李冬 董晓俊 徐平
武汉市中医医院，湖北武汉430014
作者简介：李冬，硕士。
【摘要】目的：观察针刀“肩三刀”疗法对肩周炎的疼痛、关节活动度的影响，研究“针刀疗法”的作用机理，拓展”针刀疗法”的临床应用范围。方法：临床入选52例肩周炎患者，随机分为两组，对照组25例采用外用药物治疗，治疗组27例采用针刀“肩三刀”治疗。临床疗效采用“中医病证诊断疗效标准”进行评估。结果：针刀“肩三刀”治疗方法可以改善肩关节的疼痛和肩关节各方向活动度，疗效优于对照组(P<0.05)，且起效时间快。结论：针刀“肩三刀”疗法在肩周炎的治疗上疗效确切快捷，且简便易行。
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关键词 肩周炎；针刀疗法；肩三刀
【中图分类号】R681.5【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2015)03-0077-02
肩周炎是一种或数种原因导致的以肩部疼痛和肩关节运动功能障碍为主要表现的临床综合症，多发生于40~60岁中老年人。肩周炎早期以肩周疼痛为主，中医称“漏肩风”；后期表现为关节活动受限，中医称“肩凝症”，严重影响患者的生活质量。临床治疗以针刺、艾灸、推拿、封闭、药物等保守疗法为主，各种疗法均有一定的疗效［1-2］。随着社会发展，人们对健康要求越来越高，肩周炎的治疗不仅要求效果明显，而且要疗效迅速。笔者近年来在中医基本理论指导下，结合现代解剖医学知识，运用针刀“肩三刀”疗法治疗肩周炎，收效显著迅速，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料选取2012年5月至2013年5月期间我院骨伤科门诊和住院的肩周炎患者，按就诊顺序随机分为治疗组和对照组，经纳入和排除病例后，针刀治疗组27例，其中男性11例，女性16例，年龄在40～69岁之间，发病距首次就诊时间为1周至20个月；对照组25例，其中男性9例，女性16例，年龄在37～72岁之间，发病距首次就诊时间2周至18个月，两组患者一般资料（性别、年龄、病程）比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2诊断标准1994年国家中医药管理局发布的肩周炎诊断标准：①肩部疼痛，夜间加重；②肩关节运动功能受限，局部有压痛点；③可伴有X线检查周围软组织钙化灶，骨质结构无阳性改变。此标准同《中医病证诊断疗效标准》［3］。
1.3纳入标准①符合肩周炎诊断标准；②肩关节局部症状明显，且单侧罹患者；③全部纳入者知情同意。
1.4排除标准①肝肾功能不全、血液系统疾病及严重的糖尿病、心脑血管疾病；②胸廓出口综合征、颈肩综合征；③风湿、类风湿性关节炎；④有骨质病理性破坏，肌腱韧带撕裂伤；⑤未按规定完成本次治疗、观察者。
2方法
2.1对照组外用药物治疗。采用NSAIDs类双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林乳胶剂，批号是X1292，文号：国药准字H19990291，北京诺华制药有限公司生产，规格：20g：0.2g，1支/盒）。痛处每次使用本品约4cm（2g），轻轻揉搓使本品渗透皮肤，每天使用3次，10d为一个疗程。
2.2治疗组应用针刀治疗。采用针刀“肩三刀”疗法，具体操作方法如下：患者端坐体位，暴露全部肩关节，选择治疗点主要有三区：①肱骨结节区（包括肱骨大结节、肱骨小结节、结节间沟、喙突等）；②冈上窝区；③关节盂后侧区。在上述区域选择压痛最明显的点为治疗点后，用碘伏作局部无菌消毒。医生戴无菌手套，最后确认进针部位，并做标记；采用局部麻醉法。常用的注射药物有：2%利多卡因2ml，醋酸曲安奈德1ml；局麻后，使针刀刀口线和肌肉、韧带走向平行刺入皮下，针下达骨面，先用纵行疏通剥离法，再用横行刮剥法，松解粘连、钙化的软组织，每次每穴切割剥离2~5次即可出针，待淤血释放尽，进行无菌敷料包扎，再活动肩关节2~4次，伤口24h避免浸湿。3次为1个疗程，每次间隔5d。
2.3观察时间治疗组分别在首诊治疗前和每次针刀治疗后第0、5、10d观察评定一次；对照组分别在首诊治疗前和第0、5、10d各进行一次评分。
2.4安全指标观察进行血常规、肝肾功能、心电图监测及生命体征检测，及时记录不良反应。
2.5疗效评价
2.5.1关节功能评估评分采用观察指标：参照Constant等［4］肩关节功能评分标准：满分75分，分疼痛、日常活动水平、位置、向前方、侧方抬肩、外旋、内旋。分别在治疗前、后对患者的肩关节功能进行测量评定。
2.5.2临床疗效评估根据《中医病证诊断疗效标准》进行评定。无效：疼痛及肩关节活动范围均无改变；有效：肩部疼痛减轻，肩关节活动有所改善；显效：疼痛基本消失肩关节活动功能明显改善；治愈：肩部疼痛消失，肩关节活动功能恢复正常。共分四级。
2.6统计学分析采用spss14.0，计量资料采用均数±标准差表示，组间及治疗前后比较均采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
3结果
3.1治疗前(首诊)两组肩关节功能状态评分比较治疗前(首诊)两组肩关节功能状态评分无明显差异（P>0.05），经过药物或针刀治疗后症状均明显好转，其中针刀“肩三刀”方法治疗效果明显优于治疗组，三次访视差异均具有统计学意义（P<0.05）。其中针刀治疗组首次治疗评分较高，显示出针刀“肩三刀”方法疗效迅速明显，起效时间短。如表1。
3.2两组治愈率比较治疗组治愈率明显高于对照组（χ2=6.072，P=0.003）；两组总有效率比较，治疗组优于对照组（χ2=3.313，P=0.011）。安全指标观察记录中，未发现不良反应。如表2。
4讨论
现代医学认为肩周炎的主要病理变化是关节软骨的退变，软骨周围骨质增生以及关节边缘韧带附着处反应性增生，感受风寒湿邪或不慎扭伤等引起关节僵直畸形、疼痛和功能障碍。肩周炎的治疗主要是保守治疗，有理疗、按摩、针灸、中药外敷、口服止痛药等，治疗的疗程为1~3个月。针刀治疗肩关节在国内也较为常见，但大多数是按患者感觉的痛点，或固定穴位作为进针点，临床效果参差不齐。国外主要是非甾体抗炎药口服或外用以对症治疗，临床上用NSAIDs药双氯芬酸二乙胺外用治疗关节疼痛和活动度方面有显著疗效［5］；部分病例采取关节镜手术治疗，近期取得了一定的疗效；运用麻醉方法进行肩关节的松解会导致麻醉药过后，肩关节的损伤和疼痛加重，近年来逐步被淘汰。朱汉章等［6-7］认为，肩周炎患者肩关节周围软组织存在粘连、瘢痕和挛缩，从而导致肩关节周围软组织的动态平衡失调，产生疼痛和功能障碍。
针刀治疗的关键是选择正确的治疗点。治疗点不是患者感觉的痛点，也不是固定穴位，而是肩周的“压痛点”或“阿是穴”（阿是穴是不按不痛，一按剧痛的点）。笔者在临床中发现，这些“压痛点”往往是容易劳损的肌肉韧带附着点，集中在三个区域：①肱骨结节区，包括肱骨大结节、肱骨小结节、结节间沟、喙突，此处附着的肌肉有三角肌前部、肱二头肌长头、喙肱肌、冈上肌、肩胛下肌，这些肌肉支配肩关节屈、外展、旋内动作；②冈上窝区：附有冈上肌，负责外展功能，此处还是肩胛上神经通路；③关节盂后侧区：附有冈下肌、小圆肌，是肩关节旋外的主要肌肉。此三个区域通过针刀在“压痛点”上的切割、分离、铲拨，松解软组织粘连，能够从根本上消除肩关节各处高应力点，破坏可能引起复发的病灶，减轻肩关节活动的束缚，进而恢复肩关节力学平衡，消除肩部疼痛；治疗过程会产生轻微创伤出血，可以促进炎性物质的释放，减轻其对周围软组织的刺激而产生疼痛。
综上所述，针刀“肩三刀”方法治疗肩周炎效果显著，取效迅速，安全、副作用小，治疗周期短，值得在在临床上推广使用。
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参考文献
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［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社.1994：190-191.
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［5］李小霞，黄旭，张红宇.辣椒碱与双氯芬酸二乙胺治疗关节痛疗效的比较研究［J］.首都医科大学学报，2003，24（3）：40.
［6］朱汉章.针刀医学原理［M］.北京：人民卫生出版社，2002：104-625.
［7］刘云.小针刀配合功能锻炼治疗肩周炎155例［J］.中国中医急症，2008，17(6)：852-853.
(收稿日期：2014.10.27)