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周兆山教授应用清肺渗湿汤治疗湿热型哮喘浅析

  • 投稿赵小
  • 更新时间2015-09-16
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张希劲 陆永攀 林建鹏 闫旭 杨冰

山东中医药大学基础医学院,山东济南250014

【摘要】哮喘病至今仍是医学界的难题。引起湿热型哮喘的病因有四:外感风热,饮食不节,情志刺激,体虚病后。湿热型哮喘的病机总属湿热阻肺,肺失宣肃;临床论治总以清热利湿,宣肺平喘为主。周兆山教授自拟之清肺渗湿汤可清肺渗湿,宣肺平喘,对湿热型哮喘有很好的疗效,是治疗湿热型哮喘的良方。

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关键词 湿热型哮喘;清肺渗湿汤;清热利湿;宣肺平喘

【中图分类号】R256.12【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)04-0144-02

1哮喘的诊治现状

哮喘,古代中医文献中称其为“哮病”。早在先秦两汉时期便多有探讨,《素问·阴阳别论》中记载:“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣”,仲景在《金匮要略》中对哮喘也有如下的认识与见解:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”(《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》);“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮”(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》),并创制了许多沿用至今的治哮方剂,如:射干麻黄汤、大小青龙汤、越婢加半夏汤等[1]。至元代,朱丹溪首创哮喘病名,在其代表作《丹溪心法》中立专篇论述,并认为“哮喘必用薄滋味,专主于痰”,提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则。凡此种种,不一而足。

虽然历代医家对哮喘作了无数的探讨与论治,但对哮喘的治疗仍然没有取得良好的疗效,医界甚至有“西医不治癣,中医不治喘”的说法。究其原因,则是因为哮喘病机复杂,证型繁多,病程缠绵反复,令众医家难以全面把握,甚至无从下手。所以哮喘至今仍是医学界的难题,令诸多医家关切不已。

2湿热型哮喘的病因

引发哮喘的病因不外四方面:外邪侵袭,饮食不当,情志刺激,体虚病后。具体到湿热型哮喘,笔者认为病因有四:一是外感风热,外邪未能及时得到解散,致邪热客肺,肺失宣肃,气机不利,气不布津,聚湿生痰,引发喘证;二是饮食不节,过食膏粱厚味,海鲜发物,致脾失健运,痰湿內生,湿热相搏,上干于肺,壅塞气道,而致哮喘;三是情志刺激,情志不舒,肝郁气滞,久而化火,灼津成痰,上干于肺,湿热相搏,哮喘发矣;四是体虚病后,久病体弱引起肺阴亏虚,阴虚阳盛,炼液成痰,亦可致哮[1]。

3湿热型哮喘的论治

由上可见,湿热型哮喘的病机总属湿热阻肺,肺失宣肃,临床论治总以清热利湿,宣肺平喘为主。

周兆山教授自拟之清肺渗湿汤有清肺渗湿,宣肺平喘之效,临床主治热哮,笔者认为可以用来治疗湿热型哮喘。清肺渗湿汤组成:麻黄10g,杏仁10g,石膏30g,冬瓜仁30g,薏苡仁30g,车前草15g,浙贝10g,蝉蜕15g,鱼腥草30g,茯苓15g,石韦15g,炙甘草10g[2]。本方是在仲景麻杏石甘汤的基础上加大队清肺化痰利湿之品而成。麻黄、杏仁宣利肺气,石膏清泄肺中火热,蝉蜕疏散上焦风热,在此基础上,以浙贝、冬瓜仁清化热痰;薏苡仁、茯苓健脾利湿,助痰湿之运化;车前草、鱼腥草、石韦导湿热之邪从小便而去;炙甘草调和诸药,健脾益气,培土生金。全方药共十二味,各司其职,使湿热去,咳喘平,共奏清热利湿,宣肺平喘之功。

4典例分析

某女,17岁,工人,2004年10月11日初诊。发作性喘鸣10余年,近3天加重就诊。哮喘多年,每遇天气变化或异味刺激则发作,并在此次就诊3天前再次发作,发作加重,由家人搀扶来诊。症见张口抬肩,喘息憋闷,喉中有哮鸣音,间断咳嗽,咳痰黄稠,口干欲饮,溲黄,大便略干,舌质略偏红,苔黄腻,脉滑数;证属痰热内壅,肺失宣肃;治应清热化痰,宣利肺气。方以清肺渗湿汤加味,药用:麻黄10g,杏仁10g,石膏30g,炙甘草10g,冬瓜仁30g,薏苡仁30g,茯苓20g,车前草15g,鱼腥草30g,浙贝母15g,芦根30g,蝉蜕10g,射干10g,石韦10g。1剂后即起效,喘鸣减轻,4剂后诸症均大减,守方续进14剂,喘消气畅,神清气爽。复诊,虑其病发于幼年,根于先天肾气不充,故于上方去冬瓜仁、鱼腥草、蝉蜕、射干、浙贝母、石韦,加熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮以培补肾元,继进20余剂,哮喘未再发,自觉体力倍增,面色渐红润。终与八味肾气丸化裁善后月余,10余年痼疾,2个月获愈。

哮喘发作多因痰湿作祟,祛邪重在清利湿浊。周教授认为,辨治哮喘一个不可忽视的关键因素就是痰饮。痰饮留伏既是哮喘迁延反复的夙根,又是症状发作的病机。诚如秦景明在《症因脉治》中所言:“哮病之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒,束其肌表,则哮喘之症作矣。”故治疗哮喘应遵循“必伏其所主,而先其所因”的原则,将祛痰化饮作为治疗的关键[3]。周教授在如何去除痰饮夙根这个关键问题上,有着自己独到的见解。诚然,痰多属热,饮多为寒,但究其根源,两者均来源于水湿,即人体内不归正化的津液,因此祛湿就成为“截断扭转”病机转变的关键。“诸湿肿满,皆属于脾”,通过健脾利湿,杜生痰成饮之源;通过渗利下焦,导湿热之邪从小便而去,给湿邪以出路;通过宣降肺气以通调水道,是常用治湿之法。上中下三焦并举,共逐体内痰饮。周教授总结多年临床经验所创立的治疗热哮的清肺渗湿汤,就体现了上述诸原则。临床验之,每获良效。

5讨论

临床哮喘分为发作期和缓解期,治疗方法万变不离丹溪之法:未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急。关于湿热型哮喘,发作期应清热化痰,肃肺利气,平时则应健脾益肾,滋阴补肺。本方适用于发作期之热哮。临床应用过程中可作如下化裁:可合用桔梗、枳壳(枳桔散)以增强宣畅气机之力。若痰多,可酌加射干、桔梗、瓜蒌、竹茹以增清热化痰之力。若咳嗽较剧,可加紫菀、款冬花。若表证未解,加荆芥、防风、双花、连翘。若肝火旺盛,加柴胡、枳实、丹皮、栀子清肝泻火,或直接合用丹栀逍遥散。若平素嗜食膏粱厚味,脾胃虚弱者合用六君子汤或香砂六君子汤,或酌加健胃消食之品,如焦三仙(焦楂、焦神曲、焦麦芽)、炙内金、炒莱菔子等。若病人先天禀赋不足者合用六味地黄丸或金匮肾气丸,久病后酌情补肺固表,可选用玉屏风散。

如果是缓解期的热哮,应着重补益肺脾肾三脏:酌情选用补益肝肾之品,如生地、山萸肉、杜仲、枸杞子、菟丝子等。湿热搏结日久,肺阴必大伤,临床应加用滋阴润肺,滋补肺阴之品,如川贝(可以之直接取代浙贝,或川浙二贝各半)、桑叶、沙参、麦冬、梨皮等。本方体现出了培土生金的思想,薏苡仁、茯苓、炙甘草健脾的同时亦可利肺,临床应注意这一点,尤其是缓解期,可重用炙甘草,或加白术、党参增强健脾益气之功。

此外,使用本方还应注意:“肺与大肠相表里”,临床可酌加瓜蒌实、决明子、麻子仁等润肠通便之品,以助肺之宣肃。“肾主纳气”,缓解期可酌加补骨脂、蛤蚧、胡桃肉等纳气平喘之品。哮喘日久,气机不利,从气血关系的角度来讲,血行亦不利,由此,喘久必夹瘀,哮喘久者,必加活血化瘀之品,如当归、川芎、桃仁、红花等。

辨治哮病,张景岳在《景岳全书·喘促门》中总结过:“扶正气者,须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳。攻邪气者,须分微甚,或散其风,或温其寒,或清其痰火。然发久者,气无不虚,故于消散中宜酌加温补,或于温补中宜量加消散,此等证候,当惓惓以元气为念,必致元气渐充,庶可望其渐愈。若攻之太过,未有不致日甚而危者。”此堪称哮病辨治的要领,临证应用的准则。清肺渗湿汤堪称是一首治疗湿热型哮喘的良方,其对湿热型哮喘有不错的效果,临证合理化裁则可用于各种情况的湿热型哮喘。希望本文能为哮喘的防治提供一种新灵感、新思路。

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参考文献

[1]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2007:79-88.

[2]周兆山,宋曦,张有花.清肺渗湿法治疗哮喘(热哮证)临床研究[J].中医药学刊,2006,24(11):2002-2004.

[3]宋曦,张有花.周兆山治疗支气管哮喘临床经验[J].中医药临床杂志,2005,17(6):554-556.

(收稿日期:2014.11.11)