李 燕
邢台医专附属二院产房，河北邢台 054000
[摘要] 目的 探讨胎肩新式分娩机转处理肩难产的方法和临床效果。方法 选取我院自2011年3月—2012年3月收治的42例肩难产患者为研究对象，随机分为对照组和治疗组，对照组20例采用McRoberts 处理方法，治疗组22例采用胎肩新式分娩机转处理，对比分析两组处理效果。结果 治疗组新生儿窒息1例、臂丛神经损伤1例，而对照组则分别为9例和6例，差异显著（P<0.05）；治疗组锁骨骨折1例、软产道损伤0例、产后出血0例，对照组则分别为4例、3例和2例，治疗组少于对照组，但两组患者差异无统计学意义（P>0.05）。结论 胎肩新式分娩机转处理肩难产和传统处理方法相比，具有操作简单，显著减低并发症的优势，具有较高的临床应用价值。
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关键词 ] 胎肩；新式分娩机转；McRoberts 处理；肩难产；临床效果
[中图分类号] R7144.44 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（c）-0157-02
肩难产是临床上一种较为少见的分娩期并发症，指胎头娩出之后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，这种情况下，接产者已经难以采用常规助产方法完成接产工作。肩难产由于发生猝然，一般难以在产前做出较为准确的评估并采取相关预防措施，一旦发生容易造成胎儿窘迫、锁骨骨折以及产后大出血等并发症，严重者可导致新生儿死[1]。为了探索出一种科学合理的处理肩难产方案，我院对2011年3月—2012年3月收治的22例肩难产患者采用了胎肩新式分娩机转处理，取得了较为满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院自2011年3月—2012年3月收治的42例肩难产患者为研究对象，随机分为对照组和治疗组。其中对照组20例，初产妇19例，经产妇1例，年龄24~37岁，平均31.2岁，体重65.7~82.1 kg，孕龄261.9~234.4 d；治疗组22例，初产妇21例，经产妇1例，年龄23~40岁，平均32.7岁，体重66.8~80.9 kg，孕龄259.8~233.7 d。两组患者在年龄、体重、孕龄等方面均无显著差异（P<0.05），可以进行统计学比较。所有患者均在研究报告同意书上签字，同意本次研究。
1.2肩难产诊断标准
参照人民卫生出版社2008年出版的《妇产科学》第七版：当较大的胎儿头部娩出后，胎颈出现回缩，导致胎儿颏部紧压会阴，无法用常规分娩方法顺利娩出胎肩，能除外胎儿畸形，就可以判定为肩难产[2]。
1.3方法
对照组20例采用McRoberts 处理方法，具体步骤如下：由助手在台下帮助产妇尽量保持髋关节的过度屈曲，使得产妇大腿尽可能的接近于腹壁并呈外展状态，在这种情况下，能够预留出更多的可利用的骨盆径线，便于顺利分娩，同时接产者根据常规方法实施助娩前肩及后肩，胎儿娩出；治疗组22例则采用胎肩新式分娩机转处理，当胎头仰伸后形成龟缩感时，应当立即判别胎背的方向，同时嘱咐产妇把双腿抱起，使得产妇大腿能够紧贴腹壁，从而有效提高耻骨弓，同时由助手协助产妇屈大腿，应当提醒产妇避免出现腹压现象。接产者则一手托着胎头，然后把另一手插入到耻骨弓，直到摸到胎肩背侧肩胛骨，然后根据顺时针方向，进行旋转胎肩使胎背朝上，在旋转过程中，一旦到达双肩径和骨盆入口的斜径后者横径一致的程度时，接生者会产生一种胎肩下滑感，这种情况表面胎肩入盆，这是应当提醒产妇用腹压，以便使胎肩下降，与此同时还应当继续旋转胎肩，一直旋转到下肩转至耻骨弓下娩出，顺利使胎儿娩出。
1.4观察指标
观察统计两组新生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折、软产道损伤以及产后出血的发生率。新生儿窒息：新生儿面部与全身皮肤青紫或者苍白，口唇暗紫，无呼吸只存在喘息样微弱呼吸；心跳不规则，心率低于80次/min；.对外界刺激无反应，肌肉张力松弛。臂丛神经损伤：上肢5神经中存在中任何2支联合损伤，手部3神经存在任何1支合并肩关节或肘关节功能障碍；手部3神经中存在任何1支合并前臂内侧皮神经损伤。阴道损伤：检查软产道，观察子宫下段、阴道以及会阴部位是否出现裂伤；锁骨骨折：采用X线片，观察锁骨全长，肱骨上1/3以及肩胛带、上肺野是否出现骨折移位及粉碎。产后出血：胎儿娩出后24 h产妇内阴道流血量高于500 mL。
1.5 统计学处理
运用spss 20.0统计学软件对本次研究所得数据进行处理。计数资料使用χ2检验。如果P<0.05，则说明差异显著，比较具有统计学意义。
2结果
两组共42例肩难产患者并发症具体情况如表1所示，其中治疗组22例，新生儿窒息1例、臂丛神经损伤1例，而对照组则分别为9例和6例，治疗组明显优于对照组，两组差异较大（P<0.05），具有统计学意义；治疗组锁骨骨折1例、软产道损伤0例、产后出血0例，对照组则分别为4例、3例和2例，治疗组少于对照组，但两组患者差异不大（P>0.05），不具有统计学意义。
3讨论
肩难产(shoulder dystocia)是临床上一种较为少见的分娩期并发症，发生率占到孕妇总数的0.15%～0.3%。肩难产对于母婴均会产生较大危害，容易导致孕妇的产道损伤、产后出血等，对于胎儿来说可能造成新生儿窒息甚至死亡。现代医学已经将娩中的胎儿肩的机转问题列入到重要研究课题中，加大了研究力度。当前临床上将McRoberts处理作为肩难产处理的一个重要手段，基本实现原理是让助手帮助产妇尽量保持髋关节过度屈曲，从而促使耻骨联合向头端移动，这种情况下骨盆倾斜度就会变小，使得接产者能够有效运用骨盆入口有效径线，从而有效促进胎儿前肩松解并顺利入盆。这种方法减少了肩难产并发症，但是成功率并不高，据国外学者研究为41.5%[3]，国内的研究也仅达到46%[4]，效果并不理想。本组研究中对照组采用此方法，在新生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折以及软产道损伤、产妇产后出血的发生率等方面依然较高。临床上常用的助产方法还有屈大腿法、Wood 旋转法压前肩法等，袁文娟[5]对8例肩难产患者联合采用屈大腿法、Wood 旋转法压前肩法、牵后肩法等常规助产法的结果进行了研究，发现产后出血、新生儿颅内出血以及臂丛神经损伤着各1例，4 例出现新生儿轻度窒息，还有2 例新生儿发生重度窒息，且情况较为严重。这一现象表明当前临床常用的屈大腿法、Wood 旋转法压前肩法、牵后肩法等方法临床效果也不理想，并发症发生率仍然较高，究其原因主要在于，上述助产法包括McRoberts处理归结到一起，主要是着眼于通过营造空间、牵拉来帮助胎肩尽快娩出，而这一过程需要助产者不断的牵拉，极易易造成母婴损伤，且需要助产者不停的寻找适宜的时机，随机性较大，三种方法相互结合耗时较长，一定程度上增加了并发症发生率，且实际应用中也不够简便。因而已经难以满足母婴健康安全的需要，需要迫切寻找一种成功率更高、并发症发生率更少、随机性更小、操作更为简单的助产方式。
为了最大限度的降低为肩难产对于母婴造成的损害，现代学者通过大量理论研究和实践探索，提出了一种新型助产手段，以有效减低对于新生儿和产妇的损伤，也即是本文治疗组所用的胎肩新式分娩机转处理方式。正常的分娩情况是，胎儿借助产妇骨盆中的耻骨、骶岬以及尾骨之间形成的螺旋的通道顺利娩出，但是如果为巨大儿则由于其双肩直径大会引发肩难产，我们采用的新旋肩法处理则可以很好的解决这一问题，主要原理是借助旋转胎儿的体位以帮助接产者发现最小肩径，在此基础上帮助胎儿快速分娩，从而较大程度上降低新生儿窒息等严重并发症的发生率。本文治疗组采用此方法，治疗组锁骨骨折1例、软产道损伤0例、产后出血0例，对照组则分别为4例、3例和2例，和对照组采用的McRoberts处理对比，在新生儿窒息、臂丛神经损伤方面均明显降低（P<0.05），具有统计学意义，虽然在锁骨骨折、软产道损伤以及产后出血方面，两组对比不具有统计学意义，但是并发症人数和对照组相比减少，进一步证实了该方法的优越性。和上文所说的联合使用屈大腿法、Wood 旋转法压前肩法、牵后肩法等常规助产方法相比，差异也较为显著，（P<0.05），具有统计学意义。曹云庚，高珊等人对于355例肩难产者采用了本文所用的胎肩新式分娩机转处理方式，结果出现了8例新生儿轻度窒息，10例锁骨骨折，没有出现新生儿颅内出血、臂丛神经损伤，也没有出现死亡。在母体并发症上，主要是软产道裂伤，但没有一例但一例延及穹隆，其中4例产妇发生了宫颈裂伤，但都没有达到子宫下段，10例产妇发生了产后出血，其中出血量达到500~1 000 mL[6]。和本组研究中的治疗组相比，同样不能完全避免并发症，但可以显著降低新生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折、软产道损伤以及产后出血等严重并发症，两者比较无显著差异（P>0.05），不具有统计学意义。进一步证实了胎肩新式分娩机转处理在降低并发症方面的优越性。而两者在并发症例数存在的细微差异，可能是由于患者体质、婴儿情况以及接生者技术熟练程度的不同。另外，胎肩新式分娩机转处理还具有操作简单、容易掌握的优势，不需要借助一些特殊设备，对于一些医疗资源较为贫乏的基层医院来说，尤其适合推广应用。治疗组22例，新生儿窒息1例、臂丛神经损伤1例，而对照组则分别为9例和6例，治疗组明显优于对照组，两组差异较大（P<0.05），具有统计学意义；治疗组锁骨骨折1例、软产道损伤0例、产后出血0例，对照组则分别为4例、3例和2例，
在研究中笔者发现，应用胎肩新式分娩机转处理方式处理中还应当注意以下几个问题：①接生者在接生过程中通常会不自觉的加大双手力道，因而如果直接用手旋转胎头，极易造成胎颈过度扭曲，形成胎儿神经损伤，所以在娩肩过程中必须注意是旋转胎肩而非胎头。本组对照组中就有1例婴儿因此而出现轻微臂丛神经损伤。②强化对于产程进展的实时观观测，尤其是对于巨大儿但是不愿意进行剖宫产手术的产妇，一旦发现出现了产生延长或者产程进展缓慢，则应当尽快进行剖宫产，胎肩新式分娩机转处理虽然能够有效降低并发症，帮助完成生产，但是并不能完全取代剖宫产手术，这点接生者必须注意。治疗组1例产妇由于不愿接受剖宫产，虽然最终顺利生产，但是造成了新生儿轻微窒息。③产妇生产时除了配备一名经验丰富的接生者外，还应当配备至少两名技术熟练的助手以互相配合，尽量避免意外事件发生。治疗组产妇均配备了符合条件的接生者和助手，对照组则由于人员缺乏部分产妇只能配备1名助手，造成不能很好、及时的防治各项并发症。
综上所述，胎肩新式分娩机转处理肩难产具有较好的临床应用效果，可以较好的完善顺产的接生工作，减少生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折、软产道损伤以及产后出血等严重并发症，确保母婴生命安全和健康水平。该技术还具有操作简单，容易掌握优势，可以在临床上大力推广应用。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-03-25）