张小琳 卢玉萍 秦 坤 黄海蓉 龚慧蓉
宜昌市夷陵区计划生服务站，湖北宜昌 443100
[摘要] 宫内节育器(IUD)是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，为我国育龄妇女的主要避孕措施。绝经后妇女取出IUD时，常因生殖器官萎缩而致取器困难甚至失败。随着绝经时间的延长，增加了取器的困难程度及并发症的发生率。我们对3种宫内节育器389例绝经后的妇女取出进行了临床分析，现报道如下。
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关键词 ] 避孕工具；宫内节育器；绝经
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（a）-0140-02
1 资料与方法
1.1一般资料
2009年1月—2013年4月来我站取环389例，身体健康，且无IUD取出禁忌症绝经妇女。年龄41岁～70岁，平均取环年龄51.48岁，置环年限3～38年，平均置环年限19.16年。绝经年限：2个月~21年，平均绝经年限2.47年，绝经后半年内取环者34例，6个月~1年171例，1年以上者184例，共计389例。孕产史：孕1~13产1~7，平均孕3.25产1.48，子宫位置:前位131例、水平位88例、后位170例。
1.2 诊断依据及诊断
①妇检：宫口见部分环臂即可诊断IUD下移。②超声诊断：正常位置IUD超声表现为IUD上缘距宫底外缘的距离不超过2cm；IUD下移超声表现为IUD不在近宫底的宫腔内而下移,按上述子宫内IUD位置判断标准进行测量可获得诊断；IUD嵌顿超声表现为IUD脱离宫腔中心部位，偏离、嵌入肌层或接近于浆膜层，提示节育器嵌顿[1]。③术中诊断IUD嵌顿：金属圆环需剪断后抽丝才能取出的IUD，检查取出的IUD附有宫壁肌组织。
1.3术前准备
①术前咨询，了解取器原因。受术者知情同意并签署同意书。②取器前，常规B超检查，对IUD作定位诊断，尽可能了解IUD的种类及位置。③做妇科检查及阴道分泌物常规检查。④测量血压、脉搏、体温。⑤术前排空膀胱。⑥绝经时间较长取器或估计取器有一定困难者，在取器前行宫颈准备（术前30~60 min肛门内放置双氯酚酸纳栓2枚），改善宫颈条件再取IUD。
1.4取出IUD方法
1.4.1 无尾丝IUD ①受术者取膀胱截石位，术前常规消毒铺巾，窥开阴道，暴露宫颈，钳夹并牵拉宫颈。②探针探宫腔深度以及IUD在宫腔内的位置。③视宫口情况和IUD的种类，酌情扩张宫口。④用取出器（取环钩或取器钳）勾住IUD的下缘或钳住IUD的任何部位轻轻拉出，如遇困难，须扩张宫口，切勿强拉，以免损伤宫壁。⑤元宫环形IUD部分肌壁内，可牵拉金属环丝，见环结后剪断取出，以免部分残留。⑥如IUD嵌顿、断裂、残留，可用取器钳夹出或在B超监测下取出[3] 。
1.4.2有尾丝IUD ①受术者取膀胱截石位，术前常规消毒铺巾，窥开阴道，暴露宫颈，钳夹并牵拉宫颈。②用血管钳在近宫颈外口夹住尾丝，轻轻向外牵拉取出IUD。③如尾丝断裂，按无尾丝IUD取出法取出。④T型IUD横、纵臂嵌顿颈管造成取器困难时，可酌情扩张宫口，用血管钳、取器钳夹住T型IUD纵臂向宫腔内推入约1cm，旋转后即可顺利取出。⑤凡取出断裂的IUD应核对是否完整。
1.5术后处理
①填写 IUD取出术记录表。②告知受术者注意事项：两周内禁房事和盆浴；若有发烧、腹痛、阴道流血多随诊。③常规给予预防感染治疗3 d，必要时给予止血治疗。
1.6统计学处理
数据采用spss 10.0医学统计软件进行统计，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1 IUD取出绝经年限
IUD取出绝经≦1年，T型环52例（53.61%）、母体乐22例（70.97%）、元宫环131例（50.19%）；IUD取出绝经﹥1年，T型环45例（46.39%）、母体乐9例（29.03%）、元宫环130例（49.81%），发生率比较，T型环分别与母体乐、元宫环有显著性差异（P﹤0.01），母体乐与元宫环有差异（P﹤0.05）。（表1）。
2.2放置IUD年限
放置IUD≦15年，T型环32例（32.99%）、母体乐20例（64.52%）、元宫环59例（22.61%）；放置IUD﹥15年，T型环65例（67.01%）、母体乐11例（35.48%）、元宫环202例（77.39%），发生率比较母体乐与T型环、元宫环有显著性差异（P﹤0.01 ），T型环与元宫环有差异（P﹤0.05）。（表1）。
2.3 IUD嵌顿
在绝经后取出嵌顿圆环25例（9.57%），其中1年内11例（4.21%），1年以上14例（5.36%），而T型环和母体乐嵌顿发生率均为0，发生率比较，元宫环与母体乐无统计学意义（P＞0.05），元宫环与T型环有显著性差异（P﹤0.01）。（表1）。
2.4 IUD断裂
在绝经后取出断裂元宫环15例（5.75%），T型环和母体乐环断裂发生率均为0。发生率比较元宫环与T型环有差异（P﹤0.05），元宫环与母体乐无统计学意义（P＞0.05）。（表1）。
2.5环臂铜套和（或铜丝）缺失
T型环在绝经后取出铜套和（或铜丝）缺失7例（7.21%），元宫环铜丝和母体乐铜套（或丝）缺失均为0，三者发生率比较无统计学意义（P＞0.05）。（表1）。
2.6 IUD下移
绝经后取出环下移： T型环6例（6.18%），母体乐1例（3.23%）、元宫环4例（1.54%），三者发生率比较无统计学意义（P＞0.05）。（表1）。
3 讨论
IUD是目前我国育龄妇女最常用的长效避孕方法[2]，有相当一部分人长期使用直到绝经1年后仍未取出。绝经后妇女卵巢功能减退，雌激素水平下降，生殖器官不断萎缩，使宫颈口紧闭，缺乏弹性，难以扩张。子宫萎缩，将加重IUD对子宫内膜及肌壁的损伤，尤其是金属环随着绝经年限延长，环嵌顿、断裂发生率增加，将加重取环难度，按要求绝经过渡期停经1年内取环最合适、较安全。随着子宫萎缩，IUD偏大与子宫不匹配,刺激子宫收缩，引起IUD下移。,绝经时间越长，生殖器官萎缩越严重，取环的困难程度越大，并发症就越多，因此，我们在工作中要做到以下事项。
①施行取环术前宫颈准备，改善宫颈条件，随着妇女年龄的增长，置器年龄的增长，绝经期妇女的子宫和宫颈会出现变硬的情况，因此，我们在术前准备的时候可以给予适量的药物使其松弛[3]，有利于减少宫颈损伤和疼痛的发生。
②取金属元宫环时在B超引导下施行取环手术，可以直接观察IUD所在宫腔的位置、形态、部位等，避免盲目操作，或凭感觉定位的弊端，从而能准确的取出IUD，减少取环器对宫壁的损伤，缩短手术时间及术中出血量，减少手术并发症[4]。术中超声引导对手术成功起到重要作用[5]，不仅可以增加手术的安全性，而且还可以大大改进取环效果。
③加强置器医生的责任心，提高服务水平，强调将金属环接头放置于子宫侧壁，以避免发生取环断裂，减少取环难度。
④加强对带环者的宣传教育，要求将取器时间选在绝经过渡期停经1年内，以避免发生取器困难；不同类型的IUD取出时间也不一致，带铜T型IUD，在纵臂或横臂上绕有铜丝或铜套，铜丝易断裂，放置年限较短，一般放置5~7年，含铜套IUD放置时间可达10~15年[6]，如果超过有效使用年限，取出时就可能出现铜套（或铜丝）缺失，应引起大家的注意。
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参考文献]
[1] 中华医学会编著.临床技术操作规范计划生育分册[M].北京：人民军医出版社，2010:8-9.
[2] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社， 2010:364-366.
[3] 杨兴，李春梅.两种软化宫颈方法在围绝经期及绝经后妇女宫腔镜取出宫内节育器术中的效果分析[J].现代医药卫生，2012，28（13）:2000-2001.
[4] 李惠珍.尼尔雌醇配伍米索前列醇用于绝经期妇女取环的临床观察[J].微创医学，2008,3 (5):5517-5518.
[5] 王向青.B超检测下米非司酮配伍米索前列醇用于绝经后困难取器的临床观察[J].中国计划生育学杂志，2011，19（11）:694-695.
[6] 中华医学会.临床技术操作规范计划生育分册[M].北京：人民军医出版社，2010:8-9.
（收稿日期：2014-05-10）