摘要：白癜风是一种临床常见皮肤病，是由皮肤和毛囊的黑色素细胞内酪氨酸酶系统的功能减退或丧失而引起，临床治疗难度大、疗程长、影响美容外观，给患者造成一定心理负担，严重影响患者的生活质量。目前，临床对白癜风的发病机制尚未完全明确，无特效治疗方法，常规西医治疗效果不显著，且临床不良反应大，在临床应用具有一定局限性。随着中医学的快速发展，中医学在治疗白癜风上取得一定效果。本文就白癜风病因病机、中医辨证论治、中药外治法及综合治法作一综述，以期为临床中医治疗白癜风提供参考依据。
关键词：白癜风；心理疾病；穴位注射
白癜风（vitiligo）是皮肤科常见的一种色素脱失性皮肤病，以局部或全身色素脱失为临床表现，可发生于任何年龄、任何部位[1]。相关研究显示[2]，白癜风由多种因素共同作用结果。虽然白癜风不会损害健康，但影响美观，尤其是体表显露部位，会影响患者正常生活，诱发心理疾病，因此临床积极治疗具有重要的意义。在中医学中白癜风属于“白癜”“白驳”“斑驳”范畴，因气血失和、瘀阻脉络、肌肤失养所致，其治疗方法也呈现出多样性[3，4]。不同治疗方法，其治疗有效性、安全性存在差异[5]。如何科学、合理选择治疗方法，对改善白癜风临床效果至关重要。本文就白癜风病因病机和中医辨证论治、中药外治、中药复方以及中药综合治疗进展进行综述，以期为白癜风治疗提供新的方向和思路。
1白癜风病因病机
普遍认为白癜风病因病机存在以下6种学说，①肝肾不足学说：肝脏、肾脏是人体重要脏器，肝藏血，肾藏精，肝肾本同源[6]。肝脏亏损，会致气血不足，血不化精；肾脏虚损，精气虚弱，精不化血，两者均会引起患者皮肤脉络发生紊乱。因此，白癜风的发生、发展与肝肾不足密切相关。故肝肾损伤，气血失和与白癜风发生、发展密切相关，临床应给予肾健脾，温阳化气治疗。②气血两亏学说：白斑是先天肾气不足，或脾胃虚弱，导致营卫虚疏，阴精亏损，加之卫外不固，机体生化营养不足，致邪气侵袭肌腠皮肤，导致白癜风产生[7]。清代王清任认为“风邪相搏于皮肤，皮里”所致，并创立补血益气汤治疗白癜风。气血不足，以温补为主，夯实机体正气，在调整机体虚亏和气血失和的情况上发挥治疗效果。③气血瘀滞学说：马莹莹等[8]认为白癜风病因为皮肤破损或跌打损伤等因素造成气血瘀滞、血脉受损。部分患者因情志损伤肝脏，导致气机瘀滞，经脉不通，五脏六腑功能紊乱，气机与血运受阻。久病未治，耗伤肝血肾精，气血虚弱，不能滋养皮肤，皮肤失去养分，形成白斑。通过补气活血之药行温补之法，可促进白斑消失。④气血失和学说：气血失和学说首选考虑以本虚为主，即正气内存，邪不可干，若邪之所凑，其气必虚[9]。白斑病可发生于任何年龄，尤其是近年来生活压力增加过度劳累、饮食不节、起居无常、伤精耗气，加之不良心理情绪影响，情志不舒，使气血运转失衡，气机紊乱，外邪更容易侵袭患者，阻滞患者经脉运行，导致肌肤病变，形成白斑。由此，外邪在白癜风发病中起着重要的作用，在机体气血瘀阻、经络不通基础上，更易导致肌肤病变。⑤风湿致病说：春季主风，夏季主湿，风湿之气容易侵人患者肌肤，使肌肤气血失调，肌肤经脉不通、紊乱。久病不愈会导致肌肤失去养分，气血失和，发生白斑[10]。故白癜风在夏季和春季具有较高的发病率，或病情会加重。⑥寒邪致病学说：虚寒之体，或外感寒邪或食寒饮凉，导致寒气太盛；阳气亏损严重，导致脾阳虚损，失去温煦作用；气血津液难以运行至全身，导致皮肤失去滋养，皮肤出现白斑；或脾阳虚弱，累积肾，肾为阳气根本，阳气不足，亦会导致皮肤出现白斑。
2白癜风中医辨证论治
2.1肝气郁结型
临床患者白斑无固定位置，色泽不同，呈不规则云片状。患者皮肤上白斑为长形或圆形，无疼痛感。同时病情会随精神状态变化发生改变，该类型患者多为女性，患者甚至会出现月经不调症状。舌质偏向红色，舌苔略黄，分析认为可能是由于肝脏损伤，气血失调，气机紊乱，长久以往发生白斑。临床治疗遵循疏肝理气、活血祛风，用药多为益母草、丹参、白芍、红花、赤芍、当归、香附、防风等。王华等[11]研究纳入42例肝气郁结型白癜风患者，采用疏肝祛风汤加减进行治疗后患者皮损面积减少，治疗总有效率较高。由此可见，对白癜风进行辨加减治疗可获得较理想的治疗效果，尤其是补益肝肾方治疗肝气郁结型白癜风具有一定的临床效果。
2.2风湿蕴热型
风湿蕴热型白癜风患者，白斑通常发生于头部、脸部，风邪蕴热，患者常伴有口渴体困症状，同时该类患者皮损多表现为粉红白斑，边界清晰，伴有皮肤病斑位置瘙痒症状，且具有发病急、皮损进展快的特点。部分患者可能还伴有四肢无力，饮食不振，头重脚轻感觉。因此，临床治疗宜选择清热利湿方，常规药用有冬瓜皮、赤白芍、桔梗、金银花、生地黄、连翘、知母等。张峻岭等[12]采用白斑颗粒Ⅰ号治疗风湿蕴热型白癜风患者，结果显示白斑颗粒Ⅰ号可能通过上调调节T细胞功能，使PBMCFoxp3mRNA恢复或接近正常水平，进而达到治疗白癜风的目的。故清热利湿方治疗白癜风总有效率高，可减小临床皮损面积，发挥一定的临床治疗效果，但具有应用有效性有待临床进一步研究发现。
2.3气滞血瘀型
气滞血瘀型患者皮肤病变位置不对称，且白斑暗淡，触摸时会有微疼感，多发生于外伤位置。该类型患者病情多、发展缓慢，但随着病情进展，白斑位置毛发会变为白色，肌肤色泽也会逐渐变为暗黄，舌质呈暗紫色，且有瘀斑、舌苔较薄、舌下静脉迂曲。欧柏生等[13]研究认为，认知气滞血瘀型白癜风患者病因可能是由于毛窍闭塞，肌肤失去养分，加之经络受阻，血气不通，气血瘀滞，从而导致白斑形成。叶蓉等[14]采用柴胡、丹参、香附、红花以行气活血，防风、白芷、刺蒺藜疏风祛邪治疗白癜风，结果显示患者中医证候评分减轻，总有效率提高。故气滞血瘀型临床治疗以祛风通络、活血祛瘀为主，常用药有红花、丹参、麝香、川芎、威灵仙、赤白芍、鲜姜、紫草等。
2.4脾胃虚弱型
脾胃虚弱型患者皮肤白斑颜色呈微黄，临床多发育小儿。通常患者病情进展缓慢，多伴有乏力、脘腹胀满、舌苔较淡、脉象虚弱，分析认为可能是由于脾胃消化功能不全，运化水谷精微不能滋养全身。临床治疗应以润肤祛斑、调和脾胃、益气补血为主，常规用药有山药、当归、防风、白附子、砂仁、白术、党参、黄芪、茯苓、赤芍、白扁豆、白附子等。
2.5肝肾不足型
肝肾不足则会造成精血失调，常伴有头晕耳鸣、腰膝酸软、舌质红少苔、脉沉细，治疗宜滋补肝肾，养血活血，方用养肝益肾方。陈春妹等[15]分别采用消白固本汤（黄芪、熟地黄、何首乌、菟丝子、桑椹、山茱萸、当归、枸杞子、沙苑子、补骨脂）和白癜风胶囊治疗，结果显示消白固本汤治疗总有效率高于白癜风胶囊治疗患者。故对白癜风从肝论治，采用养肝、疏肝等方法治疗可获得较佳的治疗疗效。
2.6气血两虚型
气血两虚型患者的白斑颜色较淡且浅，白斑边缘模糊，病情发展缓慢。患者多伴有手足冰冷、面色苍白、精神乏力等症状，且舌质暗淡、脉象无力。血少、气虚均会导致气血两虚。故，临床治疗应疏散风邪并且增补气血、和血通路，常用药物有何首乌、黄芪、当归、白术、防风、赤白芍、防风、旱莲草、鸡血藤、党参、桂枝等。
2.7血热风燥型
血热风噪型白癜风患者白斑色泽较亮，头部、身体上半身发生几率较大。患者发病速度较快，且容易伴有不良症状，如头晕、失眠、烦热等。由于虚热由内而生，且风性向上，血热伤阴，津液不足，患者易心烦、口干。临床治疗应以消风祛斑、清热凉血、养血祛风治疗为主，常用药物有丹参、何首乌、白芍、生地、白附子、牡丹皮、黄芩等。
3白癜风的中药外治法
白癜风的中药外治法众多，主要有①中药外洗：该方法操作简单，且无创伤，可依据患者的临床体征和症状，辨证论治、随证加减。有研究显示[16]，白芷酊（组成白芷和75%乙醇）外用涂擦于白斑处治疗3个月，结果显示患者白斑损伤缩小，瘙痒、疼痛症状显著减轻。故，中药外洗不仅操作简单，成本低，且可获得较显著的效果，临床可作为辅助治疗手段应用。②中药热敷：该方法是中医外治常用的方法，可发挥去肿止痛，舒筋活络、温经散寒的功效。热敷药物可吸收性好，贴于患处或相应脏腑穴位，利于热刺激促进药物渗透至皮肤。临床中药热敷药物有补骨脂、当归、红花等。有研究表明[17]，中药热敷可实现双途径刺激，且具有中医治疗白癜风的优势所在。③中药外涂：中药外涂常用药物有酊剂、散剂、膏剂等，是治疗白癜风的中药主要外用方法。酊剂是将药物浸泡在乙醇溶液中，然后提取上清液，直接涂抹于患处。中药膏剂通常是将各类药物与油类基质混合加工而成，具有油润、轻柔的特点[18]。中外外涂治疗白癜风，给药途径利于药物吸收，可实现较高局部药物有效浓度，且操作简单，利于临床推广，临床可将其作为辅助治疗手段加以应用。④穴位注射：将药物通过穴位或皮损局部注射治疗，可实现穴位刺激和药物相结合治疗目的[19]，充分体现中医特色治疗与现代医学治疗手段的有效结合，不仅操作简单，且治疗效果确切。⑤梅花针：梅花针治疗具有活血通络，刺激穴位，扶正祛邪的功效。郑耀庭[20]纳入26例白癜风静止期患者，于患处皮肤消毒后，使用梅花针在白斑位置轻轻叩刺，以皮肤微有渗血为度，连续治疗1个月后结果显示患者临床白斑色素有脱失、面积缩小。⑥火针疗法：火针是针刺皮损部位的一种治疗方法，有疏通经络，调和气血的功效，适用于静止期白斑。在对皮肤常规消毒后，点燃酒精灯，右手持1寸毫针，酒精灯加热针体，直至针尖烧至红白，迅速浅刺、轻刺白斑区，密度为0.3cm，且治疗后1d不可沾水，需使用碘伏消毒[21]，其也可作为辅助治疗手段应用于白癜风治疗中。
4白癜风中医综合治疗
目前，关于白癜风发病机制尚未完全明确，单纯的运用内治或外治，虽然可改善临床症状，取得一定疗效，但是复发率高，远期治疗效果不理想。随着临床对白癜风发病机制的深入研究，提出综合治疗方法，实现多途径干预，以获得更理想的治疗疗效。刘德森[22]研究显示，外涂抹补骨脂酊治疗联合自拟疏肝理气方剂治疗的总有效率为78.60%（P＜0.05)。张婧怡等[23]研究显示，自拟桃红四物汤联合火针治疗的总有效率为89.45%（P＜0.05)。郭志伟等[24]采用补骨脂外涂联合口服消白灵，并同期给予局部注射治疗，结果显示患者临床治疗总有效率为86.04%。由此可见，白癜风中医综合治疗效果确切，优于单一治疗方法，临床可将中药综合治疗作为白癜风首选治疗方法。5总结中医综合治疗中中药外洗、热敷治疗可运用中医辨证论治思路，选择针对性的药物，并依据患者具体情况随证加减，精准用药，使药物直达病变，实现良好的治疗效果。而火针、穴位注射治疗适合于短期复诊的白癜风患者，可快速缓解患者临床症状，疏通经络，调和气血。对于梅花针局部叩刺联合重要外涂方法临床应用也较为方便，且起效快。因此，针对不同患者病情情况可采用不同外治联合内治方，实现多途径干预，加强作用效果，以取得较理想的治疗效果。
作者：穆志娟 张池金 单位：天津中医药大学第一附属医院皮肤科