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中西医结合的应用进展以及展望论文(共3篇)

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  • 更新时间2019-12-16
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  随着现在我国的医学的大力发展,也推进了行业的进步,并且也借鉴了一些西方的医学知识,来促进我们医学的更上一层楼,中西医结合就在这个样的情况下诞生了,本文就针对中西医结合相关知识和大家大家探讨一下。


  第1篇:中西医结合治疗常见肝胆胰疾病的现状与展望


  王融冰1,孙凤霞2(1首都医科大学附属北京地坛医院,北京100069,2首都医科大学附属北京中医医院,北京100010)


  摘要:目前中西医结合诊疗形式主要是中医药治疗或中药与西药联合使用两种状态,均用现代诊断和疗效评价,虽缺乏理论突破,但在临床、科研实践中有了更多共识和创新。归纳和评述近10年来常见肝胆胰疾病治疗领域的临床、科研现状,采纳临床有明确疾病诊断且经过重大科研课题或有循证医学证据的疗效、成果,以及在核心期刊发表的论文。力求客观反映当前中西医结合治疗肝胆胰疾病的优效和研究热点,以期对本领域临床和科研有所启发。


  关键词:肝疾病;胆道疾病;胰腺疾病;中西医结合疗法;述评


  中西医结合是我国临床医学的特色与优势,也是两种医学并存的必然结果。自新中国成立以来的卫生政策就提倡传承中医药学,提倡中西医结合,在国家日益昌盛的今天,以祖国医学原创思维为基础,结合现代科技,发掘中医内涵,进行拓展创新作为中西医结合事业持续发展的动力。中医学的特色是宏观、整体观、主责于内,传承数千年的实践经验;西医学优势在于诊断、病因学研究和对抗治疗。当前已形成的辨病(现代病理)与辨证并存的诊疗模式便于中西医学优势互补,提高疗效是努力的目标与期待。中医、中西医结合重大课题项目组遵循循证医学的理念和方法取得了具有高级别证据的疗效和研究成果,笔者将在这样的基础上述评中西医结合治疗肝胆胰疾病的现状。


  1中西医结合治疗肝胆胰疾病基础理论结合点


  发现、探讨、研究中西医结合治疗肝胆胰疾病的基础理论结合点,实际是阐发中西医结合治疗的契机、病理机制,寻求证治规律,提高疗效。


  1.1肠-肝轴概念与共识1998年Marshall提出了“肠-肝轴”的概念,近年在我国得到广泛认同和延伸。肠道和肝脏具有共同的胚胎学起源[1],肝脏70%血供通过门静脉来自肠道;肠黏膜和肝脏Kupffer细胞通过生物化学、细胞、免疫、炎症因子等形成网络结构,肠道与肝脏在功能上互相支撑维持人体健康,形成对感染、内毒素等侵害的两道防御屏障[2]。现代医学的“肠”属于中医学的脾胃器官功能的一部分,“肝”属于中医学肝脏器官功能的一部分。这种肠肝相关性研究,恰合了中医学肝脏与脾胃的脏腑相互依存的论述。中医视脾胃为后天之本,其功能升清降浊,荣养全身,脾胃不健肝脏失养;肝主疏泄对脾胃功能具有统调作用,肝病气郁常致脾虚。肠-肝轴概念为理解中医在慢性肝胆胰疾病中的治法如疏肝理气、健脾益气、清肝利胆、调畅脾胃的理念做了基本的现代解说。中医临床对于慢性肝病最常用的治法就是“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,肝脾同治,这是源于《内经》先秦时代提出的治则,足以显示出中医临床的智慧,反映了肝脏与胃肠功能的密切关系,得到广泛传承,至今指导中医治疗肝胆胰疾病。


  1.2肠道微生态人体健康与肠道微生态的平衡密切相关[3],已知肠道菌群数量约为人体自身细胞数量的10倍,其重量达1.5kg,这就确立了人自身实体脏器之外的生物学器官的存在与功能。肠道微生态的失常可对多种慢性病的发生、发展产生影响,如慢性肝病、脂肪性肝病、糖尿病、肝癌,特别是胆胰慢性炎症等。中医学对此类疾病辨证与脾胃(肠)运化功能密切相关。中医对很多肝胆系疾病的治疗常用脏腑、八纲辨证,归结为脾胃湿热或虚寒,肝胆湿热、肝郁脾虚等证型。一般而言,湿为缠绵不去的某种病理产物或因素,脂肪积滞、反复炎症,均因湿为患,脾虚多湿;热与炎症表现相通,虚、寒表现多见于消化不良、营养不良等。健脾益气以除湿,清利湿热以抗炎祛除糟粕和致病因素,改善肠道环境,维持阴阳气血平衡助恢复常态。现代医学根据需要制备相应的益生菌来补充调整肠道菌群,其实,中医在晋代就有了将健康人粪便发酵制取益生菌的方法[4],由于不明机制、制法和接受该疗法有难度未能普及,几乎被淘汰。以微生态治疗慢性病是中西医学千年后的交集,用现代化的理论阐发中医药治病机制,激励我们去挖掘、传承中医药学宝库,阐述中医理论提升自信,将宏观与微观的认知结合起来,必将促进中西医结合医学向纵深发展。


  1.3细胞自噬解析了辟谷减肥原理2016年诺贝尔生理学与医学奖得主日本科学家大隅良典在细胞自噬机制方面的发现对揭示中医理论和实践有重要意义[5]。其实早在20世纪70年代,已发现细胞能够消灭自身内部物质,方式是将其包裹进一个膜结构中,从而形成小型囊体并被输送至“溶酶体”进行分解。大隅良典的研究开启了理解自噬机制在许多生理过程中的关键作用,如生物体对于饥饿的适应或者机体对于感染的反应等。如能诱导脂肪细胞的自噬并释放能量,用来治疗脂肪性肝病、减肥将具有重大现实意义,同时也有利于解开中医“辟谷”治病的千古之谜。


  辟谷就是不进谷物的一种养生祛病的方法,起源于先秦,本是道教的一种修炼术,早年医道同程故为共用。由于肥胖人群的迅速增加,中医界一些学者近年兴起用辟谷法减肥、治病,让参与人员在数日内通过几乎绝食的办法减重、改善心脑血管病。因之有效,参与者日渐增多,特别是药物治疗不满意或不耐长期服药者尤有收益。辟谷期间,不食谷物和肉类,并须兼做一些行气之功,是中医养生学组成部分,有必要从中西医两方面研究其机制、适宜人群、注意事项等。有识之士已经就其发展趋势发表了观点和思路,中外学者在交流互动中融汇新思维,探讨中医药养生康复推陈出新的路径[6]。有了现代生理学理论的支撑才能使中医辟谷养生疗法得到保护,得到拓展和传承,正确理解和运用现代医学科技成果为古老的中医药护航,是中西医结合的使命。


  2医药互动


  医药互动是临床医学常态,也是促进医学进步、提高疗效的模式,我国中西医学并举为此创造了得天独厚的有利条件。屠呦呦的成功就是医典启明,百折不挠,用现代科技方法找到黄花嵩的抗疟有效成分。如今她的团体继续深入研究,对这个新的物质展开深入研究,正在解决青蒿素耐药性问题,同时“双氢青蒿素治疗红斑狼疮”已进行临床试验并有了巨大进展[7]。


  姜黄素是目前非常被关注的一个药物,来源于中国和印度的食疗药物,姜黄素是从姜科、天南星科一些植物的根茎中提取的一种化学成分,是植物界很稀少的二酮类化合物,最早报告姜黄素药理作用的是印度学者。最近20年,应用分子生物学技术对姜黄素开展了系列研究,不仅解析了传统中药姜黄的药用原理,更发现姜黄素的新功能,发表论文数以千计,取得了重要进步。姜黄素可以有效地抑制环氧化酶的活性,因此也就阻断了炎症反应的产生,同时还有抗氧化作用等,是其抗炎作用的原理之一[8],可用治疗自身性免疫性疾病等。姜黄素的非特异抗炎功能将会在多种与炎症机制相关的疾病,如关节炎、儿童自闭症中发挥治疗作用[9]。姜黄素可抑制NF-κB信号通路、抑制两种可使肿瘤细胞永不死亡的蛋白质,诱导癌细胞程序性凋亡而具有抗多种癌症作用[10],值得关注的是对肝癌、结肠癌的治疗作用。另有研究[11]发现姜黄素可降低2型糖尿病的发病率,改善成年人糖尿病前期β细胞的功能,临床上20例确诊为高脂血症的患者服用含50%总姜黄素的姜黄醇提取物,能显著降低血清甘油三酯和总胆固醇,其降甘油三酯的作用大于降总胆固醇的作用;姜黄素还有抑制瘦素的效用,使其不激活肝星状细胞而减缓肝脏纤维化。可用于治疗非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)。


  姜黄素可以在不同疾病中发挥治疗功效,其本质是对发病的共同机制发挥了作用,中医药两千多年前就有异病同治,同病异治,异法方宜论,一味中药可以用于不同疾病是为此理。姜黄素源于食疗药,研究证实其安全性良好是优势,但不溶于水,微溶于一些食物油,口服很难利用,这就决定了它必须经过现代制药工艺处理才能形成理想药物[12],姜黄素的成品药上市已为时不远。


  3NAFLD的治疗进展


  当前,NAFLD是消化界、肝病界的研究热点,其与多种疾病交织共存,危害深远。我国二型糖尿病及与之相关的脂肪代谢障碍性肝病、代谢综合征发病率呈爆发式迅速增长,发病低龄化令人堪忧,严重影响人民体质,消耗大量卫生资源,是需要重点关注的领域。本病基本原因与胰岛素抵抗及不健康的生活方式关系密切,近年发现影响脂肪代谢的易感基因[13]、肠道菌群异常可能促进食物能量吸收和储存、促宿主基因表达及肠肽激素分泌,引起肥胖。我国学者的“肌源性脂肪肝”[14]、肝脏中NgBR蛋白水平与NAFLD发生关系的研究成果[15],均为治疗提出了新思路和较为精准的靶位。


  中医认为过食肥甘厚味者,受盛入量过度,系统气化(功能)不足或肝郁脾虚,运化失司,积滞成病。《内经》上就说过“膏粱之变足生大疔”,就指多食肥甘厚味,内生湿、热、瘀、虚诸症,易生恶疮乃肥胖引致免疫功能低下、湿热蕴结所致。脂肪肝、肥人体质多本虚标实,受禀赋体质遗传影响,故有些单靠饮食调整不易见效。久病必瘀、久病必虚,辨证论治多从疏肝理气、行气化瘀、健脾化湿入手。目前主流辨证论治方法是以国家中医管理局重点专科的治疗方案[16]为蓝本,在设定具有减肥功能的药物丹参、泽泻、海藻、生山楂为基础方,大体辨证分为:(1)肝郁脾虚,痰湿阻滞证;(2)痰阻血瘀,湿郁化热证;(3)湿郁血瘀,肝阴不足证,随证加味。常用药物制首乌、山楂、荷叶、决明子、丹参、泽兰、泽泻、姜黄、大黄等[17]均有降脂及减轻体质量作用。一些含番泻苷、蒽醌类成分的中药不宜久服,定期查肝肾功能避免长期用药及特异质人群的药物不良反应。提倡用传统降脂中药、药食同源方,保证长期用药的安全,如壳聚糖减少脂肪在胃肠道吸收,绞股蓝皂苷抑制NAFLD大鼠血清瘦素水平上升和血清脂联素水平的下降,中外学者聚焦的姜黄素新制剂值得期待。


  需要指出脂肪肝疗效评价需要以肝内脂肪含量的变化为据[18],美国一项抽验结果显示,约37%的NAFLD已经存在显著肝纤维化[19],故袪脂和抗肝纤维化将是治疗NAFLD的两个主要切入点。


  4抗肝纤维化治疗


  自从20世纪80年代我国学者王宝恩、刘平、程明亮等引进了肝纤维化概念、检测方法、疗效评价方法,开启了探讨中医药治疗肝纤维化新时代,带动中医学与时俱进,并形成中国中西医结合的优势与特色。30年来国外尚无安全有效的抗肝纤维化产品,我国不断研发出的抗纤维化中药、中成药及其机制研究都处于国际领先地位[20]。肝纤维化中医诊疗为胁下症瘕积聚症或气滞血瘀症,专治软坚散结的《伤寒杂病论》名方名药“鳖甲煎丸”奠定了现代抗肝纤维化的基本思路。益气养阴、活血化瘀、软坚散结是多个抗肝纤维化成药的组方原则。中医药抗肝纤维化属非特异性,故具有广泛应用前景,如能与抗病因治疗结合起来,会取得更好疗效。


  十二五传染病重大专项慢性乙型肝炎治疗课题,设计了抗病毒与抗肝纤维化药物联合使用及单纯抗病毒治疗组,中医组分别是抗肝纤维化治疗与不用药物干预两组,均采用多中心、大数据、随机对照,结果说明慢性乙型肝炎单纯抗病毒治疗对肝组织改善是不够的。疗程1年半,前后两次肝穿刺结果显示抗病毒药物联合安络化纤丸治疗组的组织学改善显著优于单纯抗病毒治疗24%,单纯安络化纤丸优于非用药组17%[21],就此开展的实验研究,显示安络化纤丸治疗组大鼠肝TGFβ1mRNA的表达显著低于模型组[22]。这将促成我国创建治疗慢性乙型、丙型肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝病等与肝纤维化相关疾病治疗的新方案。清除病原治疗是关键,联合抗肝纤维化药物不可缺位,对于无特效治疗的肝纤维化尤为重要。


  抗肝纤维化是长期过程,积极推出食疗方案具有实用性、可行性,如苹果或蓝莓含大量抗氧化因子,可下调TGFβ1及Smad4的表达,同时上调Smad7的表达有益于减轻肝纤维化[23]。


  5胆胰感染与炎症相关急腹症的治疗


  吴咸中院士是中西医结合治疗急腹症的奠基人、开拓者,他熟读经典《伤寒论》,破解了胆胰急腹症的中医病因病机,用中西医结合的方法治疗急腹症,成为我国在国际上领先的五个医药学项目。改写了急腹症一经诊断即胃肠减压或手术的定式,同时开启中医药在现代医学背景下参与急危重症治疗之先河,将千古名方大柴胡汤、大黄牡丹皮汤、茵陈蒿汤和柴胡疏肝散等用于治疗急腹症[24]已成胆、胰炎症相关急腹症治疗首选。


  胆、胰急腹症常相继发病或同时存在,中医将其视同脾胃肠腑功能一体,以通为用,性喜燥恶湿热。病因常见饮食不节、肝气郁结、气郁血瘀、瘀而化热,与湿浊结合蕴结生病,六腑以通为用,不通则痛。治则通腑泻热,助肝胆胰之气通降,诸症自消[25],实证可重用大黄。多数医家认为本病特点为肝郁脾虚、湿热积滞、缠绵反复、气滞血瘀、阻塞气机;热邪易化毒火,故治则清热泻火,以达到消炎通腑作用。腹痛急则治标,清热利湿、通里攻下法的疗效已得到共识。黄星垣[26]指出清、下两法联用对治疗急性感染、急腹症等收到了良好的疗效。现代药理显示通下与清解方药合用,具有解热、抗炎、抗感染、抗休克等作用。如今治疗胆胰感染与炎症相关急腹症的方药不胜枚举,各有优势,各家的"清胰汤"、"清胆汤"处方原则既有偏胜也有共性,常用药物金银花、大青叶、丹参、赤芍、桃仁、红花、败酱草、大黄、黄芩、黄连、木香、半夏、枳实、厚朴、茵陈、玄胡等水煎剂为主。与抗生素合用协同生效更好。为了适用于急症,可选用清开灵等具有清热解毒功效的注射液,也可外用栀黄散敷于胆囊区消炎化瘀止痛。


  慢性胆胰炎症的急性发病治疗与急性治疗相近,以湿热不尽、病情反复为特点,病本肝气郁结、湿热久蕴,久病致瘀、致虚,功能紊乱、腑气不通。急则治标,釜底抽薪、通腑泄热,缓解腹痛,恢复期要注重疏肝健脾、调畅气机、清热化湿,少数属寒湿体质,则用温阳化湿法,茵陈术附汤是代表方剂。采用中西医结合治疗方案,达到治标止痛,快速康复的目的,祛除病因是此类疾病的治疗关键。


  6非药物治疗


  非药物治疗是中医治法的一大特色,国际卫生组织及很多国家已经承认针灸疗法的疗效,103个世界卫生组织会员国认可使用针灸,美国等18个国家和地区将针灸纳入医疗保险体系,针灸止痛有优势,可治胆绞痛等数十种病症。


  火罐,穴位埋线、耳穴、按摩等非药物疗法可用于脂肪肝、减肥[27],根据针灸、穴位理论结合人体生理病理机制研制的生物信息红外肝病治疗仪(BILT治疗仪),集传统中医理论、现代医学和量子医学于一体,应用脉动生物信息技术(与人体心脏搏动节律同步),提取治疗者的心率信号,发出与患者心率节律相同的脉动红外波照射肝区,可改善肝脏微循环,增加肝脏的修复能力、促进肝病患者的康复[28]。膏方类局部贴敷也是目前较常用治疗慢性肝胆胰病,减轻症状的方法。需对这些非药物治疗进行客观的疗效评价,如能用现代医学原理阐释疗效机制,必将惠及更多患者。


  7小结与展望


  中西医结合是充分发挥中医特色与优势,结合西医学和现代科技成果的医疗模式,前景无限。众多中西医结合成果说明,植根于五千年文明的医学体系至今仍然焕发着先进的医学哲学光辉,指导中医临床并得到中外学者认同。2013年医学诺贝尔奖得主美籍德裔科学家、神经生物学家托马斯·苏德霍夫教授于2017年5月参加成都一场关于“中西医文化”的对话时讲:“中西医两种思想的交流碰撞是必要而且有价值的,学术上的融合交流也是对生命的尊重”。凡有志于中西医结合的医务工作者,莫因中医学的宏观古朴而有意忽视,诸如“通则不痛”言简意赅,其医学内涵、演化治疗方药万千,用祖国医学的智慧与现代医学结合,派生新的疗法,走向临床和理论创新,提高疗效是中西医结合的目标。然而,具有中医特点的疗效评价系统多年来未能形成,仅用现代医学理化指标评价有失公平和全面,已成为制约中医药发展的瓶颈。


  中药学局限于升降浮沉、四气五味、归经、毒理畏反、禁忌等说理方法,远不能满足现代临床需要,迫切需要结合现代药理研究全面表述以指导药物研发和使用。鼓励研发生物利用度高、便于使用的中药制剂,对功效相同的中成药择优推荐。挖掘经典名方,不仅保留原药性,还需开展现代研究,赋予其现代药性功能主治,便于推广使用。凡此种种,都需要对中西医学的深刻理解和新技术的支撑。在我国大力提倡改革、创新的时代,国家呼唤并正在培养高级中西医结合人才,倡导学术上互相包容,更要有研究方法学和制剂工艺的改进,践行传承经典,圆融中西,提高治疗肝胆胰疾病的疗效,提升中国医学对人类的贡献。


  第2篇:中西医结合治疗胆石病的现状与展望


  冯健,崔乃强(天津市南开医院肝胆胰第一外科,天津300100)


  摘要:胆石病人群发病率较高,目前胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的标准治疗方法。中医药治疗胆石病历史悠久,经验丰富,总结了中西医结合在治疗胆囊炎、控制胆道感染、调节胆汁代谢、预防胆管术后狭窄及结石再生等方面的显著效果,为将来针对胆囊结石患者制订个体化精准的治疗方案提供经验。


  关键词:胆石;胆色素类;中西医结合疗法


  胆石病是指在胆囊和胆管内的结石生成。广义的胆石病包括在胆道系统形成结石,及其所导致的胆道系统炎症、感染、胆管狭窄和扩张的一类常见胆道系统疾病。临床症状与结石位置、大小、有无胆道梗阻及感染相关。常见症状为右上腹胀痛,合并感染会引起发热,合并胆道梗阻会引起黄疸。尸检报告显示胆结石发现率为11%~36%。我国胆结石发病率为0.9%~10.1%,平均6.27%[1]。女性患者胆石病发病率是男性3倍以上,患者一级亲属胆结石发病率是流行病统计数字的2倍[2]。按照胆结石的化学成分分类,可将结石分为胆固醇结石和胆色素结石两大类。胆固醇结石多存于胆囊,多与胆固醇代谢相关,胆色素结石常见于胆管,多与胆色素代谢相关。中国改革开放前,胆色素结石发病率高于胆固醇结石,而后随着生活水平提高和饮食习惯的改变,胆囊胆固醇结石发病率逐步上升,成为胆石病的主要构成。


  中医学对胆石病早有阐述,认为胆石病是因胆腑气机壅滞,胆汁淤积,浊质内聚胆囊或胆管,聚而成砂成石,并引发相关病症的一类疾病,属“胁痛”、“黄疸”等范畴。病因病机多与饮食不节致脾失运化、湿浊内生,凝结为痰,痰瘀互结,胆腑失畅,聚沙成石。此外,忧思恼怒,情郁不畅,肝失疏泄,胆汁排泄不畅,易发此病。胆石病中医见证多为实证,以气滞、湿热、毒热居多,但也可见虚证,多为脾胃虚弱、肝阴不足所致。腹痛急性发作时,多以标实为主,中医治疗以疏肝止痛、清热利湿为主,方取大柴胡汤加减。虚证以健脾益气、敛肝补阴为主,方取一贯煎加减[3]。


  1胆囊炎、胆囊结石


  引发胆囊炎的主要病因为胆囊结石,针对胆囊结石有较成熟的治疗方法,即胆囊切除术。但由于患者全身条件,如严重心肺疾患、肝脏疾病、凝血障碍等无法承受手术打击;或局部原因,如炎症和黏连严重所致解剖结构不清无法切除胆囊时,可行胆囊造口取石、引流术。20世纪80年代以来,胆囊结石发病率随着改革开放的到来不断上升,临床上出现了结石的“排、溶、碎、取”中西医结合治疗高潮。


  1.1胆囊结石中西医结合治疗中药的排石治疗是联合应用中药(如茵陈蒿汤)增加胆汁分泌,再辅以令胆囊收缩(油煎鸡蛋)和Oddi括约肌松弛的方法(注射阿托品)形成冲击性胆汁排泌,使结石得以排出胆道。这一疗法被称为“排石疗法”。基于胆囊管和胆管下端解剖学特征,中药排石疗法几乎不能将胆囊内结石安全排到肠道,而且还面临胆囊管梗阻和发生急性胆源性胰腺炎的危险。这一方法在2000年后已无报道。


  溶石疗法是基于口服胆酸制剂增加胆汁内胆汁酸浓度实现的。常用熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸。有报道[4],此药物联合应用6个月,对胆石直径<1.5cm的患者,溶石率接近50%。但由于服药时间长和药物对肝脏负荷较大,约1/3患者在治疗过程不能坚持服药,另有部分患者治疗中有急性发作。结石完全溶解者也有超过50%的结石复发。


  体外震波碎石是用于泌尿系统结石的碎石方法。由于胆石成分与尿石成分大不相同,一般功率的体外震波碎石不能满足胆囊结石的碎石应用。加之碎石后结石碎片可能造成胰腺炎和胆道梗阻,风险大,故不宜推广。


  经胆囊取石术是19世纪在胆囊切除术尚不成熟下的一种治疗胆囊结石的方法。1882年Langenbuch提出胆囊是产生结石的场所,必需切除的理论。此后的100余年,经历了开放性胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术,手术创伤越来越小、手术并发症越来越少,已成为胆囊炎、胆囊结石治疗金标准。2009年张宝善[5]报告了腹腔镜微创保胆取石的新思维新思路,引发了国内外科界的争论,大多数专家因其高复发率持反对意见。值得探讨和关注的是中西医结合疗法在取石后治疗胆囊炎、预防结石再生中的价值。苗彬等[6]研究发现利胆中药陈皮、丹参可以降低肝细胞胆固醇比例以及胆固醇饱和指数,通过抑制胆固醇合成限速酶HMG辅酶A还原酶(HMGCR)的活性,使胆固醇合成分泌减少。有学者[7]采用升清胶囊(大黄、虎杖、陈皮等)对胆固醇结石小鼠进行干预,8周后发现经升清胶囊灌胃的小鼠,血清总胆固醇明显下降,胆囊结石成石率降低。这些将为保胆取石术后减少结石复发提供依据。


  1.2胆囊炎和急性胆道感染的中西医结合治疗急性胆囊炎可分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎。前者发病多由结石嵌顿于胆囊颈部所致,老年及合并糖尿病者常出现胆囊化脓性感染甚至肝脓肿;后者与大手术、严重创伤、感染、休克等有关,认为是肝胆系统功能不全的表现。急性胆囊炎和胆道感染多为混合性感染,致病菌中约2/3为革兰阴性菌,其中最主要的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌,约1/3患者伴有厌氧菌感染[8]。胆囊切除术对结石性胆囊炎有良好疗效,但在急性期行胆囊切除术时,常因炎症重、解剖关系不清容易手术困难甚至胆道损伤,加之术前检查不全面、准备不充分,导致手术风险和术后并发症发生率比较高。因此采用中西医结合疗法提高急性胆囊炎的非手术治疗效果具有积极意义。胆囊炎中医属于“胁痛”、“胆胀”等病范畴,常因湿热蕴结、肝气不舒、气郁血滞、胆汁淤滞所致,治疗以疏肝理气、清热利湿为主。张静喆等[9]报告疏肝理气、通下利胆、清热解毒、活血化瘀中药对急、慢性胆囊炎均具有治疗作用,中药胆宁片和升清胶囊可改善胆囊收缩功能、改善胆汁热力学平衡、调节胆汁成分、缓解肝脂肪变性,在临床上广为应用。


  急性胆道感染则由于胆管结石、肿瘤、狭窄和肠道向胆道反流所致。急性胆道感染治疗的关键在于解除胆道梗阻,如手术、经内镜逆行胆管引流术、经皮肝胆管引流术等。胡家石等[10]通过前瞻对比研究经内镜逆行胆管引流术联合清解灵组(蒲公英、败酱草、白头翁、玄参、大黄、甘草)与手术引流组治疗急性重型胆管炎疗效,发现经内镜逆行胆管引流术联合清解灵对患者康复及血浆内毒素清除能力明显优于手术引流,分析其原因认为急性梗阻性化脓性胆管炎存在肠源性及胆源性感染,采用中药通里攻下、清热利胆,清除了肠道内大量细菌和内毒素,无疑增强了治疗效果。


  朱培庭等[11]报告了通下清热利胆中药如胆宁片、升清胶囊等治疗急性胆道感染的作用不同于传统抗生素,具有抑制细菌、中和毒素、提高免疫功能以及调节平衡全身炎症反应等综合作用,并通过观察大鼠急性胆道感染动物模型,发现锦红片能有效保护肠屏障、抑制肠道细菌移位,对抗内毒素血症,抑制过度炎症反应,维持机体免疫平衡[12]。徐卫团等[13]研究发现自拟利胆活血方(茵陈、丹参、大黄、甘草)对清热利胆中药有增效作用,可增加胆汁流量,改善胆汁成分,改善肝功能,增加肝组织Na+-K+-ATP酶与Ca2+-Mg2+ATP酶活性,增加肝脏胆小管多特异性有机阴离子转运体蛋白表达。这些研究结果对胆道感染及保胆取石术后防治结石再生有一定价值,尚需进一步研究。


  1.3胆石病的病因研究胆石症患者是否有遗传因素,目前尚无定论,但临床研究发现姐妹同病、母女同病、子女同病者,不乏其例,表现出一定的家族性倾向。Hemminki等[14]调查显示,瑞典胆囊结石患者中50.9%有父母家族史,35.1%有兄弟姐妹史,10%有家族潜在遗传基因。2003年,张淑坤等[15]观察了家族遗传性胆囊胆固醇结石患者,应用WesternBlot法检测患者肝组织胆固醇携带蛋白2(sterolcarrierprotein2,SCP2)水平变化,发现家族遗传性胆固醇结石SCP2较非家族性胆固醇结石水平显著升高。崔云峰等[16-17]观察了家族性胆固醇结石患者肝组织HMGCR和SCP2mRNA的表达以及胆固醇7α-羟化酶(CYP7A1)mRNA的表达,发现其表达明显高于非家族遗传性胆固醇结石患者。


  2胆色素结石


  2.1胆色素结石形成的病因胆色素结石是我国和东南亚地区常见的胆道疾病,其主要成分为胆红素钙,好发于肝胆管系统。非结合胆红素在肝内胆红素代谢过程中与β-葡萄糖醛酸酶(β-Gase)结合,再以水溶性的结合胆红素的形式分泌到胆汁中。70年代Maki等提出胆色素结石形成的假说:胆汁感染后,胆汁中的细菌产生大量β-Gase,使结合胆红素分解为不溶于水的游离胆红素,即非结合胆红素和葡萄糖醛酸。非结合胆红素为弱酸,与胆汁中的钙离子结合,产生胆红素钙沉淀,并在黏糖蛋白的作用下聚集形成胆色素钙结石。经研究,除由细菌产生外源性β-Gase外,尚有在肝脏产生的内源性β-Gase,并也导致非结合胆红素生成。针对内源性β-Gase的生成,孙百军等[18]利用反向高效液相色谱微量分析技术和体外原代培养肝细胞和Kupffer细胞的方法,对炎性细胞因子刺激后肝细胞培养上清液中相关成分与胆色素结石患者进行了对照分析,观察了胆色素结石患者肝细胞分泌状态与炎性细胞因子的关系,发现胆道感染后肝细胞在内毒素及炎性细胞因子刺激下,胆汁分泌减少,非结合胆红素异常升高,甘氨结合胆酸/牛磺结合胆酸比值增高,有利于胆色素结石形成。这种含有大量游离胆红素的原胆汁具有成石的趋势。


  2.2中医药对胆色素代谢的影响对胆色素结石,临床通常给予口服胆酸制剂如熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸来增加胆汁内胆汁酸浓度预防结石形成。临床研究表明,清热利湿中药对胆管胆色素结石治疗有肯定的效果。张西波等[19]通过在家兔可控性胆汁内、外引流动态模型中发现,清热利湿方(茵陈、大黄、白头翁、败酱草、甘草)不但可以降低胆汁中非结合胆红素及Ca2+水平、增加胆汁酸水平,还可以有效降低胆汁中细菌性、内源性β-Gase活性,降低胆汁的成石性。已知中药对胆汁分泌量和成分均有明显增加作用,阎姝等[20]通过动物实验发现茵陈合剂对成石性胆汁的形成有预防和早期干预作用,这可能与肝微粒体HMGCR活性被抑制有关。此中医药对胆汁分泌的调节机制尚需进一步研究。顾宏刚等[21]通过建立胆色素结石豚鼠肝细胞模型,发现疏肝利胆中药升清胶囊能降低脂多糖刺激引起的原代肝细胞高核转录因子蛋白表达,可防止胆色素结石形成。朱培庭等[22]研究发现升清胶囊可能通过上调肝组织胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶mRNA及CYP7A1mRNA表达,干预胆色素和胆固醇代谢,抑制成石性胆汁形成。王蒨等[23]研究发现熊去氧胆酸片与中药利胆灵(茵陈、丹参、大黄和甘草)联合可明显增加总胆汁酸和结合型胆汁酸水平,降低非结合胆红素和Ca2+水平,降低β-Gase活性,逆转成石趋势。高矩等[24]建立豚鼠胆色素结石模型发现,养肝柔肝中药(白芍、枸杞子、何首乌、陈皮、炙甘)可升高血浆胆囊收缩素水平,增加调宁蛋白表达,从而提高胆道的运动能力和协调性,防止胆汁淤积成石。


  3胆道再手术


  3.1胆道再手术病因分析手术是胆道疾病的主要治疗手段,胆道手术又是外科手术中再手术率最高的手术,分析其原因可分为胆道疾病和胆道外疾病。胆道疾病主要为结石、炎症、肿瘤和损伤。胆囊切除、胆管探查及胆囊造瘘术后肝内外胆管残余和结石复发是胆道再手术中最常见的原因。崔乃强等[25]分析南开医院10年间828例胆道再手术患者,总结病因依次为残余或复发结石、Oddi括约肌狭窄、胆管炎性狭窄、胆肠吻合口狭窄、损伤性狭窄和肿瘤等,多次再手术的主要原因是胆管和胆肠吻合口良性狭窄,胆道3次以上手术的主要原因为胆管或胆肠吻合口狭窄合并肝内外胆管复发结石。戴德坚等[26]回顾分析2881例胆道再手术原因,早期主要以胆瘘、腹腔内出血为主;晚期主要以结石残留或复发、胆管良性狭窄为主。李忠廉等[27]分析了胆管空肠Roux-en-Y吻合术后胆道再手术原因,主要为吻合口狭窄、复发结石及胆道逆行感染。吻合口狭窄见于任何形式的吻合方式,多与胆管回缩、局部血供差、慢性炎症和纤维增生有关。由于胆肠吻合口狭窄或肝内胆管狭窄,胆汁淤积、引流不畅,会诱发胆道感染和产生结石。手术造成的解剖学变化可直接导致空肠液返流反复发作的胆管炎、胆道感染。笔者总结原因如下:(1)空肠近端过长或过短,导致肠液排空不畅或逆流,建议采用20~25cm左右,具体长度可视术中实际情况决定;(2)桥袢过长或过短,建议桥袢以40~60cm最佳;(3)Y形结构消失或形成内疝,进而挤压肠管,建议并行缝合10cm左右为佳;(4)肠黏连,导致远端肠管扭曲畸形,甚至不全性肠梗阻,可发生在空肠的任何部位,导致反复发作的胆道感染。


  3.2中医药在胆道内引流术后防治反流性胆道感染的价值胆道内引流术改变胆道正常生理通道,使Oddi括约肌抗逆流功能丧失,胆道内引流术后可能出现反流性胆管炎,表现为一过性或持续性上腹痛、发热、寒战或黄疸。根据中医“以通降下行为顺”,“六腑以通为用”的观点,反流性胆道感染的原因在于胆腑失畅、肠道气机不利,胆汁排泌受阻,Oddi括约肌防逆流功能丧失,治疗关键在于通畅胃肠道,降低肠道内压。急性梗阻性化脓性胆管炎是严重的胆道疾病,胆道梗阻后继发感染、破坏胆血屏障,形成胆源性内毒素血症、败血症及多器官功能衰竭,病死率高。中医通里攻下法可通里泻热、消炎利胆、破积导滞、荡涤阳明实热积滞。许峰等[28]以35S标记大肠杆菌直接注射法制作了大鼠急性胆管炎模型,并观测到模型动物肺、肝、脾、外周血、门静脉血中大肠杆菌放射计数、白细胞计数、血清内毒素水平均显著升高(P<0.01),采用中药清解灵(蒲公英、败酱草、白头翁、玄参、大黄、甘草)治疗,上述指标均显著低于模型组及抗生素组。分析其原因认为急性梗阻性化脓性胆管炎存在肠源性细菌移位及胆源性感染,采用中药通里攻下、清热利胆,清除了肠道内大量细菌和内毒素,无疑增强了治疗效果。史冬梅等[29]使用针刺中脘、内关、足三里、血海等穴位,可以起到降逆止呕、疏肝利胆,防止胆汁反流的作用。


  3.3中医药对胆道狭窄和结石再生的防治作用胆道内引流术后常反复出现反流性胆道感染,造成胆管狭窄、胆肠吻合口狭窄及再生结石,常需要再次手术治疗。然而胆道再手术难度大、复发率高。胆管炎症伴有成纤维细胞增殖并转化为肌成纤维细胞,并在修复过程中过度增殖积聚,形成胆管瘢痕性狭窄。因此,如何防治胆道反流、预防胆管狭窄,值得临床医生思考。战孝光等[30]通过体外分离培养家兔胆管成纤维细胞发现,丹参酮ⅡA能够抑制良性狭窄胆管成纤维细胞增殖及胶原的分泌,诱导基质金属蛋白酶9mRNA的表达而促进胶原降解,从而抑制胆道瘢痕的形成。


  胆管残余或复发结石是胆道术后最常见的并发症,也是胆道再手术最常见的原因,其中以肝内胆管结石发病率最高,是长期以来困扰肝胆外科医生的棘手问题。肝内结石取石困难,需要行肝段/叶切除;肝外胆管结石取石后容易复发,目前预防结石复发的药物有熊去氧胆酸、阿司匹林等,但预防效果尚不十分肯定,长期服用副作用较大。孙百军等[31]分别观察利胆药物对胆色素结石患者引流术后胆汁成分的影响,发现熊去氧胆酸片联合中药利胆灵(茵陈蒿、丹参、大黄和甘草)可明显增加总胆汁酸和结合型胆汁酸水平,降低非结合胆红素和Ca2+水平,降低细菌性和内源性β-Gase活性,保护肝细胞正常代谢机制,达到逆转胆汁成石趋势的作用。


  4小结与展望


  总之,中西医结合治疗胆石病在适应证、治疗方法和机理研究等方面取得了较大进展。目前西医尚未获得满意疗效的复杂和难治性胆道疾病如重症胆道感染、胆道术后多次复发性结石、胆管狭窄及反流性胆道感染仍是治疗难点,中西医结合在这些方面做出积极尝试,取得了显著的成绩。近年来,胆囊切开取石术又引发了取石术后结石复发的争论,虽然研究证明胆囊结石具有家族遗传性和个体差异性,单纯的胆囊取石并不能起到根治效果,但中医药在结石形成过程中可能产生某些积极的作用。尽量保留尚存正常功能的胆囊和相对正常的内环境,以及解决胆囊切除术后的肠道菌群失调、术后腹泻、结石复发等问题,制订针对个体的精准化胆囊结石的中西医结合治疗方法,是今后中西医结合工作的重点工作之一。


  第3篇:中西医结合护理在腹部术后病人胃肠功能恢复中的应用进展


  杨永,张瑛,马秋平,陈玲,胡艳宁


  腹部手术对胃肠道的刺激会导致胃肠道功能受到不同程度抑制,临床表现为腹胀、腹痛、排气、排便困难等。术后胃肠功能受抑制时间越长,病人康复时间就越长,并易发生应激性肠黏膜屏障损伤,同时肠粘连、感染等其他并发症发生率也将明显升高[1]。胃肠功能恢复是腹部手术后特别是消化道手术后一个重要环节,术后胃肠功能如不能顺利恢复,可成为全身炎性反应综合征和多器官功能障碍综合征的始发或始动器官。肠功能障碍是危重病人较常见的症状之一,早期起病隐匿或症状不典型,不为临床医师所重视,如病情持续发展,有可能反馈性地导致多器官功能障碍综合征的病理生理进程,甚至影响预后,直接影响病人腹部手术治疗效果,延误病人病情[2]。运用中西医结合护理将中医辨证施护与西医整体护理有机结合可达到更好的护理效果。现就中西医结合护理促进腹部术后胃肠功能恢复的应用进展综述如下。


  1影响腹部术后病人胃肠功能恢复的因素


  腹部手术过程中,由于病人腹腔脏器暴露于空气中以及受到牵拉、挤压等因素的影响,可导致局部血液循环不畅,麻醉药物的应用导致病人腹部神经功能受到抑制,多方面因素造成病人术后出现胃肠道自主神经麻痹和功能紊乱,造成胃平滑肌收缩力下降,胃蠕动减弱,胃窦无张力和排空延迟,临床表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐、呃逆等症状。中医理论认为:手术创伤耗伤气血导致脾胃虚弱,运化、升清及运输精卫物质功能失常,脾胃气机升降不和,中焦运行受阻,则脾胃生湿、湿邪生痰致气血津液运行受阻而致痞满。胃肠功能如果长期受到抑制,不但影响伤口的愈合和手术治疗的效果,还可能继发全身炎性反应综合征甚至多器官功能障碍综合征,给病人身心带来双重打击。因此,尽早恢复病人胃肠功能,降低并发症发生率,促进术后机体康复,成为临床护理的工作重点。


  由于腹部手术对于病人交感神经反射系统有一定的刺激作用,导致胃肠交感神经系统的活动能力变强,同时交感神经末梢释放儿茶酚胺直接与胃肠平滑肌细胞膜上的α,β受体结合抑制平滑肌的收缩,对于病人术后胃肠功能恢复有一定抑制作用[3]。此外,病人术后由于疲劳和手术的消耗,会感到四肢无力、全身疼痛,部分病人手术后害怕影响切口愈合而不敢过多活动,导致病人胃肠蠕动能力下降,从而影响病人胃肠功能的恢复,对病人预后极为不利。肠功能障碍也是多器官功能衰竭诊治中的重要环节,充分认识其临床特点及在病程中的作用,对提高重症医学科危重病人救治有重要意义。


  2中医、中药可促进腹部术后病人胃肠功能恢复


  中医药在“治未病”“防传病”思想指导下,注重“整体观念”、扶正与祛邪并重,在防治危重病人胃肠功能障碍方面进行了广泛的研究,取得了可喜的成果,并在未来有着广阔的发展前景。中医药主要从整体出发,辨证论治,其对加强胃肠黏膜防御机制有其自身的特点和优势。对于胃肠功能障碍的治疗,目前研究较多的中药是大黄,大黄的主要成分有蒽醌衍生物及二蒽酮类衍生物,具有泻下攻积、清热泻火、止血、解毒、活血化瘀等多种功效,可改善危重病人肠功能障碍及预后。对病人肠功能障碍的作用机制包括:促进胃肠蠕动,清除肠内腐败物质和毒素,改善肠微循环,增加组织灌流量,促进胃肠道新陈代谢和肠道营养的恢复,提高胃液pH值,对应激性胃肠黏膜病变伴出血有止血作用等。


  中西医结合治疗对改善术后危重病人胃肠功能及恢复具有一定潜力[4],遵循“有诸内必形诸外”经络学说,药物归经等理论而形成的内病外治的外治法,研究显示中西医结合治疗改善腹部术后病人肠功能效果显著。临床资料显示:舒腹散腹部烫疗对改善腹部术后病人肠功能具有一定的作用[5]。研究认为针灸可以改善危重病人的胃肠动力,降低肠黏膜通透性,减少内生性炎性介质和血管活性物质在肠黏膜的积聚,从而减轻肠上皮细胞坏死,保护胃肠黏膜屏障,促进胃肠功能术后的恢复。此外,水针疗法对改善腹部术后病人肠功能亦具有一定的价值。


  3中西医结合护理对腹部术后病人胃肠功能恢复有积极作用


  常规护理的原则是病人自然恢复胃肠功能,采用的护理措施包括遵医嘱补液、胃肠减压、营养支持,旨在保持酸碱平衡,纠正水电解质紊乱;应用抗生素以及按时换药抗感染;指导并协助病人变换体位并鼓励病人早期进行功能锻炼,以促进全身血液循环,增进胃肠道运动,指导病人进行腹部按摩,促进肠蠕动,减轻腹胀等。中医经过长期的临床实践对腹部术后胃肠功能的护理积累了丰富的经验,且中医强调的整体观念、辨证论治等概念也符合现代医学模式。中西医护理在本质、内涵上是统一的。中西医结合护理是中医辨证施护与西医整体护理的有机结合,取长补短,可达到更佳的护理效果。


  研究显示针灸疗法可以改善术后危重病人的胃肠动力,降低肠黏膜通透性,减少内生性炎性介质和血管活性物质在肠黏膜的积聚,从而减轻肠上皮细胞的坏死,保护胃肠黏膜屏障。现代医学研究证实,刺激足三里可使病人松弛的胃肠收缩加强,还有调理气机的作用,使紧张的胃肠变得弛缓,并且可增强机体白细胞的吞噬能力,增强机体抵抗力。足三里穴是足阳明胃经之合穴,具有双向调节胃肠功能作用,可补中气、调气机、助运化,有疏通胃肠之功。B族维生素为人体代谢所必需,是构成脱羧酶的主要成分。肠道手术后早期应用维生素B1和维生素B12可有效促进三羧酸循环,加强机体功能,并通过抑制胆碱酯酶活性,减少乙酰胆碱的灭活,保持迷走神经突触间隙的有效弥散浓度,解除交感神经的过度兴奋状态,促进肠蠕动,有利于病人胃肠道内气体和液体顺利排出,缩短术后肛门排气时间,恢复肠道功能[6]。向足三里穴位注射维生素B1和维生素B12既可发挥药物的作用,同时针刺可起到温通经脉、调整脏腑气血及调理胃肠功能的作用,加之药物在足三里滞留时间较长,可增加和延续治疗作用,使腧穴和药物相得益彰。


  4中西医结合护理在腹部术后病人中的应用


  4.1舒腹散腹部烫疗舒腹散腹部烫疗是集药疗、热疗于一体的外治方法。腹部是任脉、足少阴肾经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足太阴脾经等经络所过之处,用舒腹散行腹部点烫和面烫的方法,能疏通腠理而开发汗孔、活血通络,具有温里散寒、温经通络之功效。舒腹散可逐水消积、除胀通便、润肠通便、行气化积、止痛镇静等。此法作用的关键在于行气止痛,而术后疼痛也是困扰病人的突出问题。大量使用药物止痛会影响病人胃肠功能恢复,常规的非药物止痛法,如放松、深呼吸、转移注意力等缓解疼痛效果不明显,采用舒腹散腹部烫疗既可避免止痛药带来的副反应,又大大提高了非药物止痛的效果,而且中药结合热疗的方法还极大地提高了病人的舒适度,改善其担心预后的焦虑情绪,促进病人康复。且舒腹散在润肠通便、镇静止痛方面也有良好疗效,既可缓解病人术后疼痛,增加病人舒适度,又可避免使用镇痛药物伴随的副作用,改善术后病人的不良情绪。


  李雪娟等[7]将舒腹散甘遂、生大黄、炒莱菔子等药物经过加工处理制成药包,加热后待温度控制在50℃~60℃时进行腹部经穴点烫和面烫,部位为脐中线旁开6.6cm~13.2cm,包括幽门穴、腹通谷穴、盲俞穴、承满穴、梁门穴等。烫疗时间为术后12h,每日2次,每次20min~30min,烫疗过程中注意观察,保持温度、避开伤口、做好保暖。舒腹散腹部烫疗操作简单、使用广泛、取用方便,病人也易配合,有舒适、经济的优点。


  4.2穴位注射足三里穴是机体四大总穴之首,有通经活络、健脾和胃、扶正培元的功效,尤其对胃肠道有双向调节的作用,是治疗胃肠道疾病的主要腧穴,且刺激足三里能促使脑垂体分泌多种脑肠肽,促进胃肠的蠕动。维生素B1和新斯的明能抑制胆碱酯酶的活性,减少乙酰胆碱水解,兴奋胃肠道平滑肌[8-9]。陈月琴等[9]于术后2h开始给病人双侧足三里穴位注射维生素B1100mg,协助病人摆好舒适体位,准确定位穴位,用5mL注射器抽取2mL维生素B1,以持笔式刺入皮肤3.3cm~6.6cm,上下提拉,询问病人有强烈的酸、胀、麻、沉等局部感觉,并回抽无回血时注入药液[9]。


  经足三里穴位注射维生素B1和新斯的明结合了穴、针、药三者之功效,通过腧穴-经络-脏腑的特殊作用,达到促进腹部术后胃肠功能恢复的目的。


  4.3穴位贴敷在中医理论中,经络是人体气血运行的通道,内属脏腑、外络肢节、贯穿上下,使内部脏腑和外部组织器官形成一个有机整体,使之功能保持相对的协调和平衡。经皮中药外治手法是通过表皮角质层和深层的转运而被吸收,从而进入脉络通道,既有药物刺激又有经络效应的作用,从而达到活跃经脉、调节气血的效果[10]。目前,临床常用外敷中药剂型主要为膏剂、炼剂等,制备工艺复杂。有国内学者取丁香5g、桂皮5g、白芷5g、白术5g、黄芩5g等用茶油调制成膏状,待术后病人麻醉清醒后取左右天枢穴,给予穴位贴敷,每天2次,每次4h,3d为1个疗程。研究表明:此方法在促进术后病人胃肠功能蠕动、改善胃肠功能方面有效率明显提高,且此法属于中药外治手法,无需经口服给药,避免了药物经口服后被胃肠道消化液等作用而削弱药力,同时减少药物给肝脏带来的不良反应,以及口服药对胃肠道的刺激和对消化功能的影响,并能充分发挥药效,提高药物的利用率[11]。术后6h可对病人进行穴位刺激,以拇指指腹对三阴交、中脘及足三里予以按、压、揉,每个穴位按压2min,病人感觉酸、麻、胀、痛停止,每天3次。穴位按摩可调节机体免疫力、调理脾胃、通经活络,促进胃肠功能的恢复。中药小茴香性辛、温,归肝、肾、脾、胃经,有散寒止痛、理气和胃的功效。上腹的中脘穴有健脾胃、助消化、补中气的作用,热敷有利于药物渗透,促进局部深层血液循环,促进肠蠕动恢复。取小茴香300g炒热,用棉布袋包裹,温度以病人无局部烧灼感、温热舒适为度,将药袋置于病人上腹部(中脘)、脐部(神阙、天枢)紧贴皮肤,进行热敷,术后6h开始,每次30min,每天2次,共5d,有一定的效果。


  4.4敷脐护理中医认为腹胀属于“肠痹”的范畴。神阙被认为是“五脏六腑之本,冲脉循行之地,元气归藏之根”[12],故有回阳救逆、开窍苏厥之功效。该穴位于腹之中部,下焦之枢纽,又邻近胃与大小肠,穴下为皮肤、结缔组织、壁腹膜,所以该穴还能健脾胃、理肠止泻。蔡春霞[13]嘱病人取平卧位,暴露脐部,清洁局部尤其脐窝皮肤,取丁桂儿脐贴1剂贴紧固定于脐窝,告知注意事项,24h后更换。敷脐护理通过药物对脐部穴位的刺激以及局部通透作用,以激发经气、疏通经脉,促进气血运行,调整内在机制,促进诸系统结构和功能的协调,从而达到治疗腹部术后胃肠功能障碍的目的。健脾理气中药可明显提高病人消化间期Ⅲ期的血浆胃动素浓度,促进胃肠蠕动和胃排空[14]。谢小平等[15]自拟理气健脾方剂,根据腹部术后胃肠功能障碍脾虚气滞为基本病机,治以补虚固本、健脾理气、和胃止痛,方中黄芪具有健脾补气、益卫固表、利水消肿之功,为君药;枳实、木香行气消痞,燥湿消积,为臣药;白术健脾和胃,燥湿利尿,为佐药;辅以蒲公英、黄连、茵陈、干姜等寒热并调,以调节胃肠功能。将上述中药混均研末,加热后直接外敷于脐周皮肤。结果表明:观察组术后胃肠道功能症状均较常规护理组明显改善,提示外敷理气健脾中药可促进病人胃肠功能的恢复。


  4.5行为护理措施对腹部术后病人实施行为护理措施,包括行为健康教育、心理护理、体位护理、腹部按摩、早期运动等[16]。护理人员根据术后病人需求对病人采取一对一个体化的健康宣教,告知病人胃肠功能障碍发生的原因及预防措施,指导病人早期活动、体位改变、腹部按摩等措施的注意事项。动态评估病人心理状态,并采取对应的心理护理,鼓励家属、朋友多与病人沟通,同时医护人员也积极与病人沟通,建立良好的护患关系,消除病人的不良情绪。术后及时帮助病人摆放合适的体位,麻醉消失后采取半卧位,以减少病人的疼痛及伤口缝线张力,减轻腹部压力,促进胃肠功能的尽早恢复。同时指导并协助病人有效翻身,并告知病人翻身时的注意事项。术后进行腹部按摩,病人取仰卧位后对其小腹进行轻柔按摩3min,按摩时以肚脐为中心顺时针对胃肠道进行按摩,注意避开手术部位,期间观察病人变化,若发生异常立即停止按摩。腹部按摩可加速胃肠道的血液循环,刺激胃肠神经,使胃肠蠕动反射性增强,促进气体早日排出[17]。


  医护人员术后指导病人尽早进行适当运动,嘱家属协助病人进行创伤屈伸下肢运动,待麻醉清醒后行上下肢主动运动。术后24h,根据病情变化,可早期下床活动,由站立、行走至室外散步,注意活动量,保护腹部伤口。术后早期活动能增强体内脏器代谢能力,提高交感神经的兴奋性,对胃肠蠕动功能的恢复有重要促进作用[18]。


  5展望


  腹部手术病人常因手术中麻醉药物的使用、手术刺激、腹膜牵拉、胃肠激素调节紊乱、水电解质失衡等原因导致病人术后出现胃肠功能障碍。中医理论认为腹部手术可引起病人元气受损,气机升降受阻,气血运行不畅,瘀浊滞留于肠间,导致脏腑功能失调[19],因而脾胃运化功能减退,腑气不通,故临床出现以胃肠道症状为主的症状,多表现为反酸、厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘等[20]。如果胃肠功能不能顺利恢复,肠腔内积聚过多的液体和气体,压力升高,肠壁血液循环障碍,严重者可发生肠梗阻、肠坏死、吻合口瘘等并发症。同时较长时间依靠静脉进行营养支持也会增加肠外营养并发症的发生率和病人的经济负担,对病人的恢复产生一定的负面影响[21]。因此,促进胃肠功能尽快恢复,是病人恢复过程中减少术后并发症、促进机体恢复的关键环节,对术后的护理工作提出了要求。目前应用的中西医结合护理措施虽然有所不同,但都是根据中医和西医的不同特点,取长补短,将两者优势的护理方法有效结合,应用于腹部术后病人能够促进病人胃肠功能恢复,达到改善病人胃肠功能障碍的目的,具有很好的应用价值。