李孔健 黄芳
【摘要】目的 分析负压封闭引流技术（VSD）联合植皮治疗难治性创面的临床疗效。方法对2009~2013年使用VSD联合植皮治疗的52例难治性创面患者的临床资料进行分析。结果52例使用VSD联合植皮治疗后，创面软组织及肉芽生长良好，患肢的功能及外观恢复满意，最终创面全部愈合。结论VSD联合植皮治疗技术，能更好地引流创面，控制或预防感染，刺激创面软组织及肉芽生长，加速了创面愈合时间，缩短患者住院时间，减轻医生的工作量，是治疗难治性创面的可靠方法。
【关键词】VSD 难治性创面 病例分析
【Abstract】Objective
To analyze the clinical effects of vacuum sealing drainage （VSD） combined with skin grafting in treatment of refractory wounds. Methods
The clinical data of 52 VSD cases combined with skin grafting in the treatment of refractory wounds from 2009 to 2013 were analyzed. Results
After the usage of VSD combined with skin grafting， the growth of soft tissue and granulation in wounds were well in 52 cases. The wounds finally healed well with satisfactory function and appearance. ConclusionVSD combined with skin grafting can better improve drainage in wounds， control or prevent infection， stimulate the growth of soft tissue and granulation in wounds， accelerate wound healing， shorten the hospitalization time， and reduce the workload of doctors. It is a reliable method for treatment of refractory wounds.
【Key words】VSD， Refractory wound， Case analysis
【Author′s address】Yangjiang People’s Hospital， Yangjiang 529500， Guangdong Province， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.012
近年来，车祸伤及机器冲压伤等高能量性损伤随着我国经济的高速发展日渐增多。这类创伤往往能引起软组织的大范围缺损、坏死，于皮肤、皮下甚至达肌肉、筋膜等形成难治性创面，组织缺血，引流不畅，形成深部感染，严重影响肢体的功能、美观和生活质量。此类损伤，是骨科疾病之中的棘手问题。传统的治疗方法是反复地清创换药，其缺点是治疗时间长，从1周~3个月甚至更长时间组织不能修复，医护工作量大，每天须换药，经常性清创，患者长期住院或门诊治疗，承受了的巨大的心理及生理上的痛苦。近年来，负压封闭引流技术（VSD）的出现为难治性创面患者带来了福音。VSD技术是指用含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料（VSD辅料）来填充及覆盖软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使之形成密闭的空间，最后把引流管接通负压源，通过可控性的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。 该技术最先由德国FLEISCHMANN教授在1982年创造，在1994年被裘华德教授引进国内，现已被国内的多家大医院广泛地应用于各种难治性创面。笔者所在医院从2009年开始应用该项技术，使用VSD技术对52例难治性创面进行治疗，取得满意的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2009年4月~2013年4月于本院治疗的难治性创面患者52例，其中男30例，女22例；年龄16~68岁，平均38.0岁。其中车祸伤23例，机器挤压伤15例，烧伤2例，重物砸伤5例，骨折后长期卧床形成褥疮3例，内固定植入后伤口感染内固定物外露4例。创面面积5 cm×6 cm~12 cm×24 cm。细菌培养结果：金黄色葡萄球菌感染32例，铜绿假单胞菌10例，大肠埃希菌7例，混合型感染3例。
1.2材料
①VSD医用泡沫材料和生物半透贴膜；②中心负压装置或负压引流瓶；③抗生素，可根据伤口情况决定是否需冲洗，其中我院使用二代VSD装置，冲洗管与引流管分开，避免引流物再次污染伤口。
1.3治疗方法
1.3.1围手术期处理①患者遇到突发的外伤形成伤害，造成了心理及生理上的创伤，形成情绪危机，可加强心理护理，增加患者的信心，更好地配合医护人员进行疾病的诊治。②进行无痛治疗：患者因外伤并形成软组织的缺损，常感到疼痛明显。医护人员应争取做到术前、术中、术后的全方位无痛治疗。在新一代的无痛病房理念的提出并推广下，提高无痛治疗的疗效，可保证患者的睡眠及休息，增强患者战胜疾病的信念。③积极完善相关术前准备，评估患者的心、肺、脑情况，对长期卧床及老年患者行彩超了解是否有心脏的器质性病变，下肢、颈部血管是否有血栓形成，并纠正电解质的紊乱、贫血。对创面分泌物进行细菌培养及药敏试验。针对培养结果使用敏感抗生素。
1.3.2手术治疗①及时彻底地进行清创是控制感染的首要步骤，对失活组织进行清除，其他任何治疗手段均不能替代清创。把握清创的深度，对皮肤、皮下、筋膜等有肌肉覆盖的部位尽量清除至正常组织，对一些可疑的坏死层次可暂不进行清除，如骨膜层，因使用的VSD系统能将坏死组织及分泌物进行抽吸。创面如果清创过深会影响肉芽的生长，延缓恢复的时间，甚至导致骨质外露形成骨坏死、肉芽不能生长等，增加治疗的难度及恢复时间。清创完毕后，根据创面的大小选择合适大小的VSD，根据形状进行修剪。②修整后的引流管所有侧孔及顶端应包埋在泡沫内，并距离泡沫材料边缘不超过2 cm，如果泡沫范围过大可置入双管或三管，管之间间隔3 cm，如果创面形状不规则，可将剪下的泡沫材料进行贴补并缝合。使泡沫的范围稍小于创面，缝合于创面内。如果更换VSD，则需每次将VSD修剪缩小缝合于创面内侧。③将伤口的血污、油脂等用生理盐水和酒精清洗干净，再用生物半透膜进行创面封闭，封闭创面使用聚胺甲酸乙酯薄膜，既有良好的粘附性能，又能透过水分子，可将伤口及皮肤的水分蒸发，不容易引起过敏反应，但又可以隔离细菌的侵入，避免伤口感染，通过连接负压后在创面形成无菌环境。④将引流管口并联为一个接口连接负压引流装置，可连接中心负压或负压引流瓶。中心负压优点：即使粘贴不够紧密或某些特殊部位如会阴部、关节处肢体远端不平整等限制了贴膜的范围，也能使负压能得到保证。缺点：患者不能随意活动行走。负压引流瓶优点：患者活动方便，可携带引流瓶行走。缺点：遇到封闭不严实的部位，负压很快消失。有效的负压标志是泡沫材料明显变硬、皱缩，引流管型在半透膜表面可看到及触摸。注意在负压消失后，需检查半透膜贴附是否严密，特别引流管处的贴附，半透膜至少超过泡沫材料的边缘2 cm，必要时加以弥补，否则创面在封闭的环境中，更容易恶化感染等。⑤引流压力控制在125~450 mmHg。因为负压过小则引流效果不能保证，负压过大则形成压迫，使原本血运较差的软组织形成坏死。5~7 d后去除VSD，并根据肉芽生长情况决定是否更换VSD或行植皮或皮瓣覆盖伤口。若创面大或感染严重需行二次引流时，所需的泡沫材料为第一次的2/3~3/4，可逐渐缩小创面。⑥每隔3 d在引流管口取分泌物送检，配合药敏试验进行抗生素使用。在患者的体温、血象恢复正常，创面红肿消退，肉芽生长满意，引流管 2次细菌培养阴性，CRP＜20 mg/L，ESR＜30 mm/h时，可考虑关闭创面。
2结果
32例应用VSD技术1次后，创面的感染、坏死得到控制，创面缩小，肉芽组织生长。予植皮覆盖伤口愈合。15例组织受损严重，行2次VSD后，肉芽生长满意，行植皮后伤口愈合。5例行VSD技术2次后，因伤口位于足跟及内踝部，肉芽组织生长不理想，行腓肠神经并腓动脉穿支皮瓣转移覆盖后伤口愈合。
3讨论
3.1VSD应早期使用
需要将坏死组织完全清除后才能使用VSD，因其并不能代替清创。另外，VSD费用较高，笔者医院使用的二代VSD在2 000~3 500元之间，对于经济状态不佳者慎用。
3.2应密切注意观察负压引流状态
如塌陷的泡沫材料恢复原样，半透膜贴附处有气泡漏出，引流管没有积液引出，可考虑以下几种情况引起：停电，中心吸引管已失效，负压瓶已满，负压引流处折叠，半透膜贴附不牢固。VSD引流管与负压引流瓶连接不良，需进行重新调整。如果泡沫塌陷为负压引流起效，如果泡沫仍为膨胀状态需重新进行VSD的半透膜贴附。
VSD引流时间为5~7 d，超时会引起泡沫引流失效，或分泌物堵塞干结的泡沫敷料，引起敷料对创面产生机械损伤，并对上皮细胞的再生能力产生负面的影响。
如果伤口分泌物较多，容易堵塞引流管，可行生理盐水500 ml加庆大霉素16万U冲洗，冲洗可每天1~2次，每次持续6~8 h。可根据分泌物的多少及性状调整冲洗频率，待引流液清亮后改为纯负压引流。其中冲洗应注意：每次冲洗前应对冲洗管口进行消毒；抗生素冲洗前应先关闭负压引流，沿冲洗管进行灌注后，观察敷料内液体充满后，表明抗生素对创面充分浸润，此时再开启负压，使维持较低压力，约70 mmHg即可达到目的，注意观察冲洗后的效果，查看引流液的数量及性质。
3.3应密切注意患者的疼痛反应
治疗需根据伤口分泌物的药敏结果进行抗感染治疗，同时注意患者的疼痛反应，如果患者疼痛加重应考虑感染未能控制，需打开VSD重新进行清创，再行VSD引流。笔者所观察52例病例中仅1例严重软组织损伤需进行该项操作，其余病例行清创后+VSD引流效果满意，证明了该项技术的稳定性及效果令人满意。
4结论
VSD代替了传统的反复清创及换药，可改善创面的血液循环，刺激局部肉芽组织的生长；在负压引流的环境下吸干净坏死组织及分泌物，保持创面的干燥，加速肿胀的消退；同时半透膜封闭创面，细菌不能进入，感染坏死物质能得到充分的引流，有效控制了感染；另外，患者也避免了每天换药及经常清创所带来的痛楚，同时减轻了医护人员的工作，缩短了治疗时间，避免了肌肉萎缩及长期卧床带来的褥疮、肺炎、泌尿系感染、血栓形成等卧床并发症，所以该项技术具有较大的推广使用价值和意义。
［1］裘华德.负压封闭引流技术［M］.北京：人民卫生出版社，2003.
［2］WOUND CARE. Vacuum 2 assisted complex wound closure with elastic vessel loop augmentation［J］. a novel technique， 2003，12（6）： 212-213.
［3］赵万秋.封闭式负压引流对组织愈合的影响及对策［J］.西南军医，2006，8（3）：68-70.
［4］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2001：225.
［5］陶圣祥，喻爱喜.VSD在伴严重软组织损伤损伤的手掌离断再植术中的应用解剖与临床［J］.2007，12（6）：415-416，418.
［6］李东镖，武志坚，王霄虎.封闭负压引流技术治疗25例骨科创伤感染临床疗效分析［J］.吉林医学，2011，32（36）：7703-7704.
［7］刘云清，陈木林，谭素玲.封闭负压引流治疗糖尿病足创面的疗效［J］.现代医院，2012，12（5）：66-67.