王沛傅万海孟琼赵雪婷
【摘要】目的
观察常频机械通气并硫酸镁治疗新生儿胎粪吸入综合征(MAS)合并持续肺动脉高压(PPHN)的疗效。方法2008年1月~2014年2月我院NICU收治胎粪吸入综合征患儿107例，对其中8例并发持续肺动脉高压的患儿使用常频机械通气并硫酸镁治疗，对患儿治疗情况进行回顾性分析，并于治疗前及治疗后6、12、24 h监测动脉血气；采用spss 16?0软件分析，数据以(±s) 表示，对组内数据进行配对t检验，p＜0?05为差异有统计学意义。 结果1例死亡，余7例治疗后血pH值、PCO2、SaO2均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（p＜0?05）；治疗后6 h患儿血PO2与治疗前相比，差异无统计学意义（p＞0?05），治疗后12、24 h均较治疗前明显升高，差异有统计学意义（p＜0?05）。结论常频机械通气并硫酸镁治疗MAS合并PPHN有良好疗效，且使用方便。
【关键词】常频机械通气硫酸镁胎粪吸入综合征持续肺动脉高压
【Abstract】ObjectiveTo observe the conventional mechanical ventilation and magnesium sulfate in the treatment of meconium aspiration syndrome (MAS) complicated with persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN).
Methods From January 2008 to February 2014，NICU of our hospital admitted 107 cases of MAS，among them there were 8 cases complicated with PPHN，which we used conventional mechanical ventilation and magnesium sulfate for the treatment. And then these cases were analyzed retrospectively，before treatment and after treatment of 6，12，24 h monitor arterial blood gas. SPSS 16?0 analysis software，data expressed as a (±s)，paired T test data within the groups，p＜0?05 differences were statistically significant.
ResultsAfter treatment，one children death，the other seven children′s blood pH value、PCO2、SaO2 were obviously improved，the differences was statistically significant (p＜0?05). PO2 after 6h treatment compared with before treatment，there was no statistically significant (p＞0?05). After 12 h and 24 h treatment，There was no statistically significant (p＞0?05) in PO2 after 6 h treatment compared with before treatment.
ConclusionTherapeutic effect of conventional mechanical ventilation and magnesium sulfate for MAS complicated with PPHN is good and convenient.
【Key words】conventional mechanical ventilation， magnesium sulfate， meconium aspiration syndrome， persistent pulmonary hypertension of newborn
【Author′s address】Guang dong NO.2 Provincial People＇s Hospital，Guangzhou，Guangdong 510317，China
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.004
有报道PPHN患儿中，75%伴有MAS；重症MAS患儿多伴有PPHN［1］。在我国现阶段，应用常频呼吸机及扩血管药物治疗PPHN仍是大多数医院的主要选择。笔者通过对我科8例MAS合并PPHN患儿诊疗情况进行总结分析，以探讨如何降低MAS并发PPHN的发生率，以及如何进行有效治疗，并最大限度减少呼吸机使用时间，缩短疗程，降低病死率。
1资料与方法
1.1入选标准
2008年1月~2014年2月我院NICU共收治新生儿MAS患儿107例，均符合MAS的诊断标准［2］：①有羊水污染，污染物主要为胎粪；②被胎粪污染之羊水可由气管内被吸出；③患儿生后不久即伴有呼吸困难、皮肤青紫、三凹征等典型呼吸窘迫症状出现；④胸部X线片可见双肺弥漫性结节影或模糊斑片影，或伴有肺气肿、肺不张等改变。所选8例MAS患儿均并发PPHN［3］：①存在低氧血症，经100% 氧吸入5～10 min 缺氧症状无明显改善；②动脉导管开口前后动脉血氧分压差 ＞15～20 mmHg（1 mmHg=0?133 kpa），或两处的经皮血氧饱和度（TcSO2）差>10%；③彩色多普勒超声检查确定在动脉导管和（或）卵圆孔水平存在右向左的分流，肺动脉压力（PAP）升高，肺动脉收缩压＞30 mmHg或平均肺动脉压＞20 mmHg。
1.2一般资料
所选病例中男婴4例，女婴4例。8例患儿一般情况见表1。
1.3治疗方法
1.3.1综合治疗均采用保暖、吸氧、抗感染，氨溴索化痰、促肺成熟，纠正酸中毒，维持水电解质平衡，改善外周循环，能量合剂支持等综合治疗措施。
1.3.2机械通气所有病例入院后均给予常频呼吸机辅助通气（呼吸机型号SLE5000 Infant Ventilator，模式 CMV），呼吸机参数初调值［4-6］：吸入氧浓度（FiO2）0?6～1?0，吸气峰压（PIP） 22～28 cmH2O（1 cmH2O＝0?098 kPa），呼气末正压（PEEP）4～6 cmH2O，呼吸频率（RR）40～60次／分，吸呼比（I∶E）＝1∶1?5～1∶1。
1.3.3硫酸镁扩血管治疗［3,7］8例患儿均给予硫酸镁扩血管治疗，首次剂量 200 mg/kg（用5%的葡萄糖液将硫酸镁稀释成＜10%的溶液），半小时内滴入，以后50 mg / (kg·h)持续静脉滴注；在降低呼吸机参数的同时将硫酸镁逐渐减量，每次5 mg/kg，直至停药。
1.4观察指标
动态监测血气分析，比较治疗前及治疗6、12、24 h后血气pH值、PaO2、PaCO2、 血氧饱和度（SaO2）等的变化，注意观察生命体征。
1.5统计学处理
采用SPSS 16?0软件分析，数据以(±s) 表示，对组内数据进行配对t检验，p＜0?05为差异有统计学意义。
2结果
8例患儿中1例死亡（病例8），余7例经常频机械通气并硫酸镁治疗后缺氧程度及临床症状均得到明显改善，治疗后血pH值、PCO2、SaO2均较治疗前明显改善，差异有统计学意义（p＜0?05）；治疗后6 h患儿血PO2与治疗前相比，差异无统计学意义（p＞ 0?05），治疗后12、24 h均较治疗前明显升高，差异有统计学意义（p＜0?05），各参数变化见表2。1例（病例1）中途放弃治疗，主要原因为患儿并发症较多，家长
担心后遗症较多且重，同时存在经济原因。1例（病例8）患儿入院后即出现肺动脉高压，且合并顽固性张力性气胸，严重Ⅱ型呼吸衰竭，入院后经常频机械通气及硫酸镁治疗11 h，临床症状仍无明显改善，TcSO2维持在60%～70%，即改为高频呼吸机辅助呼吸（SensorMedics 3100A）（振动频率8 Hz，平均气道压20 cmH2O，振荡幅度40 cmH2O，吸入氧浓度100%），并加用西地那非联合治疗肺动脉高压，加强抗感染治疗，经治疗患儿TcSO2可稍上升至85%～90%，但难以维持；入院第4天下午患儿病情恶化，经抢救无效死亡。
3讨论
MAS是因在宫内或产时胎儿吸入混有胎粪的羊水，病理改变为呼吸道的机械性阻塞和化学性炎症，以生后出现呼吸窘迫为主要临床表现的综合征。多见于足月或过期产儿［1］。如患儿生后缺氧持续存在或程度较重，可使肺小动脉平滑肌增生或痉挛，导致肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，引起心房及(或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床上出现严重低氧血症等症状，即PPHN［1-4］。
3.1MAS患儿早期诊断肺动脉高压
MAS患儿如出现严重持续紫绀﹑低氧血症，但呼吸困难症状不明显，发绀程度与肺部体征不平行（发绀重，体征轻）；经吸氧无改善，且不能用原发病解释，与胸片病变程度不相称，应考虑PPHN的可能，应及早做诊断试验［3］（包括高氧试验、测定上下肢血氧分压差、高氧高通气试验），彩色超声多普勒检查可确定有肺动脉高压的存在，并评估肺动脉压力［1,3,8］。
3.2病情估计及疗效评价常用指标
在PPHN治疗过程中，通常需要反复确定肺动脉压升降情况，通过观察治疗反应以调节呼吸机参数及降低肺动脉压力药物的剂量。临床及科研中较常用的血氧指标包括［3,9］：血氧分压（PaO2）、肺泡气-动脉血氧分压差（A-aDO2）、呼吸指数（PaO2/FiO2）、氧合指数（OI）、时间平衡氧合指数（TWOI）。此外，研究发现脑钠肽（BNP）可作为肺动脉高压的蛋白标志；血BNP可作为PPHN的诊断、鉴别诊断、病情监测和预后判断的一种动态快速的监测指标［10-11］。
3.3治疗MAS并预防肺动脉高压的发生［5,12］
笔者在治疗中发现，给予氨溴索、布地奈德、生理盐水雾化吸入有助于患儿病情缓解；应用镇痛镇静剂可减少应激反应，避免患儿烦躁导致的肺血管阻力增加。此外，有研究发现应用肺表面活性物质［13］能使肺泡均一扩张，改善通气/血流比值，使PaCO2下降，pH值上升，改善氧合，使低氧血症改善，从而降低肺血管阻力，最终降低患儿的病死率及并发症，减轻临床症状［14］。雾化吸入伊洛前列素［15］、磷酸二酯酶-3(PDE-3) 抑制剂米力农［8,16,17］、硝酸甘油［18］均可以通过呼吸道的局部弥散作用使药物在患儿局部肺组织浓度得到显著性提高，药物选择性地作用于肺泡壁上的小动脉，可产生舒张作用，解除和对抗肺动脉收缩，从而降低肺动脉高压，减轻肺血管阻力，有利于右向左分流量的减少，而对体循环血压影响较小。在今后的治疗中我们可尝试使用。
3.4胎粪吸入综合征合并肺动脉高压的治疗［7］
应从三方面着手：①去除和治疗原发病，尽快纠正新生儿酸中毒和低氧血症，切断加重肺动脉高压的恶性循环；②改善外周血液循环，增加心输出量，维持正常的体循环血压［3］（动脉收缩压维持在50～75 mmHg，平均压在45～55 mmHg）；③扩血管药物治疗以降低肺动脉压力，纠正右向左分流。
3.4.1机械通气治疗
3.4.1.1呼吸机参数设置［3-6,9,19］：治疗MAS合并PPHN患儿，可根据导致肺动脉高压的基础疾病采取不同的呼吸支持策略：①无明显肺实质病变时应采用低压、快频率、短吸气时间为主的通气，将PIP设为20～25 cmH2O，PEEP 2～4 cmH2O，RR 30～60次／分，I∶E 0?2～0?4s，FiO2 1?0，流量（FL）20～30L/min。②伴肺实质疾病时PEEP可设置为4～6 cmH2O，可采用较慢的通气频率，以较长的吸气时间，镇静剂或肌松剂，如芬太尼3～8 μg/（kg·h）维持以控制人-机对抗，通气时应避免因肺泡过度膨胀所导致的右向左分流增加。③如应用常频通气PIP＞30 cmH2O，呼吸机平均气道压（MAP）＞15 cmH2O，氧合改善仍不理想，不能保持理想的血气值时，可试用高频振荡通气治疗（HFOV）。HFOV是以小于生理解剖死腔的潮气量，较高的频率，在短时间内通过高速流动的气体增加弥散对流，使肺组织的气体交换更加迅速、有效，振荡产生双向压力变化，使吸气和呼气均为主动［5,7,8］。但龚兆荣等［20］研究得出HFOV治疗新生儿胎粪吸入综合征所致呼吸衰竭，与SIMV+VG机械通气模式相比，疗效无明显差异，患儿未能获益。
3.4.1.2及时下调呼吸机参数：治疗中发现MAS合并PPHN患儿的肺血管对PaO2和PaCO2变化非常敏感。由于低氧血症和酸中毒是增加肺循环压力的主要原因，机械通气的主要目的就是避免低氧和碱化血液，故主张维持动脉血气［4］： pH值 7?45～7?55，PaCO2 30～35 mmHg，PaO2 80～100 mmHg或TcSO2 95%～98%。当患儿经12～48 h治疗，右向左分流消失，氧合情况趋于稳定后，可缓慢降低呼吸机参数［6］。为尽量减少肺气压伤，此时可允许PaCO2稍升高［8］。降低呼吸机参数的原则［6,9］是先降低易引起患儿合并症的参数，如尽可能降低FiO2 0?6以下，直至0?4，再下调PIP，尽可能降低到20 cmH2O以下，直至15 cmH2O；然后再依次降低RR、PEEP等。呼吸机参数调节必须非常小心，过早过快地下调PIP和FiO2均可导致病情的反复，增加治疗难度，延长通气时间。FiO2应逐次调低0?05～0?10，PIP每次降低1～2 cmH2O，呼吸频率以每次2～5次/分降低，每降1个参数需间隔30 min。
3.4.1.3撤机指征［9］：随着病情好转，原发疾病得到控制，在自主呼吸稳定的情况下，应考虑撤机，缩短机械通气时间以减少并发症。撤机指征是：FiO2≤0?4， PIP≤15 cmH2O，PEEP≤3 cmH2O，RR≤15次／分，且能维持血气结果在正常范围，可考虑SIMV或CPAP过渡撤机。
3.4.2硫酸镁扩血管治疗
NO是高度选择性肺血管扩张剂［5］。研究发现［4］吸入NO对严重MAS并发PPHN疗效较好，但操作比较复杂，价格昂贵，具有一定不良反应，故临床应用受限制，可考虑其它药物替代治疗。硫酸镁是临床常用的扩血管药物，它能拮抗Ca离子，降低血管平滑肌对加压物质的反应，使肺血管扩张，改善通气/血流(A/V) 比，使 PaCO2下降，改善氧合，改善低氧血症。在本组8例患儿的治疗中，硫酸镁对扩张肺血管，降低肺动脉高压，缓解患儿临床症状，起到了较好的作用。
总之，在MAS并发PPHN的治疗中最重要的问题不是使用何种类型呼吸机，何种通气方式或何种扩血管药物，而是通气策略及选择药物与每个患儿具体病情的匹配。如何降低MAS并发PPHN的发生率，以及如何进行有效治疗还有待于进一步多中心、大样本的研究。
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