摘 要：微创穿刺血肿清除术是高血压脑出血临床治疗的重要手段，不仅有效防止了外科开颅而导致的组织损伤，同时可以对血肿进行清除，改善颅内压，抑制或降低由于血肿而诱发的继发性病理损伤，这是颅内血肿微创治疗的重要内容。微创穿刺血肿清除术的临床效果和手术设备的特征、受检对象的择选、手术时机的选择、临床操作等存在紧密的关联性，需要进行深入地总结及探讨。
关键词：微创穿刺血肿清除术 高血压脑出血 研究进展
高血压脑出血是发生率较高的一种出血性卒中类型，其在卒中总量的比例可达到70%至80%。此外，高血压脑出血具有较高的患病率、致残率以及致死率。在现阶段，微创穿刺血肿清除术逐渐在临床中得到运用，这体现了颅内血肿微创治疗的发展成果，能够和生化酶技术进行有机整合，并利用专业的穿刺粉碎设备，将颅内血肿有效清除，有着疗效确切、安全性良好、经费较低等特征[1-2]。本研究对近些年的临床应用研究进行探讨，旨在为推动微创穿刺血肿清除术的治疗提供参考依据。具体如下。
1 微创穿刺血肿清除术的优势
以往的开颅血肿清除术具有宽阔视野，且能够彻底清除血肿，有效进行止血，该术式较适用于血肿量较大或是已发生脑疝的患者。但由于手术具有较大创伤，较易对患者组织及神经造成损伤，且在术后有可能再次引发出血，对预后有一定影响。近年来，微创技术的不断发展，微创穿刺血肿清除术已越来越广泛地应用至临床中，微创穿刺血肿清除术有助于及时清除血肿，迅速改善颅内压，并且可以做好继发性脑损伤的防控和治疗，是脑出血临床治疗及改善预后的重要手段。此外，微创穿刺血肿清除术能够准确进行定位，通过导管经脑部非功能部位，迅速抵达血肿位置，可以及时防止手术对脑组织带来损害。同时，微创穿刺血肿清除术的运用不会被患者的年龄和体质等因素干扰，因此患者可在局麻的情况下接受手术，年纪较大或是重症患者均可以考虑采取该方式治疗。
2 微创手术的选取
微创手术对如何正确选择病例具有一定要求，有相关研究认为，小脑出血超出10毫升、基底节区出血超出30毫升、脑叶出血超出30毫升、丘脑出血超出10毫升、脑室内出血，发生铸形性脑室积血、阻塞性脑积水患者，虽然颅内血肿出血量未和手术指征容量相符，但若患者出现意识障碍且内科保守诊疗后未有所改善者均可以考虑采取微创手术清除血肿治疗[4-5]。针对凝血机制不良、存在严重出血倾向患者、确诊了颅内动脉瘤且动静脉畸形所导致的血肿者，其疾病发展迅速，同时短期内处于深昏迷状态者、脑干功能衰竭者，眼底出血、伴有有严重脏器疾病者，其血压较高，脑压超出26.6/16.0k Pa者，都不适用于微创手术。
3 手术时机的选择
高血压脑出血属于急性占位性病变，其颅内血肿会导致颅内压上升、血肿邻近脑组织水肿、脑组织神经细胞受损等。通过手术方式进行治疗，能够有效解决血肿占位，将颅内压降低，改善脑水肿，帮助受压脑神经元细胞在一定程度上进行恢复，进而有利于缓解或结束由于颅内血肿而造成的一系列病理损伤。有学者表示，若脑神经元细胞受压大于12小时，其损害将可能难以逆转。发现病理在6小时后，和血肿所接触的脑实质内会产生海绵样变化、红细胞浸润以及水肿等病理改变[6]。此外，血肿的血液成分进行裂解的过程中所排放的毒性生物活性物质对周边脑组织的损伤进行加重。为此当这类继发性病理出现改变之前，及时清理血肿，能够最大程度上减少脑实质继发性损伤，迅速、有效地抑制病情发展，及时拯救患者的生命。
高血压脑出血手术的时间包括超早期（发病6小时内）、早期（发病24小时内）、延期手术（24小时以后）。对于手术时机的选择，在当前尚未得到一致的研究结论。在早期实施有效干预可以阻止患者疾病持续恶化，因此大部分学者主张在早期（发病24小时内），或是在超早期（发病6小时内）进行手术。因为微创穿刺血肿清除术具有快速、合理、科学等优势，若在超早期实施手术，则会减少患者的死亡率，提高预后效果;但在发病后6小时内，患者发生出血或是再出血率过高，若手术者欠缺超早期手术经验，那么在患者发病后6至7小时采取手术更加妥当。若病情恶化迅速，CT复检发现血肿显著变大，存在演变为脑疝的风险，或是已经脑疝者，则需要马上进行手术。
4 手术操作重点
4.1微创手术有着较多的进针方法，可以针对患者的出血情况以及不同的出血位置、出血量，采用单点或是多点多针穿刺。针对出血量小于50毫升的类圆形血肿，可性单针血肿穿刺;针对破入脑室的情况，则应当采取脑室穿刺引流;对于伴有丘脑出血量小于10毫升或是基底节区出血小于20毫升形成阻塞性脑积水的患者，则仅可实施单针脑室引流;伴有丘脑出血超出20毫升或基底节出血超出20毫升，则需执行血肿穿刺联合脑室引流双针穿刺;若发生严重出血并破入脑室，则采用双针穿刺脑室引流;针对小脑出血同时破入脑室的患者，则应当先实施侧脑室引流，之后进行血肿穿刺。针对硬膜外或硬膜下血肿患者，需要结合患者的血肿量，选用单针或是双针穿刺。
4.2手术操作有许多注意事项，需要坚持无菌操作准则，避免大力对血肿进行抽取，确保颅内压稳定过渡，并调节血压稳定过渡，同时根据实际情况采用脱水药物，这些措施对手术的顺利进行及预后起到积极作用。
5 微创穿刺血肿清除术的效果分析
在陈刚，黄源[7]学者的《比较微创穿刺引流术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效》一文中，将60例高血压脑出血患者作为研究对象，旨在探讨和评估微创穿刺引流术和小骨窗开颅血肿清除术在高血压脑出血治疗中的应用价值。通过分组的方式将患者均分为对照组和观察组，每组为30例。对照组给予小骨窗开颅血肿清除术治疗，观察组给予微创穿刺引流术治疗。观察组的术中出血量、手术时间、术后住院时间均低于参照组，组间对比P<0.05；此外，2组的死亡率、重残率及治疗有效率没有显著差异，P>0.05；观察组的术后并发症发生率明显低于对照组，P<0.05。由此可见，微创穿刺引流术和小骨窗开颅血肿清除术在高血压脑出血临床治疗中均起到显著效果，但微创穿刺引流术手术不会对患者造成较大创伤，同时可以降低并发症的发生，促进患者早日康复。
在陈艾，苏俊，江才永[8]学者的《微创穿刺引流术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效比较》一文中指出，微创穿刺引流术和小骨窗开颅血肿清除术的并发症与血肿残留发生率无明显区别。
6 小结
微创穿刺血肿清除术应用于高血压脑出血治疗中，其效果确切，针钻一体通过颅骨穿透能够直接进至血肿，迅速搭建出清除血肿的硬通路，利用针形血肿粉碎设备，并结合生化酶技术能够促使液态或固态血肿液化为悬液，通过针腔将其从颅外排出，替代了开颅手术实现血肿清除的效果。在手术时机选择方面，早期或是超早期进行手术能够防止患者病情持续恶化，增强患者生存质量。微创穿刺血肿清除术有着显著优势，可以安全地清除颅内血肿、没有盲区、无附加损害，且无需过高费用，患者较容易接受，但依然存在不足，比如无法1次性对血肿进行完全消除、经超早期降压后会导致出血量上升，从而对止血带来不利影响。基于此，未来将持续深入探索，积极改善和优化手术措施，帮助患者尽早康复。
[1]韩全胜.微创穿刺颅内血肿清除术及开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果比较[J].医药前沿，2019,9(11):86-87.
[2]刘杰文，宋畅.高血压性脑出血软通道微创穿刺治疗与开颅血肿清除术疗效比较[J].中西医结合心脑血管病杂志，2019,17(7):1104-1105.
[3]陈养川，温铖彩，吴仰宗，等.微创穿刺引流联合开颅血肿清除术治疗高血压脑出血合并脑疝的疗效分析[J].福建医药杂志，2019,41(2):116-118.
[4]梁正业.微创穿刺血肿引流术与小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效研究[J].中国现代药物应用，2019,13(2):21-22.
[5]郭卫东.颅内血肿微创穿刺清除术治疗重症高血压性脑出血疗效探究[J].临床研究，2018,26(12):23-24.
[6]庞文勇.小骨窗血肿清除术与微创穿刺血肿引流术治疗高血压脑出血临床效果比较[J].医药前沿，2019,9(6):67-68.
[7]陈刚，黄源.比较微创穿刺引流术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效[J].中外医疗，2019,38(7):69-71.
[8]陈艾，苏俊，江才永，等.微创穿刺引流术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效比较[J].中国临床研究，2017,30(2):217-219.