摘 要：目的 分析类风湿性关节炎(RA)患者的认知功能及其影响因素。方法 纳入146例RA患者作为RA组，以同期入院体检的60例健康者作为对照组。比较RA组和对照组的认知功能。根据MoCA评分将RA患者分为轻度认知功能障碍(MCI)组和正常组，比较两组的临床资料，分析影响RA患者发生MCI的危险因素。结果 对照组的语言、定向、延迟回忆、注意力、视觉空间与执行能力(VSEF)评分以及MoCA总分均明显高于RA组，MCI发生率明显低于RA组(P<0.05)。二元Logistic回归分析结果显示，心血管疾病、睡眠质量差、抑郁、中重度关节功能障碍均为RA患者发生MCI的独立危险因素(P<0.05)。结论 RA患者常伴有语言、定向、延迟回忆、注意力以及VSEF等方面的MCI，尤其是合并心血管疾病、睡眠质量差、抑郁以及中重度关节障碍的患者。
关键词:类风湿性关节炎;认知功能;危险因素;抑郁;
Analysis of cognitive function and its influencing factors in patients withrheumatoid arthritis
REN Yan YANG Shuyi JIANG Min
Xi'an No.5 Hospital
Abstract：Objective To analyze the cognitive function and its influencing factors in patients with rheumatoid arthritis(RA). Methods A total of 146 RA patients were included as RA group, and 60 healthy persons admitted to the hospital for physical examination during the same period was included as control group. The cognitive function of the RA group and the control group was compared. According to the MoCA score, RA patients were divided into mild cognitive impairment(MCI) group and normal group, the clinical data of the two groups were compared, and the risk factors affecting MCI in RA patients were analyzed. Results The language, orientation, delayed recall, attention, visual space and executive ability(VSEF) scores and MoCA total score in the control group were significantly higher than those in the RA group, while the incidence of MCI was significantly lower than that in the RA group(P<0.05). The results of binary Logistic regression analysis showed that cardiovascular disease, poor sleep quality, depression, and moderate to severe joint dysfunction were all independent risk factors for MCI in RA patients(P<0.05). Conclusion RA patients are often accompanied by MCI in language, orientation, delayed recall, attention and VSEF, especially for patients with cardiovascular disease, poor sleep quality, depression and moderate to severe joint disorders.
Keyword：rheumatoid arthritis; cognitive function; risk factor; depression;
类风湿性关节炎（RA）的发病机制复杂，患者主要表现为晨僵、关节肿胀、关节畸形等，该病致残率高且常累及多脏器损害。RA患者还常伴有轻度认知功能障碍（MCI）等神经精神症状[1]。调查显示，RA患者MCI的发生率高达20%～61%，明显高于普通人群，且MCI起病隐匿，早期诊断困难，可明显增加痴呆的发生风险[2]。RA患者发生MCI可能与长期炎症反应、免疫早衰、疼痛等因素相关，但是目前关于RA患者MCI发生的影响因素尚未明确[3]。因此，本研究探索影响RA患者发生MCI的因素，旨在提升MCI高危人群的筛查效果并改善RA患者预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入西安市第五医院风湿免疫科2018年1月至2020年12月收治的146例RA患者作为RA组，其中男43例，女103例；年龄26～60岁，平均（42.82±8.60）岁；受教育年限4～16年，平均（10.62±3.59）年；病程1～8年，平均（4.89±1.43）年。纳入同期入院体检的60例健康者为对照组，其中男19例，女41例；年龄27～59岁，平均（42.89±8.77）岁；受教育年限5～17年，平均（10.74±43.78）年。两组的性别、年龄及受教育年限比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已通过审核且符合《赫尔辛基宣言》。所有研究对象均签署知情同意书。
纳入标准：RA组符合《类风湿性关节炎诊疗指南》[4]中RA的诊断标准；可配合开展认知功能检查；临床资料完整；对照组身体健康。
排除标准：痴呆；近期服用镇静催眠药物；有血液系统疾病；有感染性疾病；伴精神类疾病；合并恶性肿瘤；肝、肾等脏器功能严重异常；伴有其他自身免疫性疾病；合并癫痫、脑卒中等可致认知功能损害的疾病；有酗酒史；有药物依赖史。
1.2 方法
(1)认知功能评价：由经过专业培训的医护人员利用蒙特利尔认知评估量表（Mo CA）评价两组研究对象的认知功能，该量表包括语言（3分）、命名（3分）、抽象思维（2分）、定向（6分）、延迟回忆（5分）、注意力（6分）、视觉空间与执行能力（VSEF)(5分），其中受教育年限低于12年者加1分，总分30分，<26分即认为存在认知功能障碍[5]。(2)RA患者发生MCI的单因素分析：将总分<26分的RA患者纳入MCI组，≥26分的患者纳入正常组。比较两组的临床资料，包括年龄、性别、病程、受教育水平、心血管疾病、吸烟、饮酒、睡眠质量、抑郁、疾病活动度、关节功能障碍。根据年龄、病程平均值界定临界值分别为43岁、5年。受教育水平分为初中及以下、高中及以上。采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评价睡眠质量，分为睡眠时间、日间功能障碍、睡眠效率等7个维度，总分21分，其中>7分表明睡眠质量差[6]。采用Beck抑郁自评量表评价抑郁程度，最高分63分，其中≤13分为无抑郁，≥14分代表存在抑郁[7]。采用DAS28疾病活动度评价量表评价疾病活动度，总分10分，评分越高则疾病活动度越高，其中≤3.2分为轻度，>3.2～5.1分为中度，>5.1分为重度[8]。采用健康评估问卷（HAQ）评价关节功能障碍情况，从穿衣、上下床、喝水、洗澡等8个维度进行评价，每个维度0～3分，总分为各维度平均值，其中≥2分为中重度，<2分为轻度[9]。(3)RA患者发生MCI的危险因素分析：将单因素分析结果中P<0.05的因素纳入二元Logistic回归分析中，分析RA患者MCI发生的危险因素。
1.3 统计学方法
采用spss23.0统计学软件分析数据，计数资料用n、n/%表示，用χ2检验，计量资料用x±s表示，用t检验，采用二元Logistic回归分析探讨RA患者发生MCI的危险因素，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 RA组和对照组的认知功能评分及MCI发生率比较
对照组的语言、定向、延迟回忆、注意力、VSEF评分以及Mo CA总分均明显高于RA组，MCI发生率明显低于RA组（P<0.05，表1）。
表1 RA组和对照组的认知功能评分及MCI发生率比较
2.2 影响RA患者发生MCI的单因素分析
RA组中，将69例合并MCI患者纳入MCI组，77例未合并MCI患者纳入正常组。MCI组的心血管疾病、睡眠质量差、抑郁、中重度关节功能障碍发生率均明显高于正常组（P<0.05，表2）。
表2 影响RA患者发生MCI的单因素分析（n/%）
2.3 影响RA患者发生MCI的多因素分析
以MCI作为因变量，心血管疾病、睡眠质量差、抑郁、中重度关节功能障碍作为自变量进行二元Logistic回归分析。赋值方法：MCI（是=1，否=0），心血管疾病（是=1，否=0），睡眠质量差（是=1，否=0），抑郁（是=1，否=0），中重度关节功能障碍（是=1，否=0）。二元Logistic回归分析结果显示，心血管疾病、睡眠质量差、抑郁、中重度关节功能障碍均为RA患者发生MCI的独立危险因素（P<0.05，表3）。
表3 影响RA患者发生MCI的多因素分析
3 讨论
RA为多发生于女性群体的自身免疫性疾病，调查显示，其在世界范围内的发生率约为0.5%～1.0%，目前RA患者在临床中的主要表现为关节僵硬、活动受限等，但是临床实践发现部分患者会出现记忆力减退、注意力下降等MCI症状，明显影响其生活质量[10]。然而，由于RA患者的MRI头颅扫查结果常为阴性，且临床表现较为隐匿，医生重视程度不足，致使关于RA对患者认知功能损害的相关研究较少。通过明确RA患者MCI的发生特点，了解RA患者发生MCI的影响因素，可为临床中RA患者MCI的诊断提供参考。
研究发现，脑组织中额叶脑白质形态学的改变与VSEF、语言等MCI症状明显相关[11]。本研究发现，与对照组相比，RA患者在语言、定向、延迟回忆、注意力以及VSEF方面的评分明显较低，这可能是由于RA患者受长期炎症反应、疼痛等的影响，血脑屏障受损，促炎因子经血脑屏障进入脑组织，加重脑部血管内皮损伤，引起脑白质区血液供应异常，额叶灌注和纤维束水平受到明显影响，进而导致额叶脑白质形态学发生改变，使患者发生语言、注意、VSEF、定向等方面的认知功能损害[12]。
本研究发现，心血管疾病、睡眠质量差、抑郁、中重度关节功能障碍均为RA患者发生MCI的独立危险因素（P<0.05）。目前认为，高血压、动脉粥样硬化、心力衰竭等心血管疾病均可加重血管内皮功能紊乱和机体氧化应激反应程度，导致心输出量下降，影响脑灌注水平，引发脑白质病变，进而促使RA患者发生MCI[13]。RA患者的疼痛、活动受限等不适症状可增加夜间身体活动，影响慢波睡眠和夜间觉醒次数，降低睡眠效率，引发睡眠剥夺。研究发现，睡眠质量差可影响脑内β淀粉样物质的清除，促使其在脑内沉积，引起神经毒性以及机体神经功能紊乱，进而导致患者认知功能受损[14]。
抑郁为RA患者的常见临床表现，研究发现，抑郁可使患者海马、眶额、喙部等结构发生改变以及小脑微循环出现障碍，导致下丘脑-垂体-肾上腺轴和神经递质功能异常，进而促使MCI的发生[15]。中重度关节功能障碍RA患者机体炎症反应和关节畸形等症状往往更为严重，且对日常生活和睡眠质量的影响更大，可增加患者的疼痛程度，影响杏仁核、海马等脑部区域功能，进而提升MCI的发生风险[16,17]。因此，建议对于伴有上述高危因素的RA患者，应积极开展对症治疗，改善关节功能，并建议通过多学科协作改善睡眠质量、缓解抑郁情绪，同时定期开展认知功能训练，以减少MCI的发生。
综上所述，RA患者常伴有语言、定向、延迟回忆、注意力以及VSEF等方面的MCI，尤其是合并心血管疾病、睡眠质量差、抑郁以及中重度关节障碍的患者，临床需对存在以上高危因素的RA患者予以关注。
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