我国慢性病预防与控制发展历程

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  • 更新时间2018-07-30
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  随着社会经济的发展,生活水平的提高以及社会压力的加大,我国人群的疾病谱和死因谱发生了重大变化,以心脑血管疾病为代表的慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)发病率逐年上升,甚至还出现了年轻化的趋势,已成为我国重要的公共卫生问题之一。慢性病病因复杂、病程长,常需长期甚至终身治疗,对人群健康影响显著,社会负担增加明显,严重吞噬着我国经济发展的成果。因此,加强对慢性病的防控显得尤为重要。


  我国对慢性病的预防和控制历经了近70年不断发展的过程,从成就多个慢性病防控试点开始,推广成功经验,并逐渐摸索以寻找适合我国国情的慢性病防控策略和政策,在慢性病预防控制方面积累了一些宝贵的信息、数据和经验,但却仍然存在一些重大的问题,以致慢性病发病和患病人数不断上升,严重影响了我国公共卫生事业的发展。


  分别以“慢性病/慢病/慢性非传染病/慢性非传染性疾病”为主体关键词,联合“干预/预防/控制/防控”和“社区/人群”等关键词,全面检索中国学术期刊网络出版总库(CAJD)、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、万方数据资源系统等中文数据库。其中,主体关键词均限制在标题字段,而“干预/预防/控制/防控”限制在标题或关键词字段,“社区/人群”限制在摘要字段;外文文献检索分别以“chronicdisease*/NCDs”和“China”等主体关键词作为标题限制词,联合“intervention/prevention”和“communitybased/populationbased”等标题和摘要限制词,全面检索Pubmed与WebofScience数据库,同时也从Cochrane协作网、NLM数据库如MEDLINE、OLDMEDLINE、LOCATORplus、MEDLINEplus、DIRLINE、HSRProj等检索相关文献;补充检索则通过Google通用搜索引擎和其他工具检索涉及慢性病防控的各类电子期刊和会议汇编资料,访问各类卫生行政组织、科研机构及医学院校网站,查阅各类workshop讲稿或调研报告等。从中挑选出相关文献和报道,系统回顾了我国慢性病防控策略和措施的发展历程,试图用历史和发展的眼光审视我国慢性病防控的成就与问题,为进一步完善我国慢性病防控措施提供参考,以应对慢性病疾病负担持续上升对公共卫生事业发展所带来的挑战。


  1我国慢性病防控实践的发展历程


  我国慢性病防控工作最早可追溯至20世纪50年代末河南林州食管癌高发区的建立[1]和上海肿瘤防治网的建设。当时高血压和糖尿病的患病率处于较低水平,高发区肿瘤防治成为当时的首要任务。随着高血压和心脑血管疾病患病率的上升,60年代启动了多项心脑血管疾病流行病学调查和病因学研究。70年代陆续建立了一批心脑血管病和肿瘤防治基地,如江西靖安的农村宫颈癌防治基地[2]、江苏启东的肝癌“早诊早治示范基地”[3]等。1984年明确防控重点为高血压、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤,开展“四病”防治[4]。1991-2000年,北京、上海、长沙开展社区人群脑血管病综合干预研究[5]。1995年,世界银行卫VII健康促进项目在我国7市1省启动[6]。1997年4月,卫生部确定在北京等17个地区建立社区慢病综合防治示范点[7],后来示范点陆续扩展到24个和34个[8]。1999年开始,陆续制定了一系列慢性病防治指南、规范、程序、临床路径等,形成了相对统一的规范和要求。面对人群慢性病危险因素流行情况的日益严重,我国慢性病的防控重点从关注疾病逐步转化为关注危险因素。2005年启动了中央补助地方公共卫生专项资金癌症早诊早治项目。2007年,发起针对危险因素控制的全国性行动—“全民健康生活方式行动”,在行动启动地区初步建立起了“政府主导、专家指导、社会参与、公众实践”的工作模式,至2009年,全国共创建292个全民健康生活方式行动示范点。此外,在64个城市和97个农村地区建立了慢病监测系统。2011年开始创建国家和省级慢性病综合防控示范区,18个省(市)的39个县(区)获得了首批国家级慢性病综合防控示范区称号。2012年,卫生部、国家发展改革委、财政部等15个部委联合印发了《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》,提出构建政府主导、部门合作的跨部门协调机制,将健康融入各项公共政策的发展战略。


  纵观我国慢性病防控的发展历程(图1),发现我国慢性病的防控具有以下特点:1根据疾病及危险因素的流行状况制定防控重点,逐渐调整慢性病防控策略和措施,加大防控力度及覆盖范围;2防控模式总是从试点开始,而后才将成功经验逐步推广;3在防控策略上逐步从关注疾病到关注危险因素和健康,从以个体干预措施为重点逐渐到以群体干预策略为重点。


  图1我国主要慢性病危险因素流行趋势及慢性病防控重大事件


  图1我国主要慢性病危险因素流行趋势及慢性病防控重大事件下载原图


  2我国慢病防控理念及体系的发展


  我国慢性病防控理念与策略经历了一个从专病防控到关注危险因素,直至全社会参与防控的发展变化过程。随着防控策略和措施的变化,慢性病防控体系也得到发展,经历了从无到有、逐步完善的过程。按不同发展阶段的特征分为3种类型:


  2.1以专病防治研究办公室为主导的防控体系(1950-1994年)这一阶段,通过人群流行病学调查,如以恶性肿瘤为重点的死因回顾调查、高血压和糖尿病专项流行病学调查、全国营养调查等,发现了一批肿瘤高发区,建立了多个心脑血管病和肿瘤防治基地。


  2.2以健康促进和社区综合防治为主的防控体系(1995-2008年)这一阶段开始强调政府在慢性病防控中的责任、卫生系统内部各部门合作以及公共卫生手段的应用。开展了多项健康促进项目,并运用社区综合防治理念,通过建立社区慢性病综合防治示范点的方式,逐步实现6个转变:即由专家行为向政府行为转变(强调政府责任)、由医疗和科研为主向预防为主转变(关口前移)、由以城市为主向城乡并举转变(关注农村)、由高层向基层转变(重心下移)、由专业行动向群众运动转变(群众参与)以及由卫生部门向全社会转变(社会动员)。


  2.3以发展慢性病防控公共政策为主的防控体系(2009年-至今)这一阶段国务院和政府有关部门相继出台有利于慢病防控的政策法规文件。2009年,我国医改方案明确提出了公共卫生要在“重心下移、关口前移,搞好健康促进”的目标下开展工作,即疾病控制重心下沉到社区、关口前移抓预防,开始关注预防、关注人群、关注社区。同时出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011年)》及配套文件中将开展高血压、糖尿病人群防治服务作为国家基本公共卫生服务内容;将农村妇女子宫颈癌和乳腺癌检查列入重大公共卫生项目。覆盖全国的群体性干预工作逐步实施,以地方政府为主导的健康城市创建工作成为慢性病防控的重要平台。2012年,卫生部、国家发展改革委、财政部等15个部委联合印发了《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》,提出构建政府主导、部门合作的跨部门协调机制,将健康融入各项公共政策的发展战略。这是我国政府针对慢性病制定的第一个国家级综合防治规划,具有里程碑式的意义。


  3我国慢性病防控的成就及面临的挑战


  在长达60余年的发展历程中,我国在慢性病防控方面取得了一些成果,也成就了多个慢性病防控的成功案例。


  江苏启东于1972年建立了肝癌“早诊早治示范基地”,建立恶性肿瘤登记报告制度,采用甲胎蛋白(AFP)联合B超检测的方法对肝癌实行一年两次的筛查[3];设置了稳定的、覆盖全市的四级肿瘤防治网络;制定了“防治肝炎、管粮防霉、改良饮水、适量补硒”为中心内容的综合性预防措施[9]。居民早期肝癌发现率从不足5.00%猛增到75.00%,而随着肝癌治疗水平的提高,早期肝癌的5年生存率由不足2.00%提高到80.00%。


  我国首钢在1974-1988年间开展高血压防治项目,通过改变职工不良生活习惯、开展食堂控盐等膳食干预和血压随访控制等综合干预措施,使1974-1998年的24年间首钢人群脑卒中发病率和死亡率分别下降了54.7%和74.3%[10]。


  自1986年开展了针对7城市脑卒中人群长达3.5年的干预试验,对高血压病人进行规范的分级管理与治疗,对TIA病人严密监测,在可能情况下给以小剂量阿斯匹林进行预防性治疗,使干预社区脑卒中发病率逐年下降,研究终点时的发病率比1986年下降57%;对照社区前3年基本无变化,1990年始下降了23%[11,12]。


  “八五”期间在上海、北京和长沙3个城区以及北京房山区农村4个点共40万人中,对干预社区≥35岁人群连续4年开展高血压和糖尿病筛查,并定期随访、指导和管理,使干预社区男性脑卒中死亡率下降了49.5%,女性下降了16.0%;男女合计年龄调整死亡率下降了53.6%[5]。


  北京市房山区作为国家“九五”攻关课题“原发性高血压社区综合防治研究”的农村社区,通过高血压筛查、患者系统管理、高危人群强化干预以及全人群健康促进的干预手段,使全部调查对象的收缩压和舒张压基本控制在基线时的水平;干预社区高血压患病率上升速度显著下降;调查人群的年发病率估计值为1.4%,接近全国15岁及以上人群1.0%的发病率;高血压患者的知晓率、治疗率和控制率明显高于基线时的水平;高血压患者收缩压和舒张压均值较基线分别下降了2.9%和5.6%;高危人群各类高危因素的比例平均下降了13.4%[13,14]。


  我国大庆糖尿病研究是全世界首个证实生活方式预防糖尿病的干预试验,被誉为国际糖尿病防治史上的一块里程碑。该研究以糖尿病前期患者为研究对象,随机分为对照组和饮食、运动及饮食+运动3个干预组。经过6年的干预,饮食干预组糖尿病发病率为43.8%,运动干预组为41.1%,综合干预组为46.0%,较对照组的发病风险分别降低31%,46%和51%[15]。历时20年的跟踪随访研究结果显示,干预组较对照组发病风险减少了43%[16]。


  这些成功案例大多数都是在较小的范围内(大型企业或某个城市)成就的阶段性成果,其共同之处在于有企业或当地政府主要领导的大力支持以及各部门的协作,在小范围内形成了社会支持环境。而从全国范围来看,慢性病的上升势头一直无法得到有效的遏制,慢性病防控远谈不上成功。造成这种结果的主要原因有:1最关键的原因在于各级政府对慢性病防控并没有给予足够的人力、物力和政策法规支持,未发挥其应有的主导作用,以组织协调政府其他部门参与和支持慢性病防控。2未能形成全国性的政策支持环境,缺乏相应的法律法规,导致一些有效的综合干预措施往往在试点地区效果显著,而在推广地区没有效果;在试点地区项目开展期间有效果,项目结束后缺乏持续性。3政府没有实现多个部门的共同协作[23],导致城市环境、城市意识文化等社会支持性环境无法有效建立,进而导致健康相关的措施行为无法有效地实施。4缺乏规范化的评价反馈体系,未能及时把有效的措施加以推广,甚至无法及时纠正一些已证明无效的措施和手段,造成了不必要的资源浪费。5慢性病防控机构对慢性病的预防重视不够,未能把工作重心放在对一般人群和高危人群的干预以及病例的筛查上,而是侧重于对数量庞大的现患病人进行登记和规范化管理。由于防控机构缺乏对患者提供医疗服务的能力,这种管理只能流于形式。6基层地区慢性病防控专业人才缺乏,队伍素质无法满足要求[24,25]。各级单位下派给基层过多的科研任务,超出其负荷和能力,给基层人员和居民带来诸多困扰和排斥,导致其无法高质量行使其本职工作,影响了慢性病防控政策的有效贯彻实施。


  4建议


  我国慢性病防控历史上所有成功案例的共同特点就是在一定范围内形成了政策性支持环境,使慢性病防控措施得以持续。一些国家和地区慢性病防控的成功经验也无一例外的在于在更大范围内形成了有利于健康的社会环境[17-20]。因此,有效降低我国慢性病疾病负担的最佳方法就是在全国范围内形成慢性病防控的政策性支持环境。2012年出台的《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》无疑为这一目标的实现提供了契机。这一目标的实现需要一个长期的过程,需要抓住主要矛盾,遵循先易后难的原则逐步实现。


  目前,需从以下几个方面着手:1明确政府在慢性病防控中的主导作用[25],加强对慢性病防治的重视,将人群健康发展提升到国家和人类发展的高度[26]。而实现政府的主导作用,最重要的是要激发各级政府官员重视慢病防控的政治意愿,将其在慢病防控方面取得的成就作为其政绩的重要组成部分,开发领导在慢性病防控中不可替代的作用。2多部门合作,将健康纳入所有政策。慢性病防控需要各政府部门以及社会各界的协同作战[23,28,29]。以《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》为指导,政府各部门可在其职责范围内颁布和实施有利健康的政策[27],如卫生行政部门可以调整卫生政策,按疾病发病率或负担调整卫生资源分配额度、切断服务收入和个人收入的联系、改进初级卫生保健系统、将慢病防控纳入爱国卫生运动、慢病防控纳入健康城市建设[30]、创无烟医院、医疗卫生服务机构间的协作规范等;财政部门可对烟酒汽车等征收不健康税、提高烟酒,食用油和软饮料价格、健康产品营销、补贴健康食品生产、取消对不利健康的产品如烟叶和烟草产品等的补贴等;宣传部门可利用大众媒体宣传慢病防控知识、创造有利于慢病防控的文化氛围、营造有利于健康生活方式的舆论环境;商务部门可在不健康食品定价、食品成分标签、房产项目健身设施以及居民休闲场所规划方面有所作为;教育部门可规定在中小学设置健康课程、开展学校膳食和营养项目、实施中小学健康行为规范、培养足够有资质的卫生专业人员;人事部门可规定将干部提拔、职称晋升以及求职等与健康行为方式挂钩;立法和执法部门更是可以将控烟、食品安全立法以及环境污染控制立法;农业和食品部门可谋求烟草作物替代、生产并营销健康食品、减少(半)加工食品的含盐量或使用低钠盐、降低食品中的反式脂肪含量等。3建立慢性病防控的持久性保障。慢性病的疾病特点决定了其防控措施的实施必须长期、持久方能见效。除了需要相关法律和政策支持,使慢性病防控有法可依、执法必严外,还需要解决筹资、人才保障、技术支持和评估体系建设等实际困难。要解决这些问题,可以借鉴其他国家的经验。如经费来源可借鉴美国和泰国经验,对烟、酒以及含糖的软饮料征收“健康损害税”[21-22],不仅能降低这些产品的需求与消耗,同时能增加政府财政收入用于支持相关卫生项目和健康保险。4循证决策,注重成本效果分析。我国人口众多,各地发展不平衡,而资源有限,因此,我国慢性病防控尤其需要因地制宜,注重防控策略和措施的成本效果,使有限资源发挥最大的作用。可以探索性地开展一些相关研究和总结评估,也可借鉴其他国家的现有经验,结合我国国情,有选择地在人群实施成本效果较好的策略和措施。美国疾病预防控制中心下设的美国预防服务组撰写的《社区预防服务指南》(GuidetoCommunityPreventiveServices)基于对证据的评估,提出了慢性病预防的一些推荐做法,对我国慢性病防控具有极大的借鉴意义。


  5结论


  我国慢性病防控历经近70年的发展并逐渐摸索出符合适合我国国情的慢性病防控理念,但防控效果不理想,甚至存在问题。慢性病防控是一项长期、复杂、涉及面广的系统工程,当务之急是以政府为主导,制定并执行相关法律法规,创造有利于慢性病防控的法律、政策和社会环境。要抓住当前的历史机遇,切实有效降低我国慢性病疾病负担。


  作者:刘晓娜


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