究就表明，对有明显神经根受压症状体征的患者应行椎管、神经根管的减压手术[9]。在退行性腰椎滑脱的手术治疗中要特别注意恢复腰椎正常排列、解除神经压迫、恢复正常生物力学功能和重建脊柱的稳定性[10]。总之，椎弓根螺钉内固定联合植骨融合治疗退行性腰椎滑脱疗效十分显著，但手术的风险易较大，术后患者的康复锻炼也对治疗的效果有重要的影响，但总体效果较佳，值得临床运用[11-12]。
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（收稿日期：2014-06-25）