林宏 张智琳
【摘要】目的评价小青龙汤加减治疗慢性咳嗽的有效性。方法将106例慢性咳嗽患者(排除其他呼吸系统疾病)随机分为小青龙汤加减组59例和复方甘草片组47例。小青龙汤加减组采用中医辨证治疗，基本方为小青龙汤加减；复方甘草片组口服复方甘草片，每次3片，一天三次。两组均连续治疗10天。观察治疗前后咳嗽咯痰症状的改善程度。结果治疗组与对照组总有效率分别为86.4％和36.2％，治疗组显著高于对照组(p<0.01)。治疗后两组咳嗽咯痰症状均有不同程度改善，但治疗组更为有效(p<0.05)。结论小青龙汤加减治疗慢性咳嗽患者，疗效满意,安全性好，值得临床推广。
【关键词】慢性咳嗽治疗 小青龙 汤加减
近年来，由于大气质量下降，PM2.5（指大气中直径小于或等于2.5 μm的颗粒物，也称为可入肺颗粒物）经常超标，导致慢性咳嗽患者逐渐增多。而慢性咳嗽多频繁发作，常影响患者的工作和睡眠，降低其生活质量，为此，我们于2009年7月~2011年12月以小青龙汤加减治疗慢性咳嗽，现报告如下。
1资料与方法
1.1入选及排除标准
入选标准: ①反复咳嗽超过8w，不伴喘息和呼吸困难；②年龄18~70岁，性别不限，选择呼吸科门诊或住院病例；③本次发病以来未用其他止咳化痰药、支气管扩张剂或抗组胺药；④血常规和胸部X线检查正常。
排除标准: ①呼吸系统功能严重不全﹝第一秒用力呼气量(FEV1)﹤0.8 L或呼气峰流速(PEF)﹤60 L/min﹞者；②在研究期间需合用其他镇咳药、支气管扩张剂等药物者；③妊娠或哺乳期妇女；④严重心、肝、肾功能不全者。
1.2一般资料
将2009年7月~2011年12月符合上述标准的106例慢性咳嗽患者，随机分为小青龙汤加减组59例和复方甘草片组47例。小青龙汤加减组男50例，女9例;平均45.0岁;病程2个月~1.0年。复方甘草片组男41例，女6例；平均42.0岁；病程2个月~1.5年。两组患者性别、年龄、病程、病情均无显著性差异，具有可比性。
1.3治疗方法
小青龙汤加减组采用中医辨证治疗: 基本方为小青龙汤加减﹕炙麻黄10 g、桂枝10 g、芍药10 g、细辛3 g、干姜6 g、法半夏10 g、五味子10 g、炙甘草10 g，①兼见风者，伴见咽痒干咳，鼻塞，喷嚏流涕，舌淡红，苔薄白，炙麻黄易为麻黄，加用防风6 g、地龙10 g；②兼见痰热者， 伴见痰黄粘稠，舌红，苔黄腻，加用海蛤壳20 g、芦根30 g；③兼瘀滞肺络，伴见咳嗽夜间加重，痰色灰或黑，舌紫暗或有瘀斑瘀点，加用当归10 g、毛冬青30 g。④兼肺阴亏耗，伴见咳声短促， 声音嘶哑，或痰中夹血，兼见午后潮热，夜寐盗汗，舌红苔少，加用麦冬15 g、地骨皮15 g。1剂/天，水煎服，加水500 ml，煎后取汁150 ml，分二次温服。复方甘草片组口服复方甘草片，每次3片，一天三次。两组均连续治疗10 d。研究期间可根据病情需要合理使用抗生素。
1.4观察指标及疗效评定
观察并记录服药前后患者的咳嗽、咯痰的轻重程度变化、药物不良反应。按照中华人民共和国卫生部制定的《呼吸系统药物临床研究指导原则标准》进行疗效评价。
1.4.1症状判断标准①咳嗽0分:无咳嗽或咳嗽消失；1分:轻度咳嗽、间断咳嗽、不影响正常生活和工作；2分:中度咳嗽，介于轻度咳嗽和重度咳嗽之间；3分: 重度咳嗽、昼夜频繁咳嗽或阵咳严重，影响工作和睡眠。②咯痰0分:无痰；1分:痰量， 昼夜咯痰10~50 ml；2分: 痰量中等，昼夜咯痰50~100 ml；3分:痰量多，昼夜咯痰100 ml以上。
1.4.2疗效判定标准临床疗效判断﹦［(治疗前积分-治疗后积分) /治疗前积分］×100％。临床疗效按临床控制、显效、好转、无效四级评定，分别指治疗后临床症状累计积分较治疗前下降≥90％、60％~90％、30％~59％和﹤30％。有效率指临床控制与显效两者合计之和，据此计算有效率。
1.5统记学方法
治疗后累计积分采用配对t检验。
2结果
治疗10 d后，小青龙汤加减组和复方甘草片组分别有59例和47例接受随访。疗效比较如下：
2.1对咳嗽治疗总有效率
小青龙汤加减组小青龙汤加减对咳嗽的对症治疗总有效率为86.4％，远高于复方甘草片组，两组比较p<0.01(表1)。
2.2对咯痰治疗效果
小青龙汤加减组治疗前后的咯痰评分分别为(0.8±0.4)分和(0.3±0.1)分，前后比较p<0.05，有显著性差异。 复方甘草片组治疗前后的咯痰评分无差异,见表2。
2.3安全性
本次研究中所有病例均未发生明显药物不良反应，小青龙汤加减组仅有1例出现轻度腹泻，不影响工作与生活，故未做处理。
3讨论
咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状，主要是异物或过敏原及炎症等刺激因素引起的气道保护性反射，具有清除气道内蓄积的分泌物和防止外来异物进入人体的作用。但长期慢性咳嗽可因肺内压持续升高而使肺组织弹性下降，同时增加肺循环阻力，可形成慢性支气管炎、肺气肿和肺心病。赖克方等［1］报道慢性咳嗽的常见病因分别为嗜酸粒细胞性支气管炎、鼻炎、副鼻窦炎、咳嗽变异型哮喘、变应性咳嗽和胃食管反流性咳嗽。中医理论认为，慢性咳嗽属中医内伤咳嗽范畴，总由脏腑功能失调、内邪干肺所致，所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，但凡诸病之气合于肺则为咳嗽，不合则不咳嗽，咳嗽可由肺脏自病或其他脏腑病变涉及于肺所致。不论邪从外入，或邪自内生，均影响及肺，致使肺失宣肃、肺气上逆发为咳嗽。清代徐灵胎亦概叹“余以此证考求40余年，而后方能措手”，说明该证之棘手。
小青龙汤为张仲景所著《伤寒论》、《金匮要略》中的经典名方。小青龙汤证主治“伤寒表不解，心下有水气”。方中麻黄、桂枝发散寒邪，兼以平喘；干姜、细辛内以温肺、化水饮、兼能辅麻、桂以散寒；半夏涤痰浊、健胃化饮；五味子滋肾水以敛肺气；芍药养阴血佐以护肝阴，而为麻、桂、辛三药之监，使祛邪而不伤正；炙甘草益气和中，调和诸药。
据现代药理研究，麻黄有抗5-羟色胺作用，能显著松弛支气管平滑肌，增加肺灌流量；五味子、白芍、细辛、干姜均有抗组胺作用，后二者尚有抗乙酰胆碱功能，桂枝、麻黄能阻止抗原抗体相结合，细辛、甘草具抗炎抗过敏及解热作用，甘草、干姜可促进呼吸道粘膜排泌功能。临床研究发现，小青龙汤能够降低外周血嗜酸粒细胞，具有改善肺功能的作用，以第一秒用力呼气量(FEV1)和呼气峰流速(PEF)的改善最明显［2，3］。动物实验则表明，小青龙汤具有显著的抗组胺作用，对离体豚鼠气管平滑肌具有收缩作用；能上调哮喘大鼠肺组织糖皮质激素(GCR)和β受体(βAR)水平；能显著增加致敏小鼠中脑AD和DA分泌量，减低HIS、5-HT分泌量，稳定肥大细胞膜，抑制肥大细胞脱颗粒［4-6］，并且能选择性地降低哮喘小鼠肺内Th1、Th2数量，调节免疫平衡，减轻气道炎症，降低气道高反应性［7-8］。
本次研究结果提示，小青龙汤加减可以明显减轻咳嗽症状，促进排痰，使呼吸道痰量减少，对各种原因引起的慢性咳嗽均有一定的疗效，且不良反应少，安全性良好，值得推广应用。
［1］
赖克方,陈如冲,刘春丽,等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立［J］. 中华结核和呼吸杂志，2006，29(2):96-99.
［2］童舜华，吴敦序，陈淑雯，等. 小青龙汤对哮喘大鼠气道阻力肺动态顺应性和血嗜酸性细胞数的影响［J］.中国中医药杂志，1999，6(2):74.
［3］万勇，刘素红，胡宝花.小青龙汤加减治疗慢性喘息型支气管炎41例［J］.陕西中医，2002，23(4):310.
［4］黄坚，陈长勋，李仪奎.用血清实验法观察小青龙汤对离体豚鼠气管平滑肌的作用［J］.中医药理与临床，1995(6):12.
［5］童舜华，崔一丽，许建华.小青龙汤对哮喘大鼠肺组织β2-肾上腺素能受体作用的研究［J］.中国中医药科技，2001，8(2):77-78.
［6］唐灿，沈映君.小青龙汤平喘作用机理研究［J］.中成药，1998，20(3):32.
［7］张在其，梁仁，黄建明，等.小青龙汤对哮喘小鼠肺组织Thl/Th2作用的实验研究［J］.中国中西医结合急救杂志，2004.11(6)：368-371.
［8］倪力强，张宁霞，童瑶.小青龙汤对哮喘大鼠Thl/Th2型细胞因子水平的影响［J］.辽宁中医杂志，2003，30(9)：703-704.