摘 要：目的：探讨经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症(LDH)的临床疗效。方法：将2019年6月-2021年6月北京市昌平区中西医结合医院收治的63例LDH患者作为观察组，同时收集2018年1月-2019年3月治疗的63例LDH患者作为对照组。对照组采用经皮切吸术治疗，观察组采用经皮椎间孔镜治疗。观察两组患者治疗效果。结果：观察组患者术中出血量、手术时间、疼痛评分及住院时间均明显低于对照组，而腰椎功能评分明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：经皮椎间孔镜治疗LDH具有术中出血量少、手术时间短、对椎旁软组织损伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点，值得临床推广。
关键词：腰椎间盘突出症;经皮椎间孔镜;经皮切吸术;
作者：金智勇 北京市昌平区中西医结合医院骨四(疼痛)科
腰椎间盘突出症(LDH)是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出而刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出的一种综合疾病[1,2]，临床比较常见，目前主要采用手术和非手术方法治疗，而治疗方法不同也会表现出不同的治疗效果。近年来，微创技术不断发展，经皮椎间孔镜是2003年德国Hoogland教授在YESS技术基础上提出的一种新型治疗方法[3,4]，在临床中得到广泛应用。本文为探讨经皮椎间孔镜治疗LDH的临床疗效，将2019年6月-2021年6月的63例LDH患者作为研究对象，对其临床效果进行分析，现报告如下。
资料与方法
将2019年6月-2021年6月我院收治的63例LDH患者作为观察组，同时收集2018年1月-2019年3月治疗的63例LDH患者作为对照组。观察组男43例，女20例；年龄29～59岁，平均(41.6±2.3)岁；病程5个月～4年，平均(2.2±0.4)年；临床分型：中央型20例，旁中央型25例，极外侧型18例；突出位置：L3～48例，L4～537例，L5～S118例。对照组男43例，女20例；年龄30～58岁，平均(41.5±2.4)岁；病程4个月～5年，平均病程(2.3±0.3)年；临床分型：中央型19例，旁中央型26例，极外侧型18例；突出位置：L3～47例，L4～538例，L5～S118例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)符合腰椎间盘突出症诊断标准；(2)符合椎间孔镜治疗指征；(3)临床资料完整；(4)患者及家属签署知情同意书。
排除标准：(1)伴有严重心、肺并发症者；(2)具有精神疾病患者；(3)凝血功能障碍者；(4)曾行椎间孔镜治疗失败者；(5)椎间盘突出钙化者。(6)伴有脊柱结核、感染、肿瘤者。
方法：对照组采用经皮切吸术进行治疗，患者局部麻醉，在X线机透视引导下，采用定位针穿刺，插入病变椎体间隙中央，利用扩张管进行扩张，然后退出，进入髓核腔，连接吸引器，进行切割抽吸及冲洗，当无髓核吸出时拔出，消毒包扎。观察组采用经皮椎间孔镜治疗，患者取健侧卧位，腹下垫U型垫，将腹部悬空，采用C型臂X线机正位透视下定位腰椎棘突中线，在病变突出的椎间盘上缘做一条水平线，于中线旁开12～14 cm进行局部麻醉，切口取正中线旁开10～14 cm与髂嵴上缘的交点，与水平面成25°夹角，向患侧安全三角区内椎间孔穿刺18 G穿刺针[5]，穿刺途径皮肤、皮下脂肪、腰筋膜、骶棘肌、横突间肌、腰方肌、腰大肌、上关节突外侧缘、椎间孔。置入椎间孔镜(型号DZX-G3040-A340)后，镜下摘除突出的髓核组织，射频热凝，取出套管，缝合。术后卧床休息1 d，术后1个月内均在腰围保护下活动，定期锻炼腰背肌，术后3个月内避免剧烈活动。
观察指标：观察两组患者术中出血量、手术时间、疼痛、腰椎功能及住院时间。腰椎功能采用日本骨科协会评估治疗分数(JOA评分)进行评估。
统计学处理：数据采用spss 24.0统计学软件进行分析处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者手术情况比较：观察组患者术中出血量、手术时间均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者手术情况比较(±s)
两组患者疼痛评分、JOA评分及住院时间比较：观察组患者疼痛评分及住院时间均明显低于对照组，JOA评分明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者疼痛评分、JOA评分及住院时间比较(±s)
讨论
LDH是由于腰椎退行性病变，或由于外力作用，或腰椎间盘生理结构出现问题而使2个椎体间的软骨出现移位，并且压迫相对应的神经，引起坐骨神经痛、腰部肌肉僵硬与酸痛、腰部疼痛不适、活动受限等症状。目前疼痛的发生机制主要有三种学说得到广泛认可[6,7]，一种学说认为是由于椎间盘突出形成的机械性压迫，另一种学说认为是由于化学性神经根炎导致的疼痛，第三种学说认为是自身免疫导致的疼痛。
经皮椎间孔镜是一种微创手术方法[8]，是近年来快速发展并逐步完善的脊柱内窥镜技术[9]，其治疗是在直径7.1 mm的内镜系统下通过天然孔道——椎间孔进行操作，到达神经根受压迫部位，然后将压迫神经根的椎间盘组织清除，并不是将整个椎间盘摘除，对部分狭窄的椎管，进行减压，减少神经根硬膜的刺激，最大限度地保留了正常腰椎的先天性结构[10]，能够有效改善临床症状，达到治疗疾病的目的[11]。经皮椎间孔镜已被广泛应用于治疗LDH，具有创伤小、术中出血量少、对椎旁软组织损伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点[12]，但是手术前需要对患者进行详细检查，对无明显椎管狭窄和腰椎失稳患者，可以采用经皮椎间孔镜摘除突出的椎间盘。
经皮椎间孔镜技术治疗LDH具有以下特点：(1)经皮椎间孔镜技术治疗LDH是在经皮椎间盘切吸术的基础上不断发展而来，在局部麻醉下于棘突中线旁开10～14 cm处经腰椎侧后路经皮穿刺，逐级扩张穿刺通道，无需牵拉硬膜囊和神经，可以将7.5 mm的工作套管经椎间孔进入硬膜外腔前侧间隙，在内窥镜直视下取出突出、脱出、游离的间盘组织，解除对神经根和硬膜囊的压迫，对腰椎的稳定性无明显影响。(2)手术适应证主要为巨大突出型、脱出型、游离型的椎间盘突出，但随着人们对疾病认识的深入和手术技术的提高，手术适应证也在不断扩大[13]。
经皮椎间孔镜治疗LDH的注意事项：(1)手术后一定要避免早期下床活动，因为椎间孔镜手术治疗仅摘除了突出的椎间盘组织，并不是完全将椎间盘清除，存在复发的可能性，早期下床活动时，复发的可能性会增加。(2)要避免打喷嚏、咳嗽或者用力大便等情况，这些情况易导致椎间盘内的髓核脱出。(3)椎间孔镜手术2～3周可以带腰围下床活动，但要减少弯腰动作。
本研究结果显示，观察组患者术中出血量、手术时间、疼痛评分及住院时间均明显低于对照组，而JOA评分明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明经皮椎间孔镜治疗LDH具有术中出血量少、手术时间短、对椎旁软组织损伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点，值得临床推广。