作者：沈达 苏州市立医院/南京医科大学附属苏州医院
摘 要：目的：探究高频电刀结合超声骨刀微创拔牙法对下颌近中阻生智齿患者的效果。方法：选取2018年10月至2021年10月的300例在本院就诊的对下颌近中阻生智齿进行拔除手术治疗的患者为研究对象，根据治疗方式不同分为对照组和观察组，各150例。对照组使用传统锤凿劈冠拔牙法治疗，观察组使用高频电刀结合超声骨刀微创拔牙法治疗，比较两组患者手术前、术后3 d最大张口度及视觉模拟评分法（VAS）评分、术后不良反应发生情况。结果：两组患者术前最大张口度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者术后3 d最大张口度大于对照组、VAS评分低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后肿胀、干槽症、出血等不良反应情况的总发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：针对下颌近中阻生智齿患者，使用高频电刀结合超声骨刀微创拔牙法治疗，相较于传统拔牙方法，手术创伤较小，术后不良反应发生率更低，值得临床应用与推广。
关键词：超声骨刀;微创拔牙法;下颌近中阻生智齿;
下颌阻生智齿容易引发智齿冠周炎、牙体牙髓病及牙周炎等严重影响口腔健康的疾病[1]。下颌智齿近中阻生在下颌智齿阻生各分类中发病率较高，锤凿劈冠法即传统拔牙法是临床上常用于下颌近中阻生智齿拔除的治疗方法，需要的手术器械要求相对简单，但术中创伤较大，术后不良反应发生率也相对较高[2]。下颌近中阻生智齿阻生位置多变，牙根数目变异及弯曲也极为常见。传统的锤凿劈冠拔牙法会导致患者出现强烈疼痛及不适感，术中、术后发生的并发症也较多，如术区软组织肿胀、干槽症、出血及疼痛所造成的患者暂时性张口受限。
随着颌面外科器械及材料的不断进步，高频电刀及超声骨刀逐步被应用于复杂阻生智齿的治疗[3]。高频电刀结合超声骨刀微创拔牙法采用电刀切开牙龈翻瓣，出血少，视野清晰，采用超声骨刀切割硬组织，有切割精确、创伤小、时间短、并发症少等优点[4]，是目前临床较为流行的微创拔牙方法。本研究选取本院颌面外科门诊就诊的300例需行单侧下颌近中阻生智齿拔除的手术患者，分别采取传统锤凿劈冠法与微创拔牙法治疗，并对两者进行比较，探究高频电刀结合超声骨刀微创拔牙法对于行下颌第三磨牙拔除术治疗下颌近中阻生智齿患者的临床效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年10月至2021年10月的300例在本院就诊的对下颌近中阻生智齿进行拔除手术治疗的患者为研究对象，根据治疗方式不同分为对照组和观察组，各150例。对照组男性78例，女性72例；年龄19～33周岁，平均年龄（24.6±3.15）周岁；下颌左侧智齿76例，下颌右侧智齿74例。观察组男性80例，女性70例；年龄18～32周岁，平均年龄（23.6±3.35）周岁；下颌左侧智齿80例，下颌右侧智齿70例。两组患者术前最大张口度均处于正常范围（37～45mm）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究所采用的高频电刀型号为法国塞特力公司生产的SERVOTOME，配合相应电刀头使用；超声骨刀为法国塞特力公司生产的PIEZOTOME，配合相应的超声工作尖使用。
纳入标准：(1)我科摄曲面体层片或口腔锥形束CT(CBCT）诊断为下颌近中阻生智齿。(2)无严重的全身系统性疾病。(3)术前检查血常规、凝血功能正常。(4)患者签署知情同意书，愿意接受术后门诊随访。
排除标准：(1)无法耐受拔牙，存在心理障碍的患者。(2)存在血常规异常及凝血功能障碍患者。(3)急性冠周炎肿胀化脓期及其他口腔疾病的急性期患者。
1.2 方法
对照组和观察组患者术前均摄曲面体层片或CBCT，行软组织、骨组织及邻牙阻力分析，确认阻生齿根尖位置、方向及数目，判断好阻生齿与周围组织特别是下齿槽神经管之间的距离。
对照组采用锤凿劈冠法。常规术区消毒，行下牙槽神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉成功后，使用15号刀片根据阻生齿位置切龈、翻瓣，暴露术区，置入骨凿，敲击去除牙冠周围骨组织，排除骨阻力，劈冠，去除邻牙阻力，分块将牙冠及牙根拔除，搔刮牙槽窝，冲洗牙槽窝，缝合牙龈。
观察组采用高频电刀结合超声骨刀微创拔牙法。常规消毒和局部麻醉显效后，采用高频电刀直接切开牙龈，常规骨膜剥离、翻瓣，超声骨刀根据术区需要配合不同的工作尖去除有阻力的牙冠及少量牙槽骨组织，注意保护下牙槽神经、舌神经及邻牙，将牙根及牙冠分开离断后，在冠根间隙插入微创拔牙挺柄进行旋转挺出牙冠，拔牙刀置于牙槽骨与牙根间拔除牙根。冲洗清理搔刮拔牙窝，缝合创口。
两组患者术后均交代拔牙后常规医嘱，给予甲硝唑3 d预防感染，术后3 d复诊，7 d拆除缝线，出现严重不良反应如出血、严重肿胀及疼痛等情况需随时复诊。
1.3 观察指标
由同一医师准确记录两组患者进行智齿拔除术后3 d最大张口度、术后3 d视觉模拟评分法（VAS）评分。最大张口度测量方法为患者最大张口后上下中切牙切端距离，以mm为单位。VAS评分，使用一条长约10 cm的游动标尺，上面标有10个刻度，一端为“0”分端，另一端为“10”分端，0分代表无痛，10分代表难以忍受的疼痛，分数越高表示疼痛越明显。同时记录对照组与观察组患者的术后复诊不良反应情况，包括出血、肿胀、干槽症、下唇麻木及舌体麻木。
1.4 统计学方法
采用spss 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后3 d最大张口度与VAS评分比较
观察组患者术后3 d最大张口度大于对照组，VAS评分明显低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组患者术后3 d最大张口度与VAS评分比较
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
2.2 两组患者术后不良反应总发生率比较
观察组患者不良反应总发生率为12.00%，明显低于对照组的24.67%，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。两组患者均未出现下唇麻木及舌体麻木症状。
表2 两组患者术后不良反应总发生率比较[n(%)]
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
3 讨论
随着人类的进化及食物的不断精细化，下颌骨和牙齿的适应性改变却并不同步，下颌骨的体积随着人类进化变小，但下颌第三磨牙并未完全退化，造成下颌第三磨牙阻生尤其是近中阻生的发病率较高[5]。下颌阻生智齿的存在容易导致患者出现一系列的并发症，比如颌骨含牙囊肿、颌骨骨髓炎及智齿冠周炎等，严重影响患者的生活质量，下颌阻生智齿拔除术是治疗智齿阻生的最佳方案。
下颌近中阻生齿位置多变，少数阻生齿牙根距离下牙槽神经管过近甚至位于神经管内，并且邻牙及周围软硬组织解剖复杂，导致手术操作难度较大，风险系数较高，使用传统锤凿劈冠法若操作不当，易引起弯曲牙根折断、移位甚至掉入颌面间隙内，进一步增大手术难度，且易损伤周围的软组织或牙槽骨，尤其是舌侧骨板的损伤，会对患者造成二次伤害及术后的严重肿胀及张口受限[6]。
随着现代材料器械及手术微创技术的发展，临床拔除下颌近中阻生智齿使用的器械有高速涡轮反角手机、微创拔牙挺、高频电刀及超声骨刀等。高频电刀的使用可明显减少翻瓣时术区出血，为后续智齿拔除提供清晰的视野，超声骨刀可将电能转化为机械能，采用高频超声震荡对硬组织行微米级的切割，可达到较高的精准度与较低的震动。高频电刀结合超声骨刀微创拔牙法相比传统拔牙法具有革命性的改进，包括软组织出血减少、硬组织切割精确，电刀及超声骨刀工作尖端均非常精巧，具有切割效率高、手术时间短、下颌骨的震动较小等优点，能最大限度避免邻牙及周边组织的损伤，安全性更高，可达到微创手术的要求[7]。但使用高频电刀结合超声骨刀微创拔牙法也存在一些不足之处，如电刀操作不当易引起高温灼伤周围软组织，功率过大易导致术后切口愈合不良等问题，且超声骨刀所产生的气雾对于院感控制较高，对切割较厚的骨块及坚硬的牙体效率仍不高。临床资料表明，行阻生智齿拔牙手术的患者均存在一定的心理障碍，采用更为微创轻柔的手术方法，能够有效减轻患者疼痛，缓解患者的恐惧感，最大限度避免对患者的二次伤害，促进患者术后的恢复[8]。
本研究在下颌近中阻生智齿拔除手术中应用高频电刀结合超声骨刀微创拔牙法及传统锤凿劈冠法治疗，结果显示，拔牙术后3 d观察组患者最大张口度稍大于对照组，VAS评分明显低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗后观察组患者的肿胀、干槽症、出血等不良反应情况的总发生率明显低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。表明使用高频电刀结合超声骨刀微创拔牙法，相较于传统的锤凿劈冠法具有明显的优势，其他单位类似的研究也印证了本研究的结果[9,10]。
综上所述，本研究在下颌近中阻生智齿拔除手术中应用高频电刀结合超声骨刀微创拔牙法进行治疗，临床效果显著，术中创伤较少，术后不良反应发生率也较低。因此，在下颌近中阻生智齿拔除手术中应用高频电刀结合超声骨刀微创拔牙法，具有显著的临床推广价值及应用的优势。
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