梁冬旭
【摘要】目的探讨甲状腺腺叶切除术中喉返神经入喉处解剖暴露的临床效果。方法
抽样选取104例行甲状腺腺叶切除术的病例作为研究对象，并随机均分为两组，一组予以喉返神经入喉处解剖暴露（实验组），另一组予以甲状腺下动脉下方解剖暴露（对照组），术后观察分析两组患者的临床效果。结果
两组患者喉返神经损伤的发生率相较无显著性差异（p＞0.05）。但在手术时间、术中失血量两个方面，实验组显然更具优势，且差异有统计学意义（p＜0.01）。对照组患者术后VAS评分为（4.3±2.1）分,明显高于实验组的（2.1±1.0）分，组间对比具有统计学意义，p<0.05；实验组患者术后满意度为96.15%，明显高于对照组患者的82.69%，p<0.05。结论喉返神经入喉处解剖暴露，对于甲状腺腺叶切除术患者而言，其喉返神经损伤率低、手术时间短、术中失血量少，是一种较为实用的医疗方案，值得推广。
【关键词】甲状腺 腺叶切除术 喉返神经 解剖暴露 动脉
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.015
现阶段，现代医院行甲状腺腺叶切除术，基本上都是采用解剖暴露喉返神经的方式进行，这样就可以有利于降低术中喉返神经的损伤。但是采用实施什么方法来解剖喉返神经，方可最大化的降低喉返神经的损伤程度，就是一门技术了［1-2］。随着社会的进步，关于解剖暴露喉返神经的方法“百花齐放”，但争议不断，鉴于此，本文就目前临床最为常用的两种方法，即“喉返神经入喉处解剖暴露”与“甲状腺下动脉下方解剖暴露”，进行探讨分析。详情报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
于我院2012年1月～2014年1月期间，抽样选取104例行甲状腺腺叶切除术的病例作为研究对象，入选对象均符合相关标准：①年龄不宜超过70岁；②初次手术；③排除其它不宜研究的对象，如经常使用抗凝药物者、精神异常者，严重身体缺陷者等等；④术前均进行相关检查；⑤患者自愿参与研究，并签署同意书。将104例患者随机均分为对照组和实验组。其中对照组52患者中：男19例，女33例；年龄19～70岁，平均（42.3±6.2）岁。而实验组52患者中：男21例，女31例；年龄18～69岁，平均（42.8±6.0）岁。两组患者的性别构成、年龄分布、生活习惯、甲状腺状况及家族病史等其它方面相比，均无显著性差别，差异比较无统计学意义（p>0.05），具有可比性。见表1。
1.2治疗方法
所有患者均予以气管插管全麻后，再由我院同一手术小组，按照正常程序行颈前低弧形切口与分离皮瓣。切开患者颈白线后，向外侧牵引开颈前肌群，尽可能完全显露术侧腺体。处理中静脉，分开甲状腺悬韧带，紧贴上极处理上极血管，再紧贴腺体包膜适当作腺体外后侧的游离［1-2］。随后根据如下方法分别进行后续手术操作。
1.2.1对照组对照组52例患者完成基本操作后，医生再将患者甲状腺沿内上方轻缓地牵引。而后再使用蚊式钳通过患者甲状腺下动脉，缓缓进入到甲状腺处的下方进行多次纵向分撑操作，将患者的相关疏松组织充分分离，解剖暴露喉返神经。然后再沿喉返神经向上紧贴甲状腺后壁分离，待完全暴露喉返神经。至此“甲状腺下动脉下方解剖暴露”全部完成。
1.2.2实验组实验组52例患者在顺利完成中静脉和上极血管以后，再由医生扪清患者甲状软骨上角的相关情况。随后将甲状腺上极沿内下方进行轻缓地牵引，紧贴上极背侧腺体分离。接着，可在甲状软骨下方10 mm位置左右，暴露喉返神经的入喉点，最后就顺沿着喉返神经向下紧贴甲状腺后壁进行分离操作，切除病灶，完成手术。
1.3判定标准
主要从手术时间（患者整个手术所花费的时间）、术中失血量（手术全程患者的出血总量）、喉返神经损伤（观察患者的发音情况及声带喉镜检查）发生率进行临床效果判定。
1.4统计学方法
采用 spss 16.0统计软件进行数据分析。采用X2与t检验进行统计。p＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术相关指标分析
两组患者喉返神经损伤的发生率相较无显著性差异（p>0.05），但在手术时间及术中失血量方面，实验组更为理想，且差异有统计学意义（p<0.01）。详情见表2。
2.2两组患者术后VAS评分与满意度对比情况
对照组患者术后VAS评分明显高于实验组，组间对比具有统计学意义，p<0.05；实验组患者术后满意度明显高于对照组，p<0.05。详细见表3。
3讨论
甲状腺器官处于人体体内一个十分复杂的解剖位置，并且此位置关联着许多组织功能及反应，稍有差池就会造成损伤，而喉返神经损伤是甲状腺手术中最为普遍的一种状况［3-4］。喉返神经来自迷走神经，支配声带运动。其下降后形成一个回返的线路，在右侧环绕右锁骨下动脉，左侧环绕主动脉弓，上行于甲状腺背面，气管食管沟之间。在甲状腺下极，喉返神经与甲状腺下动脉的分支交叉［5-6］。在甲状腺上极，喉返神经在甲状软骨下角的前下方入喉，二者之间这一段即所谓喉返神经的“危险区”，手术时最易损伤该段神经［7-8］。甲状腺术中喉返神经、喉上神经损伤会导致术后声音改变，单侧喉返神经损伤导致暂时性或永久性声带麻痹，双侧受损可导致窒息甚至危及生命［9-10］。
甲状腺腺叶切除术造成喉返神经损伤主要原因是手术操作引起的，如切断、缝扎、钳夹或牵引过量等，偶有血肿、瘢痕组织的牵引作用引起［11］。近年来随着医学的发展，甲状腺外科领域已逐渐摸清喉返神经的相关解剖特性，手术中准确识别喉返神经，及安全解剖喉返神经，才是降低喉返神经损伤发生率的核心所在。暴露喉返神经在甲状腺腺叶切除术中，可大大减少喉返神经损伤的发生率，临床效果极佳。预防喉神经损伤是甲状腺手术中的关键［12-14］。100 年前，被称为“甲状腺之父”的Theodor Kocher建立喉返神经“区域保护法”，紧贴腺体结扎甲状腺下动脉以避免损伤喉返神经，虽然显著降低神经损伤发生率，但并未达到有效避免损伤的目的。早在19 世纪30 年代，Lahey提出在甲状腺手术中常规解剖识别喉返神经，如今直视下保护喉返神经主干及分支，保证喉返神经解剖完整性以降低术后声带麻痹发生率，成为甲状腺手术中喉返神经保护金标准［15］。
为了探讨暴露喉返神经在甲状腺腺叶切除术的具体临床效果，本文采取了目前临床上最为常见的两种手术方法进行分析［16］。结果显示：所有患者均顺利完成手术。两组患者喉返神经损伤的发生率相较无显著性差异（p>0.05）。但在手术时间、术中失血量两个方面，实验组显然更具优势，且差异有统计学意义（p<0.01）。由此可见，甲状腺腺叶切除术中喉返神经入喉处解剖暴露，对患者喉返神级损伤率低，手术时间短，术中失血量少，是一种较为实用的医疗方案，值得推广。
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