徐雪梅
潍坊市人民医院ICU呼吸机中心，山东潍坊 261041
[摘要] 目的 探讨改进式拔管法和传统拔管法在机械通气患者呼吸机相关性肺炎（VAP）预防中的临床价值和意义。方法 选取我院重症监护病房（ICU）2011年11月—2013年5月收治的121例行机械通气病情好转准备拔管患者，随机分为两组。实验组67例采用改进式拔管法，对照组54例采用传统拔管法。记录并比较两组患者VAP的发生率。结果 实验组VAP的发生率明显低于对照组， P=0.029（P<0.05）。结论 对ICU机械通气病情稳定后拔出气管插管患者进行病情评估，改进式拔管法（实验组）可明显降低机械通气患者VAP的发病率，临床效果满意，值得在临床推广。
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关键词 ] 重症监护病房（ICU）；机械通气；呼吸机相关性肺炎（VAP） 改进式拔管方法
[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）05（a）-0013-03
呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP）是一种感染性炎症，发生在肺实质内，一般是指患者在机械通气治疗48h后或停用机械通气拔出人工气道48h内所发生的肺实质性炎症[1]。是机械通气患者的重要并发症和死亡原因[2]。如何有效降低机械通气患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率已成为重症监护病房（ICU）的一项重要研究课题。我们通过对2011年11月—2013年5月收住重症监护病房（ICU）行机械通气病情好转的121例患者采用改进式拔管法，拔出气管插管后进行观察及有关对比研究，发现此方法能有效地降低VAP的发生率。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2011年11月—2013年5月收住重症监护病房（ICU）行机械通气病情好转拔管患者的121例患者为观察研究对象，其中男性80例，女性41例，年龄15~75岁，通气时间为2~8d，平均为（3.3±2.6）d。
1.2患者基本特征
121例患者中，脑血管意外31例,外伤30例，急性呼吸窘迫28例，重症胰腺炎12例，术后13例，中毒7例。实验组和对照组例数、基础疾病等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见下表1。
1.2方法
1.2.1 分组设计 采用完全随机化分组 按机械通气患者病情稳定拔管采用改进式拔管方法或传统拔管方法随机分为两组，实验组67例采用改进式拔管方法，其中男性46例，女性21例，对照组54例采用传统拔管方法，其中男性34例，女性20例，年龄15~75岁之间。
1.2.2拔管方法 ①实验组采用改进式拔管法。具体操作方法：两人同时进行完成拔管，先吸净口鼻腔分泌物后，根据气管插管长度，插入一次性吸痰管长度超过气管插管0.5 cm左右，一人开始负压吸引，另一人放掉气囊气体，拔出气管插管，气囊上滞留物被吸引的较干净。②对照组采用传统拔管法。具体操作方法：一人完成拔管，先吸净口鼻分泌物，再通过气管插管吸净病人气道分泌物，放掉气囊气体，拔出气管插管，再通过鼻腔吸净气道分泌物，部分气囊上滞留物会随呼吸进入下呼吸道。两组患者均使用一次性气管插管（山东高赛德科技发展股份有限公司生产），拔管时均使用一次性使用吸痰管（苏州市鑫达医疗器械有限公司生产）吸引痰液。这两组机械通气患者机械通气治疗过程中均使用丙泊酚或咪达唑仑镇静，经鼻胃管早期肠内营养，呼吸道的理想加温、湿化，合理的口腔清洁护理，口腔清洁护理时保证气囊和气管壁密封的前提下进行[3]。每4 h用气囊测压表测量气囊压力一次，保证气囊压力保持在25~30 cmH2O，以防口咽分泌物进入下呼吸道[4]，注意室内温湿度，注意手卫生，患者采用半卧位及一系列相应综合治疗、护理措施。
1.2.3研究终点 入组患者生命体征平稳，病情渐趋稳定，按照医嘱尽早拔出气管插管，观察并记录拔管48 h内所发生的肺实质性炎症即作为本组研究终止。
1.3入选标准
参照中华医学会呼吸病分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》进行诊断[5]。进行机械通气患者，与通气前胸片比较，肺内出现浸润性阴影或者显示新的炎症病灶，机械通气48 h后发生的肺炎，肺部湿啰音或者肺实变，体温＞37.5℃,呼吸道分泌物增多，血白细胞＞10×109/L,起病后气管分泌物中分离到新的病原菌。
1.4 统计分析
所有数据采用spss 16.0软件进行统计处理，计数资料以率表示，计量资料以（x±s）表示，组内和组间比较分别采用t检验和χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
121例患者中，实验组67例机械通气拔除气管插管患者中，发生VAP的为3例，未发生VAP的为64例,发病率为4.48%；对照组54例机械通气拔除气管插管患者中，发生VAP的为10例，未发生VAP的为44例，发病率为18.52%。实验组VAP发生率明显低于对照组，P=0.029（P<0.05）。两组患者VAP发生率比较见下表2。
表2 患者VAP发生率
3讨论
3.1机械通气使患者VAP的发生率明显增加
机械通气患者，由于人工气道的建立破坏了正常机体对下呼吸道的屏障保护作用，并且由于机械通气患者多需留置鼻饲胃管、大多采用镇静镇痛等相应综合治疗，鼻饲管插入进食导致食道下段括约肌较为松弛患者吞咽功能受限，且气管插管的气囊压迫削弱了食管的吞咽功能，使患者胃肠道分泌物经常反流至口咽部[6]，从而使含多种细菌的口咽分泌物大量积聚在气管导管的气囊上方，随着患者呼吸会一过性导致气囊压力下降，气管插管及气囊也可导致患者气道屏障功能受破坏，降低粘膜纤毛的清除功能，气管插管阻碍了患者咳嗽反射，大量气道分泌物也会滞留于气囊上方。患者翻身、操作易使体位变动或气道管径改变等诸多原因，口咽分泌物经气管内壁与导管间隙进入下呼吸道，均可成为机械通气患者VAP病原菌的重要来源，因此会导致患者VAP的发生率明显增加。
3.2 采用改进式拔管法拔管，能有效降低机械通气患者VAP的发生率
Vallés[7]报道，引起机械通气患者VAP病原菌85.7%是先前在声门下分泌物培养分离出来的。柏宏坚等[8]研究结果机械通气患者VAP病原菌则61%是先前在声门下分泌物培养分离出来的，这些研究均证实含多种细菌的口咽分泌物大量积聚于气囊上方，随着呼吸一过性导致气囊压力下降，诸多原因使口咽分泌物经气管内壁与导管间隙进入下呼吸道等途径与患者VAP发生率密切相关。采取各种有效方法减少机械通气患者口咽分泌物进入下呼吸道，成为预防VAP发生的一项重要研究课题。我们通过对机械通气病情稳定患者采用改进式拔管法拔管，数据研究证明也可明显降低机械通气患者VAP的发病率。
3.3 采用改进式拔管法拔管，具有一定的社会效益和经济效益
通过对实验组机械通气患者尽早评估，及时采用改进式拔管法拔管，可明显降低VAP的发病率，这样既可减少病人因病情重，收住重症监护病房插管所带来的痛苦，又可减少因住院时间延长而造成的经济负担，同时更能减少病人家属因病人住院陪护所造成诸多问题。因此具有一定的社会效益和经济效益。
本项调查研究结果显示：改进式拔管方法可降低机械通气患者VAP的发病率，这与Vallés、柏宏坚的研究结果相同。因为口咽部分泌物积聚于气囊上方一段时间后形成“黏液糊”可导致VAP的发生[9]。因此改进式拔管方法拔管时做到合理有效的吸引，使气管插管气囊上滞留物形成的“黏液糊”进入下呼吸道的途径阻断。有效减少了机械通气患者VAP的发生率。同时也可减轻患者其它并发症和经济负担。通过这一方法研究证明长期机械通气患者病情稳定后拔管用改进式拔管方法值得临床推广使用。
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参考文献]
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[3] 梁英英，钱小毛. 重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志，2010,20（6）：799-800.
[4] 孙彩霞. ICU呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J]. 中华医院感染学杂志，2013,23（5）：1008-1009.
[5] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999（22）；201-203.
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[7] Vallés J,Artigas A.Rello J.et al.Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonis[J].Ann Intern Med,1995（122）:179-186.
[8] 柏宏坚，何礼贤，瞿介明，等.气囊上滞留物引流对呼吸机相关性肺炎发病的影响[J].中华结核和呼吸杂志，2000（8）:472-474.
[9] O’Neal PV,Munro CL,Grap MJ,et al.Subglottic secretion viscosity and evacuation efficiency[J].Biol Res Nurs,2007（8）:202-209.
(收稿日期:2014-01-02）