摘 要：成肇仁教授提出从气血辨治多寐的思路，认为多寐多由气血懈惰、功能不足所致，或气失温煦，血虚失养，神失温养；或气血停滞，痰湿瘀血内生，蒙蔽清窍，神失所用，则倦怠嗜卧。气之懈，具体分为卫气亏虚、脾气虚弱、肝气郁结和阳气虚衰；血之惰，分为血虚和血瘀。治疗上分别采取调和营卫、补益气血、调畅气血和温阳散寒，以恢复气血功能，使阴阳调和，并提倡早期预防调治。结合临床病案对成师从气血辨治多寐的经验进行介绍。
关键词:多寐;嗜睡症;睡眠过度;成肇仁;名医经验;
成肇仁教授为湖北省第一批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾任湖北省重点学科中医临床基础学科带头人，从事中医临床、教学、科研50余载，临床经验丰富。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将成师治疗多寐临床经验总结如下。
多寐指不分昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒后复睡的病证，亦称“嗜睡”“多卧”等[1]，是一种常见的神志失和类神志病。患者常不分场合的困乏思睡，精神不振，而导致其职业、社交等社会功能和生活质量的下降，也易出现记忆减退，思维能力、学习新事物能力下降等认知功能障碍[2,3,4]。
关于多寐的描述，古籍中早有记载。《灵枢·口问》中提到：“阳气尽，阴气盛，则目暝[5]。”李东垣《脾胃论》中言：“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧[6]。”《类证治裁》言：“阳气自动而之静，则寐……多寐者，阳虚阴盛之病[7]。”因“神者，气血所化，生之本也”（《医学入门》）[8]。成师认为此病主要责之气血懈惰，功能不足，由于饮食不节，劳倦损伤，情志不调，久病体虚等因素，而致气虚血少，脏腑失调，神失温养；或气机不畅，瘀血阻滞，痰湿内生，清窍蒙蔽，神失所用。正如《素问·调经论》云：“血气不和，百病乃变化而生[9]。”现代人普遍工作、生活压力大，节奏快，情志、饮食、生活作息失于常度，易于耗伤正气和精血，气血失和，而现“心气始衰,苦忧悲,血气懈惰,故好卧”（《灵枢・天年》）之症[5]。临床成师治疗此病，常以辨气血为基，调补气血为治。
1辨气之懈
气是神化生的物质基础，具有调控和推动人体精神活动的作用，因各种原因导致气行不畅，神失所养，则易出现多寐。
1.1卫气亏虚
正常睡眠有赖于营卫之气的协调运行，白天的精神状态与卫气关系尤为密切。《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤……留于阴也久，其气不清，则欲瞑，故多卧矣[5]。”卫气日行体表，夜入脏腑，与营气相合，共养五脏之神。白昼卫气出于阴，使人保持清醒，维持日间活动。若卫气不足，“慓疾滑利”之性减弱，或邪阻脉道，循行滞缓，致营卫运行失常，卫气循行受阻，久不出阴，则白天精神不振发生多寐。
1.2脾气虚弱
保持良好的精神状态，需要充足的气血营养。脾为后天之本，气血生化之源，气血津液均来源于脾胃所运化之水谷精微，其中精专柔和者为营气。营气一则与卫气协调配合，营卫和则“昼精而夜瞑”；二则化生血液，“上注肺脉，乃化而为血，以奉生身”（《灵枢·营卫生会》），为血液的直接来源[5]。又脾胃居于中焦，脾升胃降，为气机升降之枢；头为清阳之会，官窍得养有赖于脾气健运，升清降浊之职正常。故脾胃健运则气血充沛，精神饱满。反之，若脾气虚弱则精神萎靡不振：一方面脾气虚则运化水谷功能减退，气血生化不足，升降失职，清阳不升，头目失养，日久则出现倦怠嗜睡，精神不振等症；另一方面脾气虚弱，水液代谢障碍，导致水湿停聚，甚则生成痰饮，上则蒙蔽清窍，下则湿滞卫缓而多眠睡，《丹溪心法·中湿》亦指出：“脾胃受湿，沉困无力，怠惰好卧[10]。”
1.3肝气郁结
气血营卫的运行受肝之调节。肝主疏泄，一则促进气血津液正常运行输布，神得所养；二则促进“营行脉中，卫行脉外”，营卫协调，昼精夜瞑；三则协调脾胃升降，使清气得升，头目清明。若气机郁结，津液停滞，血行不利，则可形成痰饮、瘀血等病理产物，阻塞清窍，卫气滞缓，引发多寐；同时肝气不升，也影响脾气升清，胃气降浊，致清阳不升而头昏嗜卧。
1.4阳气虚衰
《素问·生气通天论》指出：“阳气者，精则养神……阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭[9]。”成师认为，多寐总属阳虚阴盛之病。人与天地相应，寐寤现象为体内气血阴阳顺应自然的结果。人体阳气受自然界阳气昼夜变化影响，健旺则可内以助化精微，温养精神；外则推动卫气出阴入阳，行于阳分，使白天精力充沛。若阳虚阴盛，神失温养，卫气久留阴分，无力出阳，则精神不振，倦怠嗜卧；或久病阳伤，推动乏力，水滞寒凝成痰湿，闭塞神机，阳气益困，引起多寐，即《医学入门·卷之三》所言之：“多眠阴盛，而昼寢不厌[8]。”若阳虚日久，病及少阴心肾，君火衰减，命火式微，水火失调，可出现《伤寒论》第281条所言“脉微细,但欲寐”之少阴病阴阳气血俱虚状态，见似睡非睡，闭目踡卧[11]。
2辨血之惰
血是人精神活动的主要物质基础，血液充盈，神得所养。血液化生不足，或瘀血阻窍，血行不利，神失所养，皆可令精神萎靡。
2.1血虚
“血者，神气也”（《灵枢·营卫生会》）。血供充足，精神活动方可正常[5]。血充则神旺，血虚则神怯。《杂病源流犀烛》中也提到：“血盛则神明湛一，血衰则志气昏蒙[12]。”血行脉中，环流周身，滋养五脏六腑经脉官窍，产生神的活动。若精血充足，营血充沛，神气舍心，心血有源，心神得养，则人之精神活动正常，精神慧爽。若肝肾不足，心脾两虚，精亏血少，生血乏源，血行滞缓，心脉痹阻，神失濡养，则精神疲乏，倦怠嗜卧，正如《灵枢·营卫生会》所言：“气血衰，其肌肉枯，气道涩……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精[5]。”
2.2血瘀
《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居。”血脉调和，运行顺畅，则神明得养[5]。由于虚损、气滞、寒凝、火热、痰阻以及外伤，影响血液运行，瘀血内生，脉道滞涩，既影响营卫协调，卫气出阳，又使心神失养，加之心脑络瘀，神机闭塞，则体倦嗜睡，甚或因“本有久瘀血”出现“喜忘”（《伤寒论》第237条）之混沌不明状[11]。
3辨治之法
3.1调和营卫
《灵枢·营卫生会》言：“荣卫之行不失其常，故昼精而夜瞑[5]。”营卫相随，协调配合，卫气充足，循行迅疾，昼行于阳，可维持人体白天旺盛精力。若卫气虚弱，气行迟缓，营气衰少而卫气内伐，久不出阴，营卫不和，常见白天嗜睡，常伴平素易感冒，自汗，恶风，畏寒，不明原因低热、神疲力怯等症。治以桂枝汤加减，和营卫、益气血、调阴阳。汗出明显，动则汗出，恶风，面色㿠白等症，加黄芪、防风、白术、浮小麦、煅龙牡等固护卫表。
3.2补益气血
气血不足者，当治以补益气血。成师多从调补脾肾入手，尤其重视脾胃功能的恢复。一方面脾胃为后天之本，气血生化之源，与属先天之本的肾相互滋生、相互影响，先天后天关系密切。气血不足，多与脾胃运化失常，心血生成障碍，或肾精化血失常致气血匮乏，神失所养有关。另一方面气血输布障碍与脾胃升降失调有关，脾气虚清阳不升，湿浊不降，上则头目不得滋养，下则湿困阴盛，故机体倦怠嗜卧。具体可分为补气健脾、补益心脾、升阳益胃和补肾益精等法。若以脾胃气虚为主，见倦怠乏力，多眠睡，面色萎黄，纳呆食少，便溏，苔薄白，脉虚弱等。成师常用香砂六君子汤加减，以益气健脾，理气化痰。若以心脾两虚为主，见心悸健忘，精神疲惫，头晕目眩，困倦欲睡，面色无华，女子月经量少，色淡，舌淡苔白，脉细等，方用归脾汤加减，以益气补血，健脾养心。若脾虚清阳不升，兼见浊阴不降，湿滞化热，见头目昏沉，嗜睡，胸闷痞满，口苦舌干，食不知味，大便不调等，方用升阳益胃汤加减，以六君补脾胃，羌活、独活、防风、柴胡除湿升阳，茯苓、泽泻、黄连祛湿热泻阴火。若精血不足为主，见腰膝酸软，自汗盗汗，眼花头晕，嗜睡，唇干舌燥，舌红少苔，脉弦细等，方用归芍地黄汤、左归丸等加减，以滋阴补肾，填精生血。
3.3调畅气血
气机不畅，津液运行失常，血行不利，引起津停血滞，甚则形成痰饮水湿瘀血，治以调畅气血。气行则津运，气旺则血畅。成师常选用柴胡、枳实、香附、川芎、陈皮、厚朴、怀牛膝等药。具体辨治为：其一，疏肝理气。肝郁气滞者，症见平素欲闭目为适，伴心情不畅，悲忧多虑，胸胁胀痛，甚或烦闷急躁，月经不调，脉弦，治以逍遥丸加减。其二，燥湿理气。因津液疏布障碍，湿邪内蕴，湿盛困脾者，症见头目重浊，面色垢污，口中异味，脘痞腹胀，嗜睡多眠，身体困重，小便少，便溏泄泻，大便黏，舌苔厚腻，脉濡滑，选用平胃散、三仁汤、藿朴夏苓汤等加减。其三，化痰顺气。脾胃虚弱，胆胃不和，痰浊内盛者，症见平日嗜食肥甘厚味，喉中痰鸣，昼夜嗜睡，形体肥胖，疲倦乏力，舌苔白厚腻，脉滑，方用温胆汤加减，可酌加石菖蒲、郁金等开窍醒神，焦三仙消食和胃。其四，活血行气。因瘀血阻滞，神机闭塞，瘀阻脑络者，症见嗜睡多眠，口唇紫暗，头痛头晕，痛点固定，且病程较长，脉涩，舌质紫暗，或有瘀斑，方以通窍活血汤、血府逐瘀汤加减。若病程日久，湿、痰、瘀等阴邪停滞化热，见口苦而黏，口渴，心烦，大便不通，苔黄或厚腻，可加黄芩、郁金、大黄、栀子、牡丹皮等药。
3.4温阳散寒
阳气亏虚，阴寒内盛，神失温养，出现精神衰惫，蜷缩嗜卧，常伴随腰膝酸软，形寒肢冷，行为迟缓，小便清长，脘腹冷痛，腹泻，舌质黯淡，苔白，舌体胖有齿痕，脉沉细等症。成师根据《素问·至真要大论》“寒淫于内，治以甘热”“寒淫所胜，平以辛热 ”的理论[9]。治以附子理中丸或肾气丸加减，常伍吴茱萸、肉桂、小茴香等温里散寒；补骨脂、杜仲、肉苁蓉、益智仁、淫羊藿等温肾助阳，以恢复阳气温通功能。
4预防调护
成师认为，多寐一症，起病较缓，病难速已。治疗本病，除汤药治疗外，还应配合生活起居、饮食运动、精神情志等多种调护方法。
作息规律，预防为先：正如《素问•八正神明论》言：“血气者，人之神，不可不谨养[9]。”日常生活中，应该顺应四时，调摄精神，舒畅情志，适当活动，增强体质，劳逸结合，并注意避免感受外邪，“起居有常，不妄作劳”，使“形与神俱”。尤其在当今社会，应控制电子产品的使用时间，避免用眼过度及晚睡，而加重精血耗伤。
食养结合，及早调治：成师常根据患者体质配合食疗或代茶疗，并强调预防为先，及早治疗。临床若见有气血不足，精神萎靡，倦怠乏力等症者应尽早调理。若脾虚见纳少便溏者，常用山药、山楂、莲子、薏苡仁、芡实、茯苓等煲汤煮粥，以燥湿健脾；血虚者常食大枣、或银耳莲子羹，兼阳虚者可食当归生姜羊肉汤；肝肾不足伴眼目干涩者，以杭白菊、枸杞子等泡茶，以调肝肾明目；痰湿较甚见体丰苔腻者，以荷叶、绞股蓝利湿化痰。
善用成药，丸膏缓调。针对本病患者治疗周期较长，长期服汤药较为困难的情况，成师对治疗后期较稳定患者常将汤药改为丸剂或膏剂缓调收功。对轻症患者，亦可服用对证中成药，如肝郁脾虚者用逍遥丸或加味逍遥丸，脾虚气滞者用香砂六君子丸，肺脾气虚易感冒者用玉屏风颗粒，心脾两虚者用归脾丸，肾阳虚者用桂附地黄丸。此类剂型服用方便，利于长期服用，常收良效。
5验案举例
罗某，男，55岁。初诊：2018年9月19日，主诉：倦怠乏力思睡3个月。患者平素畏寒，易感冒，2017年10月开始自觉咽喉异物感,吞咽不适，前往某医院检查，诊断为甲状腺结节（良性）。于半年前行甲状腺部分切除术，术后半月复查，诊断为甲状腺功能减退，以左甲状腺素纳片（优甲乐）口服治疗，现服优甲乐50μg，每天1次。患者体型中等偏胖，回答问题时反应缓慢，音色低沉，口齿不清，需多次反复确定，平素不分白天黑夜，时时欲睡，头目昏沉。查体见：面肿，呈现满月状，身体稍浮肿，双下肢轻度肿胀，按之凹陷。伴皮肤瘙痒，口臭，痰多，便溏，舌暗红，苔薄黄，脉缓弱。查甲状腺功能示:FT3 2.3pg/mL(1.8～4.8), FT4 1.18ng/dL（0.7～1.99)，TSH 8.99μIU/L↑（0.3～5）。甲状腺功能尚可，临床症状未缓解。中医诊断：多寐，脾气虚弱兼湿热内蕴证。西医诊断：甲状腺功能减退。治法：益气升阳，清热除湿。处方：黄芪30g，生晒参15g，苍术、白术各12g，茯苓30g，法夏10g，陈皮10g，黄连6g，防风10g，泽泻10g，柴胡10g，白芍15g，车前草30g，制首乌30g，白蒺藜30g，徐长卿15g，地肤子15g。7剂，颗粒剂早晚分服。
二诊：2018年9月28日，嗜睡稍减，仍精神不振，皮肤瘙痒稍微改善，眼睛模糊不清，舌脉同上，守上方加杭菊12g，枸杞子15g，怀牛膝30g。14剂，颗粒剂早晚分服。
三诊：2018年10月19日，患者复查甲状腺功能，显示恢复正常水平，现服用优甲乐量减半。诉白天精神可，不再嗜睡乏力，仍面肿，双腿轻度浮肿，头皮瘙痒，痰多，舌根时疼，舌暗红，苔薄黄，脉缓。守上方去杭菊、枸杞子，加猪苓10g，泽兰15g，益母草30g，牛蒡子10g，冬凌草15g。14剂，颗粒剂早晚分服。
后期患者前来复诊，诉白天精神可，劳累后偶有乏力。成师以前方化裁，治疗3月，嗜睡乏力基本痊愈，无明显不适，改用原方制成丸剂继续巩固。1年后电话随访，倦怠嗜睡未再出现。
按语：患者平素畏寒、易感冒，为阳气不足，肺脾气虚；经过手术，元气大伤，脾气益虚，中虚失运。《伤寒发微·太阳篇》中云：“脾精不濡肌肉，肌肉无气而不能转侧也”。脾精不散，则见倦怠乏力[13]。清阳不升，神失所养，则反应迟钝，时时欲睡。运化失司，水湿内聚则生痰；水走肠间则便溏；水渍肌肤而浮肿。湿邪与体内宿食胶着，积滞化热，见口气臭秽；湿热阻滞皮肤，现皮肤瘙痒。成师认为，此证属于虚中夹实，脾胃虚弱，清阳不升，湿热内蕴，单纯攻补皆谬，治以李东垣升阳益胃汤加减。本方虽出自《脾胃论》，实为东垣在《伤寒论》半夏泻心汤的基础上加减而成，在病机上更侧重于中虚湿热，治法上注重理肝调脾，升阳降浊[14]。方中六君子汤补益脾胃；黄芪补气而固护肺卫；白芍敛阴柔肝以养血；柴胡、防风升阳，恢复肝脾升发之性；泽泻、车前草渗湿而降浊；少量黄连反佐以退阴火；制首乌、白蒺藜、徐长卿、地肤子，疏风散热止痒。患者复诊眼睛模糊，考虑肝肾不足，加杭白菊、枸杞子、怀牛膝滋肾养肝明目。三诊时见患者正气渐复，精神好转，唯水肿不退，加猪苓、益母草、泽兰加强利水消肿之力。舌根疼痛，为郁热上扰，用牛蒡子、冬凌草清热解毒，利咽止痛。此后继续以本方为基础调整巩固，最终患者清阳得升，气机顺畅，湿热痰瘀得祛，水肿消散，气血和顺，诸症渐愈，精神乃复。
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