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探讨改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的临床价值

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  • 更新时间2020-11-13
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  摘  要:目的 观察改良标准外伤大骨瓣开颅术(SLTC)治疗重型颅脑外伤(SCT)的临床疗效。方法 选择20157月—20196月在该院接受手术治疗的66SCT病例,根据手术方法不同分为对照组和研究组。对照组31例实施标准SLTC手术,研究组35例实施改良标准SLTC手术。对比两组的手术结局,术后1 d5 d颅内压水平,比较两组术后并发症情况。结果 研究组患者GOS良好率71.43%高于对照组的45.16%,差异有统计学意义(Z=4.692,P<0.05)。研究组术后15 d颅内压水平分别为(24.10±2.45)mmHg(11.25±1.34)mmHg均明显低于对照组的(28.46±2.58)mmHg(14.03±1.41)mmHg,差异有统计学意义(t=7.0388.208,P<0.05)。研究组术后并发症发生率8.57%低于对照组的29.03%,差异有统计学意义(χ2=4.626,P<0.05)。结论 重型颅脑外伤的情况紧急,可采取改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗,有效降低颅内压水平,减少多种术后并发症,改善预后。

  关键词:改良标准外伤大骨瓣开颅术 重型颅脑外伤 颅内压水平 并发症


  重型颅脑外伤(severe craniocerebral trauma,SCT)发病具有突发性、紧急性和高危性,除明显的外伤以外,大多数患者还存在头痛、恶心、呕吐,甚至意识障碍、感觉障碍等严重情况[1]。开颅手术对症处理颅内情况是目前临床上治疗SCT的有效手段,标准外伤大骨瓣开颅术(standard large trauma craniotomy,SLTC)能有效减压,但因创伤大、手术时间长,术后容易引起多种并发症,基于此人们提出了改良标准SLTC手术,并在颅脑手术应用中取得了满意的效果[2]。该次研究以20157月—20196月在该院接受手术治疗的66SCT患者为例,探讨改良标准SLTC手术治疗SCT的疗效,现报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  选择在该院手术的66例SCT患者为研究对象,纳入标准:(1)符合神经外科关于SCT的诊断标准[3];(2)符合SLTC手术指征者;(3)签署知情同意书。根据手术方法不同分为对照组和研究组,对照组31例中男女各有1615例;年龄在4578岁,平均(61.50±8.58)岁。研究组35例中男女各有1817例;年龄在4875岁,平均(60.23±8.05)岁。该次研究经该院伦理委员会审核并批准同意,两组患者的性别、年龄等资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

  1.2 方法

  对照组采用标准SLTC术式,于单侧或双侧额颞顶实施SLTC,去除骨瓣的同时扩大硬膜腔减张缝合。

  研究组实施改良标准SLTC术式,于颧骨弓上耳廓前约1 cm的位置作一切口,从耳廓上方向后延伸,经顶骨直至前额发际线内,折向对侧超出24 cm,掀起皮瓣,充分暴露额骨隆突部。剥离颞肌,颅骨钻孔、铣开,形成直径约12 cm左右骨窗,咬除蝶骨嵴和颞骨鳞部,去除骨瓣,清除硬膜外的血肿,硬脑膜延颅底平行剪开,清除硬膜下的血肿、坏死组织和脑内血肿,再使用脑压板抬起颞叶底面,反复冲洗后实施减张缝合硬膜,颅底硬脑膜与颞肌严密缝合,以防止颅底骨折渗血。术毕,予以严密的心电监护、止痛、镇静、抗感染、抗痉挛治疗。

  1.3 观察指标

  根据格拉斯哥结局评分(GOS)对两组患者治疗结局进行评价,良好:GOS评分45分,有轻度缺陷或残疾,但整体恢复好;重残:GOS评分3分,重度残疾,意识清醒;差:GOS12分,患者长期昏迷或死亡。观察两组术后15 d颅内压水平。比较两组术后并发症情况。

  1.4 统计方法

  研究中获取的相关数据均采用spss 20.0统计学软件分析,其中计量资料以(±s)表示,组间比较进行独立样本t检验;计数资料以[n(%)]表示,组间比较进行χ2检验;等级资料进行Mann-Whitney U检验,P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 两组术后结局

  研究组患者GOS良好率71.43%高于对照组的45.16%,差异有统计学意义(P<0.05),见表1

  表1 两组术后结局比较[n(%)]

  2.2 两组术后1 d5 d颅内压水平变化

  研究组术后1、5 d颅内压水平分别为(24.10±2.45)(11.25±1.34)mm Hg均明显低于对照组的(28.46±2.58)(14.03±1.41)mm Hg,差异有统计学意义(P<0.05),见表2

  表2 两组术前、术后1 d5 d颅内压水平变化比较[(±s),mm Hg]

  2.3 两组并发症发生率分析

  研究组术后并发症发生率8.57%低于对照组的29.03%,差异有统计学意义(P<0.05),见表3

  表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

  3 讨论

  SCT患者通常病情进展较快,短期内造成患者昏迷、脑疝,甚至心跳呼吸骤停等情况,对于SCT的处理,及时有效的治疗方法对防治并发症、恢复脑功能具有重要临床价值[3-4]SCT一般都伴有较严重的脑挫伤或颅内血肿,除少部分病例外,大都需要手术治疗,标准SLTC是治疗SCT的流行术式,能清除约95%的单侧幕上急性颅内出血,清除血肿、坏死组织、控制出血、降低颅内压。但由于这种手段的创伤大、手术时间长,患者术后恢复慢,并且还容易发生切口疝、癫痫、血管痉挛等并发症[5]

  基于标准SLTC存在的问题,临床研究者们提出改良标准SLTC术式,与标准SLTC比较,改良后的SLTC术中能够充分暴露额叶、颞叶、前中颅窝等位置,保证清晰的手术视野;同时术中可彻底止血并对撕裂的硬脑膜进行修补,避免术后脑脊液漏;另外,该术式的最大优势是创伤小,术后并发症更少,因而受到广泛关注[6]。从该次研究结果来看,研究组患者GOS良好率71.43%高于对照组45.16%(P<0.05)。这也说明,相较于标准SLTC术而言,改良标准SLTC术治疗SCT的疗效更好。这可能是因为:(1)临床大多脑挫伤好发于额颞叶,而对冲伤更多见于额极、颞极,改良SLTC术中对病灶的暴露更加彻底。(2)术中沿颅底平行剪开硬膜,暴露侧裂周围前后的脑组织,避免了不必要的脑实质暴露;同时,硬膜开口与骨窗等大,术后减张缝合硬膜,能帮助恢复脑膜的完整性,可减少术后脑皮质与皮下组织粘连,减少外伤性脑积水和脑脊液漏的问题。(3)研究还指出,研究组术后15 d颅内压水平分别为(24.10±2.45)(11.25±1.34)mm Hg均明显低于对照组(28.46±2.58)(14.03±1.41)mm H(P<0.05)。这也说明,相比于标准SLTC术式,改良后的SLTC术式对持续降低颅内压的效果更好。因改良后的SLTC术式,对颅底减压更充分,术后保持硬膜下引流通畅,从而逐渐降低颅内压,避免像标准SLTC手术术中压力填塞效应突然解除而导致恶性脑肿胀的情况[7]

  从并发症方面来看,研究组术后并发症发生率8.57%低于对照组29.03%(P<0.05)。这也提示,改良SLTC术式疗效确切,并发症少。改良SLTC术中视野暴露充分,能有效切除失活的组织、清除脑内血肿并彻底止血,颞叶面可得到充分减压,咬除蝶骨嵴外侧部还能解除对侧的直接压迫,减轻脑肿胀、水肿,因而术后发生切口疝、癫痫等情况少;同时,术中充分止血,完整缝合硬脑膜,大大减少了术后脑脊液漏的情况。这与许中华等[8]的研究结果相符,许中华等[8]的研究结果显示,改良标准大骨瓣开颅术组患者术后15d、的颅内压分别为(23.19±2.82)(15.26±2.77)mm Hg,均低于标准大骨瓣开颅术组(28.12±2.32)(19.14±2.17)mm Hg(P<0.05);同时改良标准大骨瓣开颅术组GOS评分良好率为84.38%明显高于标准大骨瓣开颅术组60.00%(P<0.05);同时改良标准大骨瓣开颅术组术后并发症发生率6.52%低于标准大骨瓣开颅术组的21.74%(P<0.05)。再次证明,改良标准大骨瓣开颅术的优势在于前、中颅窝底减压更充分,对重型颅脑外伤的治疗可取得满意的效果。

  综上所述,针对重型颅脑外伤的患者,患者情况通常均非常紧急,可采取改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗,从而实现颅内压水平的有效降低,减少多种术后并发症,改善患者的预后。


  参考文献

  [1]胡国华.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的治疗效果观察[J].全科口腔医学杂志:电子版,2019,6(31):181-182.

  [2]史学理.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的效果研究[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(5):48,50.

  [3]刘伟国.神经外科危急重症诊治指南[M].杭州:浙江大学出版社,2006:82-83.

  [4]马宇宏.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的临床效果[J].中国当代医药,2018,25(25):54-56.

  [5]王邱龙.改良标准大骨瓣开颅术在重型脑外伤治疗中应用研究[J].内蒙古医学杂志,2019,51(3):329-330.

  [6]彭杏芳,鲁武伟.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的效果研究[J].河南医学研究,2018,27(7):1263-1264.

  [7]孙千.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的临床疗效[J].世界临床医学,2017,11(19):65.

  [8]许中华,唐炎燊,倪兰春.改良大骨瓣开颅术在重型颅脑外伤救治中的效果分析[J].中国基层医药,2019,26(10):1178-1181.