摘 要： 目的 分析下腔静脉阻塞综合征的超声影像学特点,探讨超声诊断及随访价值。方法 选取下腔静脉阻塞综合征患者138例,根据超声声像图特点对病因进行分析,并对明确诊断后接受静脉成型术同时行支架置入的53例患者进行超声随访。结果 138例患者:下腔静脉血栓或癌栓形成89例、布-加综合征39例(其中腔静脉型22例,混合型17例)、腹腔或腹膜后占位压迫7例、腹膜后纤维化3例。12例布-加综合征患者及58例下腔静脉血栓患者接受静脉成型术,53例患者同时行支架置入术并于3～6个月后行超声复查,其中2例下腔静脉支架再狭窄,1例下腔静脉支架闭塞。结论 超声可以较明确地显示下腔静脉阻塞综合征的病因、阻塞程度、部位、侧支循环及血流动力学变化。
关键词： 彩色多普勒超声; 下腔静脉; 阻塞;
Abstract： Objective Analyze the ultrasonographic features of inferior vena cava obstruction syndrome(IVCS) to discuss the value of ultrasonic diagnosis and follow-up. Methods 138 patients with IVCS were selected. The pathogeny was analyzed according to the characteristics of ultrasonography. 53 patients who underwent percutaneous transluminal balloon angioplasty and stent implantation were followed up with ultrasound. Results In 138 cases, 89 cases showed IVC thrombotic or tumor thrombsis,Budd-Chiari syndrome(BCS)(39 cases, including 22 cases of simple vena cava, and 17 cases of mixed type),7 cases with abdominal or retroperitoneal tumor compression,3 cases with retroperitoneal fibrosis. Among them, 12 patients with BCS and 58 patients with inferior vena cava thrombosis underwent inferior vena cava molding, and 53 patients underwent stent implantation at the same time. Ultrasound reexamination was performed 3-6 months later, including restenosis of inferior vena cava stent in 2 cases, occlusion of inferior vena cava stent in 1 case. Conclusions Color Doppler ultrasound can clearly show the etiology, degree, location, collateral circulation and hemodynamic changes of inferior vena cava occlusion syndrome.
Keyword： Color Doppler ultrasound; Inferior vena cava; Occlusion;
下腔静脉阻塞综合征(inferior vena cava obstruction syndrome,IVCS)是由于下腔静脉受邻近病变侵犯压迫或腔内血栓形成等原因引起的下腔静脉部分或完全性阻塞,下腔静脉血液回流因之障碍而出现的一系列临床症候群[1]。为探讨彩色多普勒超声对IVCS的诊断价值,本研究分析138例临床证实为IVCS患者,现总结如下。
资料与方法
1. 研究对象
回顾性分析2015年2月至2020年2月于我院收治的经临床检查、影像学检查、手术所证实为IVCS,而且临床资料完整的138例患者中,男女比例2.5∶1,年龄20～72岁,平均45.3岁。以肝硬化、布-加综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)、下肢静脉血栓等待排申请彩色多普勒超声检查。
2. 仪器与方法
应用Philips iE33和GE Logiq 9超声仪,凸阵探头,频率1～5 MHz。患者禁食8 h以上,一般采取仰卧位,如腹腔气体较多或肥胖患者可采取左侧卧位,首先于中上腹部横切面扫查确定下腔静脉位置,然后沿其走行纵切面扫查,测量下腔静脉内径,管壁厚度,观察肝静脉、下腔静脉是否通畅,腔内有无血栓或癌栓等实性回声,有无狭窄或闭塞,周围有无肿物压迫,或包裹管腔,有无生理性搏动。彩色多普勒及脉冲多普勒超声检查:声束与血流夹角<60°,观察下腔静脉及肝静脉血流方向,速度以及频谱形态,管腔闭塞处有无侧支静脉形成。检查结果与CT、MRI等其他影像学方法对照及手术结果予以证实。
结 果
1. 下腔静脉血栓形成82例,约占59.4%。超声表现为下腔静脉增宽,管腔内可见中等回声充填,CDFI:血流纤细或中断,周边可见广泛侧支开放,如奇静脉或半奇静脉开放[2]。
2. 下腔静脉癌栓形成7例,约占5.1%,4例为肾透明细胞癌转移,2例为肝癌转移,1例为肾上腺皮质癌转移。超声表现为下腔静脉增宽,管腔内可见中等不均回声充填,与管壁分界不清,PW示部分癌栓内可见动静脉瘘样血流频谱(图1)。同时行增强CT检查,癌栓在下腔静脉中表现为充盈缺损,对比强化类似于原发肿瘤,提示癌栓形成。
3. BCS患者39例,约占28.3%,其中腔静脉型22例,混合型17例。22例腔静脉型,包括隔膜型梗阻14例,狭窄型8例。BCS患者超声表现为下腔静脉膈肌水平隔膜状强回声,或管腔节段性缩窄;CDFI示狭窄处呈五彩样血流,PW测持续单相高速湍流频谱。合并肝静脉狭窄或闭塞17例。CDFI示肝静脉病变处呈五彩样血流,病变远侧扩张,其血流反向,经交通支静脉汇入开放的肝静脉或扩张的肝短静脉(如尾状叶静脉)。
4. 下腔静脉周围肿物压迫7例,约占5.1%,其中腹膜后恶性肿瘤3例,腹部恶性肿瘤腹膜后淋巴结转移2例,超声表现为腹腔或腹膜后异常回声包块,推移并挤压下腔静脉。其中2例为自体肿大肝组织压迫膈下段下腔静脉,致管腔狭窄。
5. 腹膜后纤维化3例,约占2.2%,超声表现为下腔静脉及腹主动脉周围可见低回声包绕,边界清晰,致下腔静脉管腔狭窄[3]。
6. 治疗后随访。12例BCS患者及58例下腔静脉血栓患者接受下腔静脉成型术,53例患者同时行支架置入术。3～6个月后超声复查,其中46例支架位置正常,支架内血流通畅,同时行增强CT检查(图2～3)。其中2例下腔静脉支架再狭窄,1例下腔静脉支架闭塞,灰阶超声表现为下腔静脉肝段可见支架内实性回声,CDFI示支架内血流变细或消失。
图1 肝癌患者下腔静脉癌栓超声及增强CT图
左图:CDFI示下腔静脉肝段血流中断;右图:增强CT延迟期下腔静脉充盈缺损处可见强化。
图2 混合型布加综合征支架术后超声及增强CT图
左图:肝静脉及下腔静脉支架术后,CDFI示支架内血流通畅;右图:增强CT下腔静脉可见支架影,对比剂充盈良好。
图3 下腔静脉血栓支架术前术后超声及术后CT图
左图:下腔静脉内血栓形成,下腔静脉支架术后;右图:增强CT下腔静脉可见支架影,对比剂充盈良好。
讨 论
IVCS临床表现主要取决于阻塞的部位、程度以及侧支循环的状况。本研究中病例主要为布-加综合征和肾下段下腔静脉综合征。
BCS是由于肝静脉或肝静脉开口水平以上的下腔静脉上段阻塞或狭窄所致[4]。本研究中,39例患者被确诊为BCS患者中,彩色多普勒超声可以评价肝内外组织器官状况,清晰显示肝静脉、下腔静脉、门静脉的管壁、管腔及阻塞程度,定量分析狭窄管腔的血流速度、侧支循环建立情况以及肝静脉阻塞数量。适用于对可疑BCS病例做筛选检查。如果三支肝静脉均阻塞,则不建议行血管成形术或支架置入术,但仍可行TIPS手术[5]。评价尾状叶静脉是否存在,测量肝静脉、下腔静脉狭窄程度或闭塞的长度,为血管成形术、支架置入术等介入治疗BCS提供可靠诊断信息[6]。
下腔静脉肝段以下阻塞称为下腔静脉综合征[7]。本研究中患者多以双下肢以至阴囊肿胀,下肢浅静脉曲张,胸腹壁浅静脉上行性曲张,或有足靴区色素沉着、溃疡为主要体征就诊。因此在检查中遇到上述体征患者应注意排查有无肾下段下腔静脉综合征。
下腔静脉癌栓一般来源于肝脏、肾、肾上腺、腹膜后、胰腺及骨盆肿瘤等[8]。本研究中7例下腔静脉癌栓患者,其中4例为肾透明细胞癌转移,2例为肝癌转移,1例为肾上腺皮质癌转移。下腔静脉癌栓应与血栓相鉴别,首先结合相关病史,癌栓超声多表现为管腔内中等不均回声充填,与管壁分界不清,部分癌栓内呈动静脉瘘样血流频谱,与癌栓内滋养动脉形成有关[9]。 超声诊断肾静脉癌栓准确度97%[10],本研究4例肾癌患者,超声诊断与CT增强、手术病理结果一致。
有文献报道支架置入术后的患者约有12.5%发生再狭窄[11]或8.88%发生闭塞[12],因此由彩色多普勒超声定期随访成为必要。本研究中53例下腔静脉支架置入术后发生再狭窄有2例,闭塞1例,与上述报道基本一致。支架再狭窄或闭塞,分析可能与以下因素有关:(1)支架置入未能完全膨胀、局部血栓形成和血管壁弹性回缩等[13];(2)血管内膜过度增生;(3)原有肝病加重,致肝功能损伤严重,血液高凝状态等。
综上所述,彩色多普勒超声不但能显示下腔静脉阻塞综合征的位置、范围、管腔内结构及病变阻塞程度,同时能定量检测下腔静脉和肝静脉的血流动力学改变,观察侧支循环建立情况,以及对下腔静脉支架置入术后随访及疗效判定。但由于下腔静脉位于腹膜后,位置较深并受患者体型、腹腔气体干扰,超声无法明确下腔静脉病变时,应做其他影像学检查,以免误诊、漏诊。
结 论
超声可以明确地显示下腔静脉阻塞综合征的病因、阻塞程度、部位、侧支循环及血流动力学变化,对术前治疗方案的制订及术后的随访有临床价值。
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