摘 要：目的 观察加味参苓白术散对持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)脾虚瘀浊证患者胃功能指标的影响。方法 将66例CAPD脾虚瘀浊证患者随机分为对照组和观察组,每组33例,期间6例退出观察,实际完成60例。两组均予CAPD及常规对症治疗,对照组口服复方ɑ酮酸片,观察组加服加味参苓白术散,疗程均为12周。观察治疗前后反流性疾病诊断问卷(reflux diagnostic questionnaire,RDQ)评分的变化,检测血清胃泌素17(gastrin-17,G-17)、胃蛋白酶原Ⅰ(pepsinogen Ⅰ,PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(pepsinogen Ⅱ,PGⅡ)、PGⅠ/PGⅡ、前白蛋白(prealbumin,PA)、转铁蛋白(transferrin,TRF)、血清白蛋白(albumin,ALB)等指标的变化;检测并计算腹膜透析血尿素清除指数(Kt/V),评估透析充分性。结果 观察组患者的中医证候疗效优于对照组(P<0.05);治疗后两组患者血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平均较治疗前显著下降(P<0.05),且观察组下降程度较对照组更为明显(P<0.05);治疗3、6、9、12周末,两组患者RDQ评分均较治疗前显著降低(P<0.05),且治疗9、12周末观察组RDQ评分明显低于同期对照组(P<0.05);对照组治疗后血清PA、ALB较治疗前显著升高(P<0.05),观察组治疗后血清TRF、PA、ALB水平,Kt/V较治疗前及同期对照组明显升高(P<0.05)。结论 加味参苓白术散可改善CAPD脾虚瘀浊证患者胃功能指标,提高患者营养水平。
关键词：加味参苓白术散 持续非卧床腹膜透析 胃功能 营养不良
Effect of Jiawei Shenling Baizhu Powder on Gastric Function Parameters in Patients Undergoing Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
LUAN Min LYU Yong ZHANG Lei SHANG Li-wen FAN Li-li
Graduate School of Anhui University of Chinese Medicine; Department of Nephrology,The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine;
Abstract：Objective To investigate the effect of Jiawei Shenling Baizhu Powder on gastric function parameters in patients with the syndrome of spleen deficiency with stasis and dampness undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD).Methods A total of 66 CAPD patients with the syndrome of spleen deficiency with stasis and dampness were randomly divided into control group and observation group,with 33 patients in each group;6 patients withdrew from the observation during the course of treatment,and 60 patients actually completed the treatment.Both groups were given CAPD and conventional symptomatic treatment;the patients in the control group were given oral compoundα-ketoacid tablets,and those in the observation group were given Jiawei Shenling Baizhu Powder in addition to the treatment in the control group,with a course of treatment of 12 weeks for both groups.The change in reflux diagnostic questionnaire(RDQ)score was observed after treatment;the serum levels of gastrin-17(G-17),pepsinogenⅠ(PGⅠ),pepsinogenⅡ (PGⅡ),PGⅠ/PGⅡ,prealbumin(PA),transferrin(TRF),and albumin(Alb)were measured before and after treatment;blood urea clear index(Kt/V)of peritoneal dialysis was measured and calculated to evaluate the adequacy of peritoneal dialysis.Results The observation group had a significantly better treatment outcome of TCM syndrome than the control group(P<0.05).After treatment,both groups had significant reductions in the serum levels of G-17,PGⅠ,and PGⅡ (P<0.05),and the observation group had significantly greater reductions than the control group(P<0.05).At the end of weeks 3,6,9,and 12 of treatment,both groups had a significant reduction in RDQ score(P<0.05),and the observation group had a significantly lower RDQ score than the control group at the end of weeks 9 and 12 of treatment(P<0.05).After treatment,the control group had significant increases in the serum levels of PA and Alb(P<0.05)and the observation group had significant increases in the serum levels of TRF,PA,and Alb and Kt/V(P<0.05);the treatment group had significantly higher levels of these indices than the control group at the corresponding time point(P<0.05).Conclusion For CAPD patients with the syndrome of spleen deficiency with stasis and dampness,Jiawei Shenling Baizhu Powder can improve their gastric function parameters and nutritional level.
Keyword：Jiawei Shenling Baizhu Powder; Continuous ambulatory peritoneal dialysis; Gastric function; Malnutrition;
肾脏替代疗法是治疗终末期肾病（end stage renal kidney,ESRD）的有效方法，腹膜透析是治疗方式之一。研究[1]显示，随着透析时间的增加，约61.6%的腹膜透析患者存在反酸、恶心呕吐、早饱感、餐后腹胀等消化功能异常症状，导致腹膜透析患者食欲不佳并诱发营养不良，甚至生活质量和生存时间也受到了严重的影响。西医常使用抑酸、促胃动力药等药物治疗，虽在一定程度上可缓解患者消化道症状，但远期疗效不佳。研究[2]表明，中医药在治疗腹膜透析患者胃肠功能紊乱方面具有显著的疗效，且不良反应较少。本研究以健脾助运、化湿祛瘀为治则，以古方参苓白术散为基础组成加味参苓白术散，观察该方对持续非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）脾虚瘀浊证患者胃功能指标及营养状况的影响，报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
1.1.1 西医诊断标准
参考《功能性胃肠病：罗马Ⅳ》[3]胃十二指肠疾病诊断标准。诊断前6个月出现早饱、餐后饱胀、中上腹腹痛及烧灼症状，近3个月持续存在一项或多项，且无胃镜等辅助检查可解释的结构性疾病。
1.1.2 中医辨证标准
参考《中药新药临床研究指导原则》[4]制定。主要表现为疲倦乏力、呕吐、食少纳差、脘腹胀满、肌肤甲错、面色晦暗、口中黏腻、舌淡胖有瘀点、苔腻、脉细涩。脾虚瘀浊证诊断需主症3项，或主症2项和次症3项以上。
1.2 纳入标准
(1)辨证符合脾虚瘀浊证；(2)符合胃功能紊乱诊断；(3)年龄为18～70岁；(4)病情稳定且行腹膜透析大于6个月；(5)患者签署知情同意书；
1.3 排除标准
(1)有明确的消化道器质性病变如肿瘤、溃疡；(2)间断血液透析患者；(3)3个月内发生腹膜感染的患者；(4)对药物不耐受者。
1.4 一般资料
66例CAPD脾虚瘀浊证患者均来自2020年9月至2021年6月安徽中医药大学第一附属医院肾内科门诊部及住院部，使用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组33例。治疗期间共6例退出（对照组2例并发腹膜感染，1例擅自停服中药；观察组1例改行血液透析，1例擅自停服中药，1例对复方α酮酸片不耐受），实际共完成研究60例。对照组男17例，女13例；平均年龄（54.73±8.73）岁；平均透析龄（48.37±25.12）个月；原发病为糖尿病肾病8例，高血压肾病5例，慢性肾炎15例，多囊肾2例；腹膜低转运8例，腹膜高转运4例，腹膜低平均转运14例，腹膜高平均转运4例。观察组男15例，女15例；平均年龄（53.27±10.03）岁；平均透析龄（47.67±25.37）个月；原发病为糖尿病肾病6例，高血压肾病6例，慢性肾炎17例，多囊肾1例；腹膜低转运8例，腹膜高转运6例，腹膜低平均转运13例，腹膜高平均转运3例。两组患者的性别、年龄、透析龄、原发病和腹膜转运类型比较，差异均无统计学意义（性别：χ2=0.268,P=0.605；年龄：t=0.604,P=0.548；透析龄：t=0.107,P=0.915；原发病：χ2=0.835,P=0.841；腹膜转运类型：Z=-0.425,P=0.671），具有可比性。本研究经过安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会批准（批准号：2020AH-06）。
2 方法
2.1 治疗方法
所有患者均行CAPD联合复方α酮酸片（每日3次，每次4粒，餐中服药）治疗，根据患者病情需要，给予控制血压、纠正贫血、控制血糖、纠正电解质紊乱及钙磷代谢障碍等治疗措施。依据患者腹膜透析方案及腹膜超滤情况，选取1.5%或2.5%腹膜透析液（华仁药业生产）2L，每日换液4次。观察组在对照组治疗的基础上，早晚采用温开水100mL冲服加味参苓白术散复方颗粒（四川新绿色药业公司生产，药物组成：党参、茯苓、白术、莲子、白扁豆、山药、砂仁、生薏苡仁、桔梗、炙甘草、丹参），疗程为12周。
2.2 观察指标与方法
2.2.1 中医证候积分和疗效判定标准
参考《中药新药临床研究指导原则》[4]制定中医证候积分量化评分方法，观察治疗前后患者疲倦乏力、呕吐、食少纳差、脘腹胀满、肌肤甲错、面色晦暗和口中黏腻症状，依据症状轻重量化评分，轻度计1分、中度计2分、重度计3分。见表1。疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，分为临床痊愈（证候积分减少率≥95%）、显效（70%≤证候积分减少率<95%）、有效（30%≤证候积分减少率<70%）、无效（证候积分减少率<30%）。证候积分减少率=（治疗前积分-治疗后积分））/治疗前积分×100%。
表1 中医证候积分量化评分方法
2.2.2 反流性疾病诊断问卷（refluxdiagnostic questionnaire,RDQ）评分
治疗前及治疗3、6、9、12周末分别采用RDQ[5]评价患者过去4周胸骨后疼痛、反酸、反食、烧心的发作频率和发作程度，由轻到重分为0～5级，分别计0、1、2、3、4、5分，总分的高低反映腹膜透析患者反流症状严重程度，RDQ评分为各项评分之和。
2.2.3 腹膜透析充分性评估
治疗前后采用常规生化法检测患者血清和腹膜透析液尿素氮浓度，计算腹膜透析患者血尿素清除指数（Kt/V），评估腹膜透析充分性。
2.2.4 胃功能和营养指标
治疗前后分别抽取患者空腹血液，采用全自动化学发光免疫分析仪检测患者胃泌素17(gastrin-17,G-17）、胃蛋白酶原Ⅰ（pepsinogenⅠ，PGⅠ）、胃蛋白酶原Ⅱ（pepsinogenⅡ，PGⅡ）水平，并计算PGⅠ/PGⅡ；采用贝克曼库尔特全自动生化分析仪（型号：AU5800）检测前白蛋白（prealbumin,PA）、转铁蛋白（transferrin,TRF）、血清白蛋白（albumin,ALB）水平。
2.3 统计学方法
数据处理使用spss 23.0统计软件。连续型变量采用“均数±标准差（±s）”进行描述。组间均数比较采用独立样本t检验，组内均数比较采用配对t检验，不符合正态分布、方差不齐的数据采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1 两组患者中医证候疗效比较
两组患者中医证候疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组优于对照组。见表2。
表2 两组患者中医证候疗效比较
3.2 两组患者治疗前后血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平和PGⅠ/PGⅡ比较
治疗后两组患者血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平均较治疗前显著下降（P<0.05），且观察组下降程度较对照组更为明显（P<0.05）；两组患者治疗前后PGⅠ/PGⅡ比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
表3 两组患者治疗前后血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平和PGⅠ/PGⅡ比较（±s)
3.3 两组患者治疗前后RDQ评分比较
治疗3、6、9、12周末，两组患者RDQ评分均较治疗前显著降低（P<0.05），且治疗9、12周末观察组RDQ评分明显低于同期对照组（P<0.05）。见表4。
表4 两组患者治疗前后RDQ评分比较（±s)
3.4 两组患者治疗前后血清TRF、PA、ALB水平，Kt/V比较
对照组治疗后血清PA、ALB较治疗前显著升高（P<0.05）；观察组治疗后血清TRF、PA、ALB水平，Kt/V较治疗前及同期对照组明显升高（P<0.05）。见表5。
表5 两组患者治疗前后血清TRF、PA、ALB水平，Kt/V比较（±s)
4 讨论
近年来随着腹膜透析技术的日益成熟，更多的ESRD患者选择具有操作简便、有效保护残存肾单位等优点的腹膜透析治疗。胃肠功能紊乱、营养不良、透析相关性感染、溶质清除不充分、容量超负荷等是腹膜透析患者常见的并发症。研究[6]发现，腹膜透析患者消化道症状发生率可达83%。在腹膜透析过程中，由于大量营养物质随透析液排出体外，导致多数腹膜透析患者存在营养不良状态；同时消化功能紊乱影响患者对营养物质的摄取和吸收，加剧营养不良。研究[7]表明，营养不良是导致腹膜透析患者退出透析治疗的主要原因。因此，改善腹膜透析患者消化道症状和营养状况是亟待解决的问题。
PGⅠ和PGⅡ是PG的两个亚型，属于胃蛋白酶无活性的前体[8]。PGⅠ主要反映胃液分泌情况，由胃黏膜主细胞分泌，在一定程度上随胃酸分泌而升高。PGⅡ由胃黏膜腺体细胞分泌，反映胃底黏膜损伤程度和功能的变化。G-17具有促进胃蛋白酶及胃酸分泌、营养胃黏膜的功能，G-17水平有助于准确掌握患者胃窦黏膜形态与功能的变化。当肾脏严重受损时，肾脏对PGⅠ、PGⅡ以及血清G-17清除能力减弱，致使PGⅠ、PGⅡ和G-17蓄积于体内。临床可通过检测胃功能指标，了解肾功能的损害程度[9]。
慢性肾衰竭以脾肾亏虚挟瘀浊为基本病机[10]。腹膜透析作为ESRD患者替代疗法之一，其基本病机与慢性肾衰竭一致[11]。脾为胃之柔，胃为脾之刚，脾胃功能密切相关，脾胃功能正常是人体各脏腑正常运行的关键。胃乃十二经之海，脾受胃禀，为胃行气血，濡养全身脏腑，以维持人体正常生理功能。腹膜透析患者脾、胃、肠等诸多腹腔脏器长期浸渍于高糖腹膜透析液中，受水湿之邪侵扰，湿邪困脾，脾失健运，无力化生水谷精微，气血生化乏源，长期易导致营养不良。在腹膜透析治疗中，在排出内毒素和代谢废物的同时，还伴随氨基酸、蛋白质、微量元素等营养精微物质的丢失，进而加剧患者的营养不良。本课题组前期研究[12]发现，加味参苓白术散可改善CAPD患者胃肠功能紊乱，但其具体作用机制尚不明确。
参苓白术散源自《太平惠民和剂局方》，为健脾渗湿止泻之主方。相关研究表明，参苓白术散不仅可以加快胃轻瘫小鼠胃排空速度，还可以减少脾虚大鼠腹泻次数和腹泻量，对恢复动物胃肠正常功能具有双向调节作用[13]；小剂量腹膜透析联合参苓白术散可以改善ESRD患者临床症状和营养状况[14]。针对CAPD患者脾虚瘀浊的病机，在参苓白术散基础上加丹参以加强活血化瘀，改善腹膜通透性[15]。药理研究发现，山药可调节脾虚大鼠胃肠蠕动和胃排空能力[16]；党参可促进胃肠蠕动和胃蛋白酶分泌，改善消化功能[17]；茯苓具有抑制胃液分泌、止吐、防治胃溃疡的功效[18]。本研究结果显示，加味参苓白术散可以降低CAPD脾虚瘀浊证患者血清G-17、PGⅠ、PGⅡ水平和RDQ评分，缓解反酸、反食、早饱、餐后腹胀等症状，且随着治疗时间的延长，其对改善临床反流性疾病症状的疗效愈加明显，并可以提高ALB、PA、TRF和Kt/V水平，改善患者营养状况及中医证候，提高透析充分性。
综上所述，胃功能障碍是导致腹膜透析患者营养不良的重要因素。本研究结果表明，以健脾助运、化湿祛瘀为功效的加味参苓白术散，对CAPD患者的胃功能指标具有显著改善作用，这可能是该方改善腹膜透析患者营养状况的重要作用机制之一，具体作用途径有待进一步实验证实。
[1]董睿,郭志勇.维持性透析患者的胃肠道症状[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2012,21(5):480-483.
[2]雷洋洋,杨波,裴明,等.扶肾颗粒联合灌肠治疗腹膜透析患者胃肠功能障碍46例[J].中国中西医结合外科杂志,2018,24(4):441-446.
[3]DROSSMAN D A.Functional gastrointestinal disorders:history,pathophysiology,clinical features and RomeⅣ[J].Gastroenterology,2016,150(11):1262-1279.
[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:163-168.
[5]中国胃食管反流病研究协作组.反流性疾病问卷在食管反流病诊断中的价值[J].中华消化杂志,2003,23(11):7-10.
[6]SALAMON K,WOODS J,PAUL E,et al.Peritoneal dialysis patients have higher prevalence of gastrointestinal symptoms than hemodialysis patients[J].J Ren Nutr,2013,23(2):114.
[7]徐雪梅,陈柳,毛小玲,等.影响205例长期维持性腹膜透析患者生存预后的因素分析[J].湖南师范大学学报(医学版),2021,18(3):130-133.
[8]李林,张立新,艾冬琴,等.血清胃蛋白酶原和胃泌素-17检测在胃癌筛查中的应用[J].海南医学,2015,26(22):3335-3337.
[9]ZEISBERG M,DUFFIELD J S.Resolved:EMT produces fibroblasts in the kidney[J].J Am Soc Nephrol,2010,21(1):1247-1253.
[10]沈庆法.中医肾脏病学[M].上海:上海中医药大学出版社,2007:617-619.
[11]盛梅笑,许陵冬,江燕,等.腹膜透析患者中医证型及其影响因素的临床观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(1):30-33.
[12]鲍容.加味参苓白术散对持续性不卧床腹膜透析脾虚挟瘀浊证患者胃肠功能紊乱及营养不良-微炎症状态的干预作用[D].合肥:安徽中医药大学,2020.
[13]张仲林,钟玲,臧志和,等.参苓白术散对动物胃肠动力影响的实验研究[J].时珍国医国药,2009,20(12):3151-3152.
[14]王丽.小剂量腹膜透析联合参苓白术颗粒治疗尿毒症患者的疗效分析[J].世界中医药,2018(1):68-71.
[15]何伟明,高坤,周栋,等.丹参注射液对腹膜纤维化大鼠腹膜通透性的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2009,10(12):1050-1053.
[16]傅紫琴,蔡宝昌,卞长霞,等.山药及其麸炒品的多糖成分对脾虚小鼠胃肠功能的影响[J].药学与临床研究,2008,16(3):181-183.
[17]马方励,沈雪梅,时军.党参多糖对实验动物胃肠道功能的影响[J].安徽医药,2014,18(9):1626-1630.
[18]崔鹤蓉,王睿林,郭文博,等.茯苓的化学成分、药理作用及临床应用研究进展[J].西北药学杂志,2019,34(5):694-700.