摘 要：目的：探讨吞咽造影检查对脑卒中后吞咽障碍患者的临床研究。方法：2017年7月-2018年7月收治脑卒中患者60例，均进行洼田饮水试验临床评估和吞咽造影检查，比较两种检查方法对吞咽障碍的分期诊断率、针对性治疗后的预后判断有效率及进食指导安全率。结果：吞咽障碍分期诊断率，饮水试验为34.32%，吞咽造影为80%，差异有统计学意义(P<0.05)。针对性治疗后的预后判断有效率，饮水试验为33.12%，吞咽造影检查为63.53%，差异有统计学意义(P<0.05)。进食指导安全率，饮水试验为31.66%，吞咽造影检查为51.63%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：吞咽造影检查是脑卒中后吞咽障碍的优良检查方法，比洼田饮水试验更具有临床意义。
关键词：吞咽造影检查 脑卒中 吞咽功能障碍
吞咽障碍是脑卒中后常见而严重的并发症，其发生率为51%～73%[1]。吞咽障碍可造成营养不良、脱水、误吸导致的吸入性肺炎及窒息等并发症，严重影响患者的营养摄入、疾病康复及生活质量[2]。评估和治疗脑卒中后吞咽功能障碍是一项重要工作，而在此之前使用的吞咽临床评估无法直观评估治疗效果及判断患者预后，不能很好地为患者提供进食建议，所以通过向外学习后引进了吞咽造影检查。吞咽造影检查被认为是吞咽障碍诊断的金标准[3]，通过对入住的吞咽障碍患者采用临床评估及吞咽造影检查两种方法进行对比，现报告如下。
资料与方法
2017年7月-2018年7月收治脑卒中患者60例，男30例，女30例；病程7 d～12个月。
入选标准：(1)符合脑血管病诊断标准，并经颅脑CT或MRI检查结果证实[4];(2)神智清楚，生命体征平稳；(3)能理解并执行医生指令；(4)经患者或家属同意接受吞咽造影检查。
排除标准：(1)患者病情危重；(2)有重要脏器功能衰竭；(3)有严重认知障碍或感觉性失语不能配合检查者。
方法：所有患者均签署知情同意书，住院1周内完成临床评估和吞咽造影检查。⑴临床评估：采用洼田饮水试验[5]，患者取半卧位或坐位，先喝2～3 m L水，如无呛咳，则让患者像平常一样喝30 m L温水，观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。按Ⅴ级分级进行评价记录。Ⅰ级：在5 s内将水1次喝完，无呛咳；Ⅱ级：分2次喝完，无呛咳；Ⅲ级：能1次喝完，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级：常呛住，难以全部喝完。正常：在5 s内喝完，分级为Ⅰ级；可疑：饮水时间超过5 s以上，分级为Ⅱ级；异常：分级为Ⅲ级以上。有呛咳者提示存在误吸，由专门的吞咽治疗师进行评估，异常患者给予常规吞咽治疗。⑵吞咽造影检查：(1)仪器设备：应用PHILIPS多功能数字胃肠机进行VFSS。可以动态观察吞咽全过程并同步播放。(2)造影剂制作：利用60%硫酸钡混悬液及碘佛醇溶液和增稠剂，调配成稀流质、浓流质、糊状食物及固体食物四种形态。(3)检查方法：a.体位：受试者取坐位或半坐位，用固定带固定患者保证其安全性；b.进食显影食物顺序和量：以安全为原则，先从液体，然后糊状和固体进食四种食物，进食量从少量开始，如1 m L、3 m L、5 m L、7 m L，每种食物均观察正位和侧位片，一旦出现误吸立即停止检查并拍背吸痰；c.观察项目：口腔期：唇闭合、舌搅拌及运送功能、软腭活动及口腔内食物滞留及残留。咽期：观察咽反射启动时间、喉上抬程度、会厌反转及声门关闭、会厌谷及梨状隐窝的滞留及残留，有无误吸，误吸食物的浓度和量。食管期：观察食管上扩约肌能否开放、开放程度、食管的蠕动、食管下括约肌的开放。
观察指标：比较洼田饮水试验和吞咽造影检查的吞咽障碍分期诊断率、针对性治疗后的预后判断及进食指导安全率。
统计学分析：数据采用spss 17.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
吞咽障碍分期诊断率：60例患者洼田饮水试验只能肉眼及以经验检出患者存在口腔期和咽期吞咽障碍，分期诊断率为34.32%。吞咽造影检查可直观检出口腔期、咽期及食管期的吞咽障碍，分期诊断率为80%。两种检查方法比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
针对性治疗后的预后判断有效率：洼田饮水试验评估后针对性治疗预后判断有效20例(33.12%)，吞咽造影检查后预后判断有效35例(63.53%)。两种检查方法比较差异有统计学意义(P<0.05)。
进食指导安全率：洼田饮水试验评估后给予患者进食指导安全19例(31.66%)，吞咽造影检查后进食指导安全31例(51.63%)。两种检查方法比较差异有统计学意义(P<0.05)。
讨论
分析脑卒中后吞咽障碍的发生原因：(1)主要由于脑卒中发生后，患者的皮质受到损伤，若是左侧大脑皮质受到损伤，可引起吞咽功能丧失及口腔功能障碍表现，其主要由于左侧大脑中前区域受到损伤，引起吞咽功能丧失表现，可出现不同程度的口部、颜面作用丧失表现，也可表现为症状轻微的口腔延迟，延迟时间4 s左右，患者可见轻度吞咽延迟，延迟时间在2～3 s，大部分患者的吞咽动作处于正常水平。若是右侧大脑皮质损伤，其更易发生吞咽障碍，导致患者出现轻度口腔期通过延迟现象，延迟时间在2～3 s，吞咽延迟时间在4 s左右，由于患者喉部上抬时间存在延迟情况，所以极易在吞咽过程中产生误吸现象。(2)皮质下损伤：皮质下损伤发生后，会对患者的吞咽运动及吞咽感觉通路产生负面影响，患者口腔期时间延长在4 s左右，吞咽启动时间延迟在4 s左右，患者咽喉神经肌肉控制困难，吞咽后误吸概率较高。(3)脑干损伤：脑干损伤若是对皮质延髓束、舌下神经核、三叉神经核团、孤束核及延髓吞咽中枢产生影响，将引起吞咽困难发生，由于脑干卒中具有分散性特征，所以吞咽障碍大为突出性的惟一症状。若是患者为脑桥损伤，则会出现严重高张力情况，引起吞咽缺乏或者延迟，表现为单侧咽壁痉挛性无力、喉提升降低，环咽肌功能性障碍。延髓损伤会出现喉部、舌喉复合体上提功能异常和吞咽延迟情况，可见环咽肌打开难度增加，单侧声带内收无力。所以及时、科学地评估脑卒中患者是否存在吞咽障碍，并根据吞咽障碍的类型、程度给予针对性治疗和进食指导，对改善患者预后，提高康复效果及其改善生活质量具有重要意义，能够很大程度减少患者并发症的发生。
吞咽造影检查是近年来临床应用较为广泛的一种诊断检查方法，诊断效果受到广大医务人员及患者的一致好评，且该诊断方法还具有操作简便、安全性高、可重复等优点，尤其适用于部分病程较重的高龄患者。采用吞咽造影检查诊断评估吞咽障碍，不仅准确度高，还能更加客观的反应患者病情，为后续康复治疗实施精确指导。吞咽造影检查前，患者在康复治疗师指导下口服改良钡剂，静待一段时间后，可在X线机下，观察患者口、咽喉和食管的吞咽运动状态，获得影像学图片，影像学医生通过分析扫描图像，可了解患者吞咽功能是否出现异常，结果准确率高，常用于临床吞咽困难、吞咽障碍患者诊断及指导治疗参考，可作为吞咽障碍患者早期诊断的“金标准”。既往有学者研究发现，吞咽造影检查结果还可作为吞咽紊乱病因的影像学依据，通过开展该项检查，能预测患者误吸时的状态，有利于指导临床治疗，并为患者康复治疗提供追踪对照依据。
张靖[6]在研究中指出，脑卒中患者有较大概率损伤吞咽功能，出现舌肌肉无力、声门关闭不全、吞咽延迟等问题，增加误吸风险，通过吞咽造影检查评估脑卒中患者吞咽功能受损程度，对后续诊疗方案制定及开展均有重要意义。对脑卒中患者进行吞咽造影检查，可以观察食物在患者口腔期、咽期、食道期的活动，并测量出一些数据参数，帮助治疗师发现吞咽障碍的异常原因并制定相应的治疗方案，同时也能更直观地为患者提供更准确的饮食建议，可以进食流食、半流食、糊状或是固体食物，而且还能对治疗前后进行对比，更能检查出患者是否存在隐性误吸等[7]。李庆彬[8]同样展开相关研究，将收治的存在吞咽功能障碍脑卒中患者分为两组，治疗前采用吞咽造影检查评估患者吞咽障碍严重程度，然后给予不同治疗方案，结果显示两组患者均获得良好的治疗效果，其认为吞咽造影检查是诊断吞咽障碍的有效措施，尤其是对病情较为复杂患者，通过吞咽造影检查了解患者功能状态，有利于制定更适合的治疗方案，提升治疗效果。因此可以得出，吞咽造影检查在检查和评估吞咽障碍方面有着临床评估方法所不能比拟的优越性，可以将吞咽造影检查在临床治疗中进行广泛运用和推广。同样本研究也存在不足之处，例如纳入研究样本数量较少，未进行长时间的后续随访调查等，研究结果可能存在一定局限性，所以期待后续能有更多、更全面的研究来完善此结论。
[1]朱庸连.神经康复学[M].北京:人民军医出版社,2001:336.
[2]大西幸子,孙启良,赵峻,译.摄食-吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科技出版社,2000:7-18.
[3]Ramsey DJ,Smithard DG,Kalra L.Early assessment of dysphasia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke,2003,34(5):1252-1257.
[4]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血疾病诊断要点[J].中华神经科志,1996,29(6):379-380.
[5]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2009:407.
[6]张靖,王拥军.脑卒中后吞咽困难的影像学分析[J].中华神经科杂志,2006,39(5):305-308.
[7]梁珊珊,刘丽容,张新婓.吞咽功能训练联合舌针治疗脑卒中后吞咽障碍的效果观察[J].当代医药论丛,2017,15(8):40-41.
[8]李庆彬,黄丽贤,王亮,等.功能训练联合舌针治疗多脑卒中吞咽障碍疗效研究[J].中华中医药学刊,2018,9(7):1686-1689.