[关键词] 乳腺癌；心理弹性；影响因素；多元回归分析
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）20-24-06
Psychological resilience and its influencing factors in postoperative breast cancer patients
CHEN Wei1 WU Kusheng2
1.College of Nursing，Huizhou Health sciences Polytechnic，Huizhou 516025，China；2.Department of Preventive Medicine，Medical College of Shantou Univerdity，Shantou 515041，China
[Abstract] Objective To investigate current situation of breast cancer patients in psychological resilience a scientific basis for enhancing the mental toughness of patients and improving their quality of life after breast cancer surgery. Methods 220 cases breast cancer patients from a Grade Ⅲ Level A hospital in Huizhou were selected to be investigated by cross-sectional study.General situation questionnaire， CD-RISC，GSES，Family Hardiness Index，SSRS were used to analyze the related influencing factors about psychological resilience of the postoperative breast cancer patients psychological.Psychological resilience and self-efficacy of postoperative breast cancer patients，family resilience and social support were included while doing Pearson correlation analysis.Regarding psychological resilience as the dependent variabie， multivariate regression analysis was performed by using the variables that were statistically significant in single factor analysis. Results After breast cancer，the patient has poor mental resilience；The results show that psychological resilience and self-efficacy of postoperative breast cancer patients（r=0.191， P<0.01），family resilience（r=0.478，P<0.01） and social support（r=0.718，P<0.01） were positively correlated with breast cancer surgery.The factors which are significant in univariate analysis，such as tumor staging，adjunvant therapy course，postoperative exercise intensity，family tenacity dimension，the social support for all dimensions were included in multiple linear regression analysis. Results Show that six factors including the tumor staging，adjunvant therapy course，postoperative exercise intensity，accountibiliy and control from family tenacity，subjective support dimension in social support were selected into the regression equation，which can explain 60.1% of psychological resilience of postoperative breast cancer patients. Conclusion The psychological resilience of breast cancer patients can be enhanced by the intervention of 6 factors. 乳腺癌目前已经成为女性最常见恶性肿瘤之一，且乳腺癌的发病率呈年轻化趋势[1]。我国乳腺癌的发病率及死亡率属于低水平国家，但是近10年来随着国家经济的增长，人民生活水平的提高，
乳腺癌的发病呈现增长趋势[2]。如何提高乳腺癌术后患者生活质量，已经成为国内外学者研究的热点，而心理弹性作为提高癌症患者术后生活质量的中介因素则更应该引起广泛的关注，本研究对影响乳腺癌患者心理弹性的相关因素进行分析，通过统计学计算找出影响心理弹性的主要因素，为提高乳腺癌术后患者心理弹性，进而提高其生活质量提供科学的参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用整群随机取样法对2016年3月～2017年3月惠州市某三甲医院乳腺专科门诊208例乳腺癌术后患者进行现状调查。研究对象纳入标准：（1）18岁<年龄<65岁的女性，病理诊断为原发性乳腺癌，分期为Ⅰ～ⅢA期；（2）术后接受化疗或其它辅助治疗2次及以上；（3）患者具备基础的理解、沟通能力。（4）患者知情同意参与本次研究。排除标准：（1）患者预计生存期少于6个月；（2）患者合并其它心、脑、肺等严重者疾病。（3）患者为乳腺癌再次复发。（4）患者已行放射治疗或术前行新辅助治疗。
1.2 方法
采用横断面研究方法对乳腺癌术后患者进行现状调查。（1）对208例乳腺癌术后患者一般资料、心理弹性、自我效能感量、家庭支持、社会支持进行现状调查。（2）了解乳腺癌术后患者带病生存状况，并对其一般资料如年龄、肿瘤分期、化疗次数、家庭经济、术后是否参与运动等进行单因素分析，从患者一般资料中剖析影响乳腺癌术后患者心理弹性的因素。（3）从患者层面的自我效能感、家庭层面的家庭弹性力量、社会层面的多元领悟社会支持层层解析影响乳腺癌术后患者心理弹性的相关因素。（4）探讨乳腺癌术后患者心理弹性预测因子，为增强乳腺癌术后患者心理弹性，进而提高其生活质量，改善其护理结局提供科学依据。
1.3 调查工具
1.3.1 乳腺癌患者心理弹性量表 该量表由YU[3]等修订并翻译的中文版CD-RISC心理弹性量表仍然包括25个条目，由弹性、自强和乐观3个维度构成，采用Liker5级评分法计分，得分越高心理弹性越好，该表Cronbach’S a系数为0.91。
1.3.2 一般自我效能量表（General Self-efficacy Scale，GSES） 中文版GSRS由张建新及Schwarzem[4]翻译。该量表共包括10个条目，采用Liker4点计分法，1分=完全不正确，2分=有点正确，3分=多数正确，4分=完全正确。量表总分为个条目得分相加之和除以条目总数，范围为1～4分，得分越高说明患者一般自我效能感越好。中文版GSES具有良好的信效度，内部一致性系数为0.87，重测信度系数为0.83。
1.3.3 家庭坚韧力量表（Family Hardiness Index） 我国台湾学者郭素珍结合我国人群特点编制成中文版家庭坚韧力量表，用于评估家庭成员内容的坚弹性。该量表包括承担、挑战和控制三个维度，共计20个条目，采用Liker4点计分法，0分=完全错誤，1分=大部分错误，2=大部分正确，3分=完全正确，个条目相加减去不健康的条目（带*号者），最后得分的评价分为该量表得分。原量表的Cronbach’S a系数为0.82，承担、挑战、控制分量表的Cronbach’S a系数分别为0.81、0.80和0.65。
1.3.4 社会支持评定量表 该量表由我国学者肖水源[5]编辑，分为3个维度，10个条目，包括客观支持（条目2、6、7）、主观支持条目（条目1、3、4、5）和社会支持利用度（条目8、9、10），其中条目1～4、条目8～10，每条只选一项，选择1.2.3.4项分别计1.2.3.4分；第五条分为A.B.C.D四项计总分，每项从无到全力支持分别计1-4分，第6、7条如回答“无任何来源”计0分，如回答“下列来源者”，有几个“来源”就计几分，得分越高说明患者的社会支持越好。该量表各维度及总分的内部一致性信度为0.89～0.94。
1.4 调查问卷发放及质量控制
本调查问卷的发放及回收均在相同环境下进行（肿瘤科门诊医患谈话室），由研究者一对一实施。在患者门诊复诊结束后，研究者争得患者及家属的同意，将其领入医患谈话室，在发放问卷前研究者对本次调查的目的、意义向患者及家属进行详细的说明，并要求患者在整个过程中独立填写完成。如遇在患者在填写过程中遇到不理解或歧义问题由研究者负责解释说明；如遇患者因视力问题（如老花眼等）、文化程度问题（如患者对调查问卷内容识字不全等）填写有困难者，则有研究者采用一问一答形式进行，完成问卷填写。为保证资料的真实、可靠性对于患者的一般资料情况研究者将根据患者住院期间病例或门诊病例资料填写情况进行再次核对。问卷填写时间为30～40min，患者在填写问卷过程不予以任何形式的干扰，且独立问卷的填写中断不可超过5min。研究者当场检查、回收，研究者予以问卷填写完整的患者，香皂、毛巾等小礼物赠送表示感谢。本次研究共纳入符合纳入排除标准的患者220例，其中9例患者拒绝问卷调查，3例患者调查问卷填写不完整，并拒绝补充填写，因此本次研究实际发放调查问卷211份，其中有效问卷为208份，有效回收率为98.5%。
1.5 统计学处理
采用Epidata3.0对调查数据进行双录入处理，运用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料符合正态分布采用（）进行描述，非正态分布采用中位数和四分位数间距进行描述，计数资料使用频数和百分比进行描述；乳腺癌术后患者的心理弹性与自我效能感、家庭弹性力量、社会支持量得分总分及各维度得分的相关性分析：满足双变量正态分布采用Pearson相关分析，不满足正态分布采用Spearman分析；以心理弹性为因变量，单因素分析有统计学意义的变量纳入方程进行多元逐步回归分析，探讨乳腺癌术后患者心理弹性的预测因子。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
本次研究共纳入符合标准患者220例，其中9例患者拒绝填写调查问卷，3例患者问卷填写不完整且拒绝补充，因此本次研究获得有效问卷调查对象为208例。
2.1 乳腺癌术后患者一般资料情况
本次研究将患者年龄划分为3个年龄段分别为<30岁，30～45岁，46～65岁，本次调查发现38.9%的乳腺癌患者处于中间年龄段；研究中明确了术后参与的运动及强度，研究者以心率变化为运动强度的判断依据，将运动划分为高强度运动、中等强度运动、低强度运动，以明确目前乳腺癌术后患者参与运动的方式及强度现状，研究中发现。见表1。
2.2 乳腺癌术后患者心理弹性状况
208例乳腺癌术后患者心理弹性量表平均得分为（65.18±13.16），各维度得分从高到低依次是坚韧（38.12±8.12）、自强（25.18±7.10）、乐观（13.18±4.56），见表2。
2.3 影响乳腺癌术后患者心理弹性的单因素分析
208例乳腺癌术后患者心理弹性的单因素分析结果显示：不同乳腺癌肿瘤分期、辅助疗程次数、患者术后参与运动情况的患者心理弹性得分差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 乳腺癌术后患者一般自我效能感、家庭弹性、社会支持现状及其心理弹性的相关性分析
乳腺癌术后患者心理弹性与自我效能感、家庭弹性、社会支持呈正相关，见表4。
2.5 乳腺癌术后患者心理弹性得分的多元回归分析
将单因素分析中有显著意义的因素，包括乳腺癌肿瘤分期、辅助治疗疗程、参与运动强度，一般自我效能感、家庭弹性三个维度、社会支持三个维度纳入多元回归分析。辅助治疗疗程<3赋值1分，3～5赋值2分，>5赋值3分；临床肿瘤分期Ⅰ～Ⅲ期分别赋值1～3分；运动强度高等运动强度、中
等运动强度、低等运动强度分别赋值1～3分。分析结果显示乳腺癌肿瘤分期、辅助治疗疗程、参与运动强度、家庭承担、家庭控制、主观支持、6个因子进入回归方程，可解释乳腺癌心理弹性的60.3%，见表5。
3 讨论
3.1 人口统计学变量对乳腺癌术后患者心理弹性的影响
3.1.1 乳腺癌患者肿瘤分期对其术后心理弹性有影响 肿瘤的临床分期决定了患者要接受的手术方式、辅助治疗的方法及次数、术后生存的时间、及患者通过疾病认识对现存状况的内心感受。本次研究結果表明肿瘤的分期对乳腺癌术后患者的心理弹性影响差异具有统计学意义，病理分期越早患者心理弹性水平越高。该研究结果与其他学者[6]研究结果一致。分析其原因可能为病理分期越早患者可能接受的手术创伤越小，患者术后身心修复的能力越强；病理分期越晚的患者可能接受的手术创伤越大，术后辅助治疗的方法及疗程越复杂，有研究结果显示[7]辅助治疗的副作用是癌症患者术后身心受创的主要原因之一。因此卫生宣教工作中应加大力度宣传乳腺癌的自我检查方法，女性健康体检内容中应增设乳腺彩超，女性人群应做到人人懂体查，早发现、早诊断、早治疗，使得一旦发现问题能够在肿瘤分期早期阶段得到治疗，该阶段患者的心理弹性较强，术后自我修复能力较强。
3.1.2 辅助治疗疗程对乳腺癌术后患者心理弹性的影响 辅助治疗疗程是乳腺癌术后患者心理弹性的影响因素之一，该结果与林竹等[8]研究结果一致。分析原因可能为：心理弹性是一个不断变化的过程，多数个人在逆境中生存的潜能随着时间的推移，会有所增强，从而获得更高心理弹性。个体在面对突如其来的严重伤害时表现为否认、反抗、接受的过程，在整个情绪变化中心理弹性也随之变化。有研究结果显示[9]在逆境中生存的个体往往要比在顺境中生存的个体心理弹性高，且自我幸福感指数亦高。乳腺癌患者从面对事实、接受事实、忍受手术的创伤、经受化疗药物不良反应的过程，心理弹性水平也随之提升。有研究结果显示[10]心理弹性水平高的个体能够正确面对自身疾病，且能进行自我身心的正确调整及修复。
3.1.3 参与运动的强度是乳腺癌术后患者心理弹性的影响因素之一 在以往中国人的观念中大手术之后的患者需要静养，因此乳腺癌术后患者的日常生活以休养为主，家庭劳动也由家人替代，但是随着乳腺癌健康教育的普及，人们逐渐接受了术后适当参与锻炼的理念。但是运动强度大小是否对乳腺癌术后患者的心理弹性具有影响，本次研究将运动强度纳入研究重点。在对208例乳腺癌术后患者的研究中我们发现77.4%（161例）患者处于低强度运动状态。也就是说患者参与的运用以家庭劳动为主，而未再参与其它运动方式。常利[11]等采用随机对照研究设计在患者化疗期间组织49例患者参与跳广场舞（中等强度运动），研究结果发现参与中等强度运动的患者能够增强患者的心理弹性，有效提高化疗期间患者的生活质量。欧阳翠云等发现[12-13]体育运动对中学生及大学生的心理弹性具有预测作用。在本次研究中我们纳入的是辅助治疗2个疗程以上且出院的患者，但患者术后运动方式不能仍以低强度的运动方式为主，其实该类患者应该适当的添加中等强度的运动方式。内啡肽是一种脑下垂体分泌的类吗啡生物化学合成激素，具有止疼和活动欣快感的功能，运动可以使内啡肽增加，在内啡肽的刺激中人体处于轻松愉悦的状态，但是并不是所有的运动都能产生这样的效果，内啡肽的产生需要运动维持一定的强度和时间。因此我们建议乳腺癌术后患者伤口愈合良好情况下应参加中等强度的运动以刺激内啡肽的增加，有助于增强其心理弹性。
3.2 乳腺癌术后患者一般自我效能感、家庭弹性力量、社会支持现状与其心理弹性的相关性
3.2.1 乳腺癌术后患者一般自我效能感与其心理弹性呈正相关 本次研究结果显示乳腺癌术后患者一般自我效能感与其心理弹性呈正相关，自我效能感是心理弹性的预测因子之一。该结果与王慧荣等[14]对大肠癌患者的研究结果一致。自我效能是指个体对自身执行、完成某一行为并达成一定预期效果的自信，自我效能感的形成与患者的职业、生活经历有着密不可分的关系，但是目前多项研究表明患者的自我效能感通过专业医护的规范化管理能够得到提高。一般自我效能高的患者有着较高战胜病痛的心态跟决心，因此临床医护应对自我效能感的相关理论应做深入的研究，以期通过专业的管理干预提高患者的自我效能感。张婷[15]建议可通过开展一般自我效能感讲座、有效的语言安慰、抗癌之星的现身说法、参加抗癌沙龙等活动对乳腺癌术后患者的一般自我效能感进行干预管理，从增强其心理弹性。 3.2.2 乳腺癌术后患者家庭坚韧力与其心理弹性的相关性及多元回归分析 研究结果显示乳腺癌术后患者家庭坚韧力与其心理弹性呈正相关，进一步多元回归分析显示承担和控制两个维度是影响乳腺癌术后患者心理弹性的预测因子。中国人重视家庭观念，女性作为维系家庭的主要力量在其遇到重大疾病创伤时亦需要家庭的力量成为其坚实的后盾。家庭的承担和控制即家庭成员承担责任、控制生活事件的能力、积极应对不良事件的态度对乳腺癌术后患者的心理弹性有着正向的影响。这与Park[16]和Greeff[17]等研究结果相似。
3.3 乳腺癌术后患者社会支持与其心理弹性的相关性及多元回归分析
本研究结果显示乳腺癌术后患者与其社会支持及三个维度呈正相关，多元回归分析进一步显示主观支持是心理弹性的预测因子。该研究结果与张潘[18]等研究结果一致。这说明患者在受到重大疾病创伤时需要家庭、社会给与更多的体谅、帮助，让患者获得主观感受下的来自他人的正面支持。个体在受到创伤时需要来自外界的力量的关注、理解、帮助，从而建立患者自我保护的顽强心理战线，增强其心理弹性。这要求患者家庭、临床医护、社会团体要通过正确的方式给与患者主观感受下的关爱，如家庭成员的密切陪伴，临床医护沟通过程的态度，给与专业指导的可信性、可行性，来自社会团体的关注程度及提供的生活便利方式，都可能成为社会支持给予乳腺癌术后心理弹性的正向调节方式。
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