摘 要：目的 探究全椎板切开与半椎板切开在脊髓外硬膜下肿瘤切除中的临床应用差异。方法 回顾性分析2014年10月至2018年6月淮安市第一人民医院收治的58例椎管内脊髓外硬膜下肿瘤患者的临床资料，依据手术方式将其分为A组(37例)和B组(21例)，A组患者采用全椎板切开切除椎管内肿瘤，B组患者采用半椎板切开切除椎管内肿瘤，收集并比较两组患者围手术期相关指标，包括肿瘤在椎管内相对位置、肿瘤最大径、手术时间、肿瘤手术切除程度、术后症状改善情况、术后并发症发生情况和抗生素使用情况。结果 两组患者肿瘤椎管内相对位置比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者肿瘤最大径、手术时间、肿瘤切除程度、术后症状改善、术后并发症发生情况、术后抗生素使用时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。A组患者术中出血量显著多于B组(P<0.05)。结论 全椎板切开与半椎板切开切除脊髓外硬膜下肿瘤均可取得良好的临床效果，但半椎板切开方式术中出血量少、损伤小，更适用于椎管内偏侧肿瘤的切除。
关键词：脊髓外 硬膜下 半椎板 全椎板
Clinical application analysis of total vertebral plate incision and half-vertebral plate incision in resection of spinal subdural tumor
Wang Xigang Wang Weijie Zhang Bo Li Ming
Department of Neurosurgery, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, the Second Hospital of Nanjing; Department of Neurosurgery, Huai'an First People's Hospital;
Abstract：Objective To compare the clinical application difference between the total vertebral plate incision and half-vertebral plate incision in resection of spinal subdural tumor.Method The clinical data of 58 patients with spinal subdural tumor admitted to Huai'an First People's Hospital from October 2014 to June 2018 were retrospectively analyzed.The patients were divided into group A (37 cases) and group B (21 cases) according to the operation difference,patients in group A were treated with total vertebral plate incision,and patients in group B were treated with half-vertebral plate incision.Perioperative period indicators were collected and compared between the two groups,including the relative position of tumor in the spinal canal,the tumor size,operation time,the degree of surgical resection of the tumor,postoperative symptom improvement,postoperative complications,and antibiotic use.Result There was significant statistical difference in the relative position of tumor in the spinal canal between the two groups (P<0.05).There were no significant differences in tumor size,operation time,degree of tumor resection,postoperative symptom improvement,postoperative complications,and postoperative antibiotic duration between the two groups (all P>0.05).The amount of intraoperative blood loss in group A was significantly more than that in group B (P<0.05).Conclusion Both total vertebral plate incision and half-vertebral plate incision can achieve good clinical results in the resection of spinal subdural tumor,but half-vertebral plate incision is more suitable for the resection of lateral tumor in the spinal canal with less blood loss and less injury.
Keyword：Epispinal; Subdural; Half-vertebral plate; Total vertebral plate;
脊髓外硬膜下肿瘤是椎管内常见肿瘤，占椎管内肿瘤的60%～70%，其中神经鞘瘤和脊髓膜瘤的占比最高[1,2]，分别占脊髓外硬膜下肿瘤的23.1%～46.7%和12.9%～32.3%[3]。其他常见肿瘤为脂肪瘤、血管瘤等。脊髓外硬膜下肿瘤的临床症状与肿瘤所在部位和肿瘤与脊髓的关系密切相关，患者可出现肢体麻木、感觉减退、肢体肌力下降、腱反射亢进等症状，但部分患者在疾病早期无明显症状，因此导致就诊不及时[4]。随着磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查的普及和人们健康意识的提高，椎管内肿瘤的检出率大大提高[5]。脊髓外硬膜下肿瘤多为良性肿瘤[6]，手术切除是一种有效的治疗方式，术后复发率较低，患者长期预后较好，但采用何种手术方式一直存在争议。本研究拟探讨半椎板切开和全椎板切开在脊髓外硬膜下肿瘤切除临床应用中的差异，为临床术式的选择提供参考，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2014年10月至2018年6月淮安市第一人民医院收治的58例椎管内脊髓外硬膜下肿瘤患者的临床资料。纳入标准：①术前MRI检查提示椎管内病变，病变位于椎管内脊髓外，无明显腰椎间盘突出症；②术前腰椎稳定；③术后病理诊断明确；④病历资料完整。排除标准：①既往腰椎手术史；②合并严重心、肺、肝、肾等基础疾病；③发生非手术相关的严重并发症。纳入患者中男24例，女34例，平均年龄(54.76±12.52)岁；就诊时临床表现为肢体疼痛、感觉减退、肢体肌力减退等症状，少数患者无任何临床症状，仅体检时发现；术后病理诊断：脊髓膜瘤16例，神经鞘瘤37例，脂肪瘤3例，神经纤维瘤2例；肿瘤位置：颈部12例，胸部28例，腰部18例。根据采用手术方式的不同将入选患者分为A组和B组，A组患者37例，男17例，女20例，平均年龄(53.8±13.5)岁；B组患者21例，男7例，女14例，平均年龄(56.5±10.6)岁。患者术前均签署手术知情同意书。
1.2 手术方法
术前根据MRI检查明确肿瘤所在椎体节段，回形针标记椎体位置并通过X线透视定位病变相应节段椎板。气管插管全身麻醉，患者术中采取俯卧位，常规聚维酮碘消毒，采用椎体后路入路，术中以肿瘤为中心取正中切口，依次切开皮肤、筋膜、肌肉等组织。A组患者采用全椎板切开切除脊髓外硬膜下肿瘤。分离棘突并暴露至两侧关节突内侧，使用高速磨钻离断椎板或咬骨钳离断对应椎板，术中尽可能保留两侧关节突，以维持椎体稳定性，开放骨窗，尖刀小心切开少许硬脊膜，显微剪剪开硬脊膜，5-0丝线悬吊硬脊膜，神经剥离子剥离肿瘤，必要时从肿瘤内部分块切除肿瘤，术中根据情况切除周边粘连组织，或双极电凝处理粘连的硬脊膜等组织，若肿瘤粘连严重则仅做肿瘤部分切除。术后严密缝合硬脊膜，根据术中具体情况使用钛板复位椎板或使用椎弓根螺钉固定椎体，术后切口常规放置橡胶引流管，术后24～48 h拔出引流管。术后短期卧床，起床后需佩戴腰围外固定器具，术后常规应用抗生素预防感染，给予神经营养药物促进神经恢复。B组患者采用半椎板切开切除脊髓外硬膜下肿瘤，仅暴露单侧椎板并行半椎板切除，其余操作与A组患者相同。
1.3 观察指标
收集并比较两组患者围手术期相关指标，包括肿瘤在椎管内相对位置、肿瘤最大径、手术时间、肿瘤手术切除程度、术后症状改善情况、术后并发症发生情况和抗生素使用情况。肿瘤手术切除程度采用Simpson分级[7]：Ⅰ级为肿瘤肉眼全部切除，包括受侵袭的硬脊膜或血管神经；Ⅱ级为肿瘤全部切除，受侵袭的硬脊膜或静脉血管进行电凝烧灼；Ⅲ级为肿瘤全部切除，受侵袭的硬脊膜或血管神经未处理；Ⅳ级为肿瘤部分切除；Ⅴ级为肿瘤仅取部分活检。术后随访1个月，采用《脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订)》[8]评估两组患者术后症状改善情况，以(术后评分―术前评分)/总分×100%计算改善程度，>75%为改善明显，50%～75%为改善，25%～<50%为略改善，<25%为无改善。
1.4 统计学方法
采用spss 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布者采用均数±标准差(x¯±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例(%)表示，比较采用Z检验。取双侧检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术前肿瘤相关指标比较
两组患者肿瘤椎管内相对位置比较差异有统计学差异(P< 0.05)。两组患者肿瘤最大径比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。
2.2 两组患者术中相关指标比较
表1 两组患者术前肿瘤相关指标比较
两组患者手术时间、肿瘤切除程度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。A组患者术中出血量显著多于B组(P<0.05)(表2)。
2.3 两组患者术后相关指标比较
表3 两组患者术后相关指标比较
表2 两组患者术中相关指标比较
两组患者术后症状改善、术后并发症发生情况、术后抗生素使用时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表3)。
3 讨论
椎管内脊髓外硬膜下肿瘤多有肢体感觉和肌力改变，手术切除是治疗椎管内脊髓外硬膜下肿瘤的有效手段，可改善患者临床症状[9]。
手术方式的选择与椎管内肿瘤最大径相关性不大。患者的临床症状由椎管内肿瘤占位压迫脊髓和神经根引起[10,11]，因椎管内空间相对有限，椎管内肿瘤只要对脊髓或神经根产生压迫即可导致相应症状，本研究发现患者症状与肿瘤最大径相关性不大，可能与本研究病例数较少有关。手术方式的选择与脊髓外硬膜下肿瘤在椎管内的相对位置相关。本研究结果显示，两组患者肿瘤椎管内相对位置比较差异有统计学意义，对于肿瘤位于椎管腹侧的患者，倾向于采用全椎板切开的手术方式，因其手术切除过程需要相对更大的暴露范围以获得充足的操作空间，而半椎板切开暴露范围相对有限，操作空间相对狭小，对位于椎管腹侧的肿瘤切除有一定困难，尤其是与周围组织粘连紧密的肿瘤[12,13]。对于半椎板切开即可充分暴露肿瘤的患者，采用半椎板切开可以有效减少骨质破坏[14]，保留棘上、棘间韧带，从而更好地维持脊柱的解剖结构[1,15]。
本研究结果显示，两组患者手术时间、肿瘤切除程度比较差异均无统计学意义，A组患者术中出血量显著多于B组。伴随着手术技巧的娴熟，两种方式术区暴露所需时间相差不多，高速磨钻的使用也大大缩短了椎板离断时间[16,17]，椎管内肿瘤切除需要精细操作，因此，在显微镜下肿瘤剥离和切除的时间无明显差异。脊髓外硬膜下肿瘤多为良性肿瘤，与周围神经、血管组织多有明显界限，且随着人们健康意识的提高和MRI检查的普及，多数患者可在早期得到及时有效的诊治[18,19]，肿瘤与周围组织发生粘连者较少。尽管采用全椎板切开扩大了手术术野，理论上可以提高肿瘤的切除率，但A组患者需要剥离棘突两侧肌肉，对周围肌肉组织损伤大，同时切除全椎板时两侧骨质断面出血量较多[20]，尤其是需要切除双侧关节突时更为明显[21]，因此A组患者术中出血量明显多于B组。
两组患者术后症状均明显改善，且两组患者术后症状改善、术后并发症发生情况、术后抗生素使用时间比较差异均无统计学意义。两组患者肿瘤切除程度相当，均有效解除了肿瘤对周围神经的压迫，因此术后症状明显改善。本研究中两组患者术中均切开硬脊膜，术中均使用椎弓根螺钉固定或钛板复位，患者术后脑脊液漏、感染等并发症的发生多与硬脊膜切开、术中操作是否充分保护周围组织、椎弓根螺钉置入过程是否损伤椎弓根内壁等有关[22]，因此两组患者术后并发症发生情况比较差异无统计学意义。两组患者因术中切开硬脊膜暴露脊髓神经，且使用内固定材料，一旦发生感染可导致严重不良后果，因此术后常规给予抗生素治疗，但两组患者均未延长抗生素使用周期，术后抗生素使用时间比较差异无统计学意义。
综上所述，手术切除是脊髓外硬膜下肿瘤的有效治疗方式，其中半椎板切开和全椎板切开均可取得良好的临床效果，半椎板切开术野暴露相对有限，但损伤小、术中出血量少，更适用于椎管内偏侧肿瘤的切除；而全椎板切开损伤相对较大但暴露充分，更适用于椎管内腹侧肿瘤的切除。
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