邓子良 吴凡 宇成亚 谢文锋 张帮英 吴俊雁 刘燕青
【摘要】目的 探讨腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄、闭锁的疗效和安全性。方法
对443例采用腔内泌尿外科技术治疗的输尿管狭窄、闭锁患者资料进行回顾性分析。结果
对443例患者全部采用不同的腔内输尿管腔内技术治疗，其中：输尿管镜下直视扩张218例，导管扩张63例，输尿管球囊扩张15例，采用钬激光或线状电针电凝输尿管炎症性息肉引起的狭窄33例，钬激光内切开25例，线状电刀内切开47例，输尿管镜下直视冷刀切开术35例，输尿管闭锁复通7例。所有病例均一次手术成功，成功率100%。术后有3例输尿管狭窄患者肾积水复发。结论利用腔内技术处理输尿管狭窄疗效好，创伤小，安全性高，费用低。钬激光及线状电切电凝对炎症和息肉引起的狭窄，疗效较好。输尿管镜直视下扩张术结合术，对较轻的输尿管狭窄疗效好；输尿管套管扩张输尿管下段狭窄，效果好。输尿管冷刀切开术对较长段的严重狭窄或闭锁疗效更好。以上腔内技术处理狭窄，术后结合放置双J管引流、慢性扩张效果更好。
【关键词】输尿管狭窄 输尿管闭锁 内窥镜术 钬激光 电刀 冷刀
【Abstract】Objective
To discuss the effectiveness and safety of using endourological technique in patients with ureteral stricture and atresia. Methods
The clinical data of 443 cases of ureteral stricture and atresia treated by endourological technique were reviewed retrospectively. Results
Among 443 cases， 218 were treated with dilation on ureteroscopy under direct vision， 63 with catheter dilation， 15 with ureteral balloon dilation， 33 with stenosis caused by inflammatory polyps treated with holmium laser coagulation or linear electro-acupuncture， 25 with holmium laser coagulation， 47 with linear electro-acupuncture， 35 with cryoscalpel under direct vision， and 7 with ureteral atresia recanalization. All cases were cured upon one operation and the success rate was 100%. Hydronephrosis after operation relapsed in 3 patients with ureteral stricture.. ConclusionUreteral stricture with endourological technique has advantages of good curative effects， less trauma， higher safeness and lower cost. It is effective both in the treatment of ureteral atresia caused by inflammation and polyp with holmium laser coagulation and linear electro-aupuncture and in the treatment of less serious atresia with dilation on ureteroscopy under direct vision. As for the most serious ureteral stricture or atresia， it is better to use cryoscalpel under direct vision. After above treatment， it is better to combine with Double J tube for drainage and chronic expanding.
【Key words】 Ureteral stricture， Ureteral atresia，Endoscope， Holmium laser， Electrotome，Cryoscalpel
【Author′s address】People’s Hospital of Yingde City， Yingde， Guangdong 513000 PRC
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.015
输尿管狭窄、闭锁在临床中并非少见，以往治疗多以对病灶切除吻合或狭窄切开等开放手术为主。自2002年起，我院采用腔内泌尿外科技术治疗输尿管狭窄患者443例。通过输尿管镜下对输尿管狭窄进行直视下扩张，导管扩张，钬激光及线状电刀切开，冷刀切开等结合双J管引流慢性扩张取得良好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组病例443例，男189例，女254例。年龄18～66岁，平均年龄43.2岁。狭窄部位：肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄14例，输尿管上段狭窄52例，输尿管中段狭窄85例，输尿管下段狭窄292例；狭窄长度≤1.5 cm，闭锁长度≤1. 0 cm。术前常规予B超、静脉尿路造影（IVU）检查，必要时行输尿管逆行造影、肾穿刺造瘘后肾造瘘管造影明确输尿管狭窄、闭锁。狭窄原因：息肉狭窄33例，炎症狭窄149例，疤痕狭窄252例，手术创伤2例，输尿管闭锁7例。
1.2方法
1.2.1术前检查应用IVU、肾盂穿刺及输尿管逆行造影，术中用输尿管镜对狭窄部进行探查，明确狭窄、闭锁原因，了解狭窄长度。并根据输尿管狭窄的不同病因和不同狭窄长度的选择不同的治疗方式。
1.2.2输尿管镜直接扩张对狭窄长度<1.0 cm，狭窄>4.5 F的患者可在直视下试将置入斑马导丝通过狭窄段，成功后引导输尿管镜直接扩张，向前推进输尿管镜，通过狭窄后再继续上镜，利用输尿管镜体逐渐增粗原理，进一步扩张狭窄段，使狭窄得以充分扩张，并探查余输尿管的情况，最后在斑马导丝引导下放置1条7 F或2条5 F双J管持续引流及慢性扩张。
1.2.3输尿管套管扩张及球囊扩张对于输尿管下段狭窄长度为1.0～1.5 cm，及狭窄<4.5 F例患者，采用置入斑马导丝后用输尿管镜直视下用输尿管扩张套管在斑马导丝引导下依次扩张狭窄至12～14 F；对于输尿管中、上段狭窄长度为1.0～1.5 cm，及狭窄<4.5 F，置入斑马导丝后用输尿管镜直视下用输尿管导管在斑马导丝引导下扩张狭窄段，必要时可予再置入1～2条斑马导丝，并在斑马导丝引导下再分别置入1～2条3～5 F输尿管导管扩张狭窄段，至12～14 F。保留斑马导丝，退出输尿管导管，沿斑马导丝入镜，此时输尿管镜能容得通过原来狭窄部，明确狭窄部已充分扩张后再放置1条7 F或2条5 F双J管持续引流及慢性扩张。或者用球囊扩张管于狭窄处扩张。
1.2.4钬激光或线状电切息肉切除对于息肉引起的狭窄，用钬激光烧灼切除或用线状电刀烧灼切除，输尿管结石合并息肉者先用钬激光或线状电刀烧灼息肉后，再用取石钳清除息肉。
1.2.5狭窄内切开对严重狭窄输尿管者，经用斑马导丝引导下扩张后，再于输尿管直视下行输尿管镜下线状电刀切开或冷刀切开至脂肪层，镜下再放置1条7 F或2条5 F双J管持续引流及慢性扩张。
1.2.6输尿管闭锁复通在术前或术中发现输尿管闭锁，先行输尿管镜下逆行置管，置入输尿管导管，并行经皮肾穿刺造瘘术。术后再行肾盂造影及输尿管导管造影，充分了解输尿管闭锁的长度、位置和输尿管闭锁的走向。对闭锁长度≤1.0 cm，输尿管无扭曲的病例进行输尿管镜下腔内复通治疗。方法为先在肾造瘘管灌入美兰注射液，然后在经尿道输尿管镜下至输尿管闭锁远端。用线状电钩切开少许盲端，再用输尿管导管内的钢丝内蕊逐步穿刺，见有美兰引出后即为正确方向，停留钢丝，在沿钢丝引导下置入输尿管导管。退出钢丝，见输尿管导管有蓝色液体引出即为复通方向正确。再沿输尿管导管方向，用线状电钩或冷刀逐步切开，直至输尿管盲端的近端。切开复通后予以狭窄环切开、球囊扩张处理狭窄处。满意后置入输尿管导管。
1.3治愈标准
停留双J管4～6周，拔除双J管后无腰胀痛等无不适，6个月后复查泌尿系B超，原肾积水消失或减少，或复查静脉肾孟造影（IVP）患侧输尿管通畅。
2结果
所有病例都采用输尿管镜逆行观察输尿管狭窄段，可置斑马导丝，根据不同情况采取不同的扩张方法。对443例患者全部采用不同的腔内输尿管腔内技术治疗，其中：输尿管镜下直视扩张218例，导管扩张63例，输尿管球囊扩张15例，采用钬激光或线状电针电凝输尿管炎症性息肉引起狭窄对33例，钬激光内切开25例，线状电刀内切开47例，输尿管镜下直视冷刀切开术35例，输尿管闭锁复通7例。所有病例均一次手术成功。术后1个月复查随所有例均肾积水减少或消失，随访6个月～1年。其中：有2例输尿管息肉致狭窄患者肾积水复发，予停留进口双J管半年后，拔管复查B超肾积水消失，腰痛症状消失；有1例UPJ狭窄线状电针切开术治疗，拔除双J管后复查肾积水增加，后行肾盂输尿管成型术后处理。余病例，无再出现输尿管梗阻现象及症状。患者平均住院日8.4天。
3讨论
输尿管狭窄的原因有很多种，其常见的原因有先天性、炎症性、肿瘤性和代谢性［1］，输尿管切开手术瘢痕性狭窄及结石长时间嵌顿致输尿管瘢痕亦较多见［2］。近年来输尿管结石腔内治疗术后瘢痕狭窄亦逐渐增多，这与腔内碎石技术近年逐步推广，开展该技术的医院及操作者的技术水平等良莠不齐，结石嵌顿时间长形成狭窄、术中操作不当损伤输尿管等有一定的关系。过去对输尿管狭窄的治疗以开放手术为主，近年来，我院采用腔内泌尿外科技术治疗和处理输尿管狭窄取得了一定的经验，由于创伤小，安全，效果满意，恢复快，住院时间短，操作较为简单，越来越受到泌尿外科医生和患者的接受。经过几年的探索，笔者对各种狭窄及闭锁的情况进行区别对待，分别用输尿管镜直接扩张、钬激光、线状电刀切开，冷刀切开等方式处理。
输尿管镜对输尿管狭窄进行直视下扩张及原位输尿管导管扩张，笔者一般用于术中偶然发现，狭窄程度及狭窄长度较轻的病例。扩张过程在直视下进行，安全使用，可靠［3］。方法简单、安全、有效，两者无明显差异。可依据术者习惯和输尿管技术的掌握情况而决定。
对炎症息肉引起的输尿管狭窄采用钬激光切除及线状电刀切除，两者无明显差异。但在实际运用中，因钬激光在进行电灼时光纤较细，易抖动，对切除切开的目标较精确性有一定的影响。而线状电刀切除，因无抖动，切除精确性更高些。对严重狭窄，采用冷刀切开，疗效远期效果更好。
综上所述，笔者认为输尿管镜腔内技术能较好的处理各种输尿管狭窄，具有创伤小，安全性高，费用低。而针对不同病因的输尿管狭窄可采用不同的手术方式。对较为轻症患者采用输尿管镜下直接扩张或原位输尿管导管扩张多能取得较好效果，且操作简单，安全。息肉性狭窄处理可用钬激光与线状电刀切除疗效较好，钬激光电灼时因光纤抖动，影响操作的准确性和安全性，线状电刀相对而言，更安全、更准确。严重狭窄者运用冷刀行狭窄切开效果好，尤其是远期效果较好，但有一定的技术难度和合并症［4］。放置双J管上，可采用放置1～2条，并停留4～6周，少数狭窄严重或，经治疗狭窄复发者，延长置管至半年，慢性扩张使狭窄治疗获得更好效果。且双J管放置有良好的组织相容性，尿路上皮可覆盖支架，以恢复输尿管粘膜的连续性，不受狭窄长度的限制［5］，放置后有利于保持输尿管通畅，进行有利于肾功能的恢复。
［1］汪建平，于跃平，解忠，等.输尿管狭窄的腔内处理体会［J］.云南医药，2009，30（30）：360-361.
［2］许良余，陈善群，丁建业，等.钬激光内切开治疗肾盂输尿管闭锁、狭窄［J］.中国微创外科杂志，2009，9（2）：176-177.
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［4］CLYMAN RV，MERDYK S，DANSLEDT J.Endoureotomy： Ureteronephroscopic of ureteral stricture［J］.J Urol，1990： 143-235.
［5］刘珍才.输尿管狭窄53例临床分析［J］.现代医院，2004，4（9）：53-54.