摘 要：目的：研究慢性心力衰竭的中医临床路径方法及效果，为临床治疗提供参考依据。方法：选取本院2018年12月至2020年2月收治的76例慢性心力衰竭患者为研究对象，根据治疗方式的不同分为对照组和观察组，各38例。对照组采用单纯西医治疗，观察组采用中西医结合治疗。比较两组患者治疗前后B型脑钠肽前体（pro-BNP）水平、美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、中医证候积分、生活质量评分、6分钟步行试验（6MWT）。结果：两组患者治疗前后pro-BNP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者治疗后心功能改善优于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者治疗后中医证候积分低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者治疗后生活质量评分低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者治疗后6MWT远于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：慢性心力衰竭的中医临床路径实施效果显著，可明显改善患者的pro-BNP水平与心功能，且能有效缓解临床症状，提高生活质量，增加6MWT，有助于患者康复，值得应用。
关键词：慢性心力衰竭;中医临床路径;心功能;生活质量;
随着我国老龄化进程的加速及人类疾病谱的变化，心血管疾病的患病率与致死率呈逐年上升的趋势[1]。心力衰竭作为所有心脏疾病最严重及终末期阶段，已经成为我国老年人群最凶猛的健康杀手，具有再住院率高、治疗费用高、死亡率高的特点，且患者的生活质量受到严重影响[2]。慢性心力衰竭（CHF）患者需要长期甚至终身服药治疗，给患者带来极大的心理压力及经济负担[3]。为此，寻找一种更加有效的治疗慢性心力衰竭的方案具有重大的意义。中医药在该病的治疗上积累了大量经验，但仍未有系统性诊疗方案。虽然国家中医药管理局等权威机构修订了《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》，并向全国推广应用，但中医证型仍旧偏多，不利于临床工作的开展[4]。为此本研究通过简化中医临床路径，在中医辨证论治基础上，总结我科多年治疗慢性心力衰竭的临床经验，旨在提高慢性心力衰竭患者的远期生存率及生存质量，减轻患者痛苦和社会负担，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2018年12月至2020年2月收治的76例慢性心力衰竭患者为研究对象，根据治疗方式的不同分为对照组和观察组，各38例。对照组男性20例，女性18例；年龄30～89岁，平均年龄（67.18±2.55）岁；平均住院时间（7.84±0.86)d。观察组男性16例，女性22例；年龄48～95岁，平均年龄（71.84±2.14）岁；平均住院时间（8.05±0.55)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：(1)病历完整。(2)病史、体格检查、实验室检查、胸片、超声心动图检查等证实，西医参照2007年12月中华医学会心血管病学分会《慢性心力衰竭诊断治疗指南》及2005年AHA/ACC《成人慢性心力衰竭诊断治疗指南修订》进行诊断；中医诊断及辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中气虚证、血癖证及《邓铁涛医集》进行诊断。(3)对研究知情、同意。
排除标准：(1)急性心肌梗死者。(2)合并肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者。(3)精神疾病者。(4)对研究药物过敏者。
1.2 方法
对照组患者采取单纯西医治疗方案。入院前完善相关检查，如脑利钠肽前体（pro-BNP）水平、生化指标、肝功能等，同时进行量表的评估，如中医症候量表、明尼苏达生活量表及6分钟步行试验（6MWT）等，出院前再次完善上述项目。
观察组在原有标准化西医抗心衰基础上，通过我科心衰简化中医临床路径联合中医药治疗。简化临床路径治疗方法如下：中医诊断及辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中血癖证、气虚证及《邓铁涛医集》，结合我科2015年修订的专科心衰病对气阳（阴）虚、血瘀水停证诊疗方案中诊断部分，形成方案如下：(1)主证。心悸、气喘、水肿。(2)本虚症。a.气虚：疲乏、气短、舌淡胖或边有齿印、脉沉细。b.阳虚：疲乏、气短、形寒肢冷，舌淡胖或边有齿印、脉沉细或迟。c.阴虚：五心烦热、口干、舌质红、少苔或无苔、脉细数。凡符合气阴两虚标准者属气阴虚证，符合气阳两虚标准者属气阳虚证，予以中西医结合治疗。
西医治疗方法同对照组。中医临床路径治疗方法为：(1)气阳虚血瘀水停。症状：兼具慢性心衰主要症状及气虚和阳虚诸症。主方：保元汤合丹参饮、苓桂术甘汤或真武汤加减。党参15～30 g、黄芪30 g、桂枝10 g、白术10 g、茯苓20～30 g、猪苓20～30 g、车前子10 g、炙甘草6 g、丹参15～20 g、毛冬青30 g、益母草20～30 g。中成药：心阳片，每次4片，3次/d。(2)气阴虚血瘀水停。症状：兼具慢性心衰主要症状及气虚和阴虚诸症。主方：生脉散合丹参饮、五苓散加减。党参30 g、麦冬15 g、五味子10 g、益母草20～30 g、毛冬青30 g、丹参15～20 g、猪苓20～30 g、泽泻10～15 g、车前子10 g、茯苓20～30 g。中成药：心阴片，每次4片，3次/d。
1.3 观察指标
(1)比较两组患者治疗前后B型脑钠肽前体（proBNP）水平：清晨空腹采血，分离出血浆，运用酶联免疫吸附法检测，试剂盒源于美国LIFEKEY Bio Meditech公司，严格按照说明书操作。(2)比较两组患者治疗前后美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：参照美国纽约心脏病学会NYHA分级标准，分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级[5]。(3)比较两组患者治疗前后中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》中心力衰竭的辩证标准制订，主证包括心悸、气喘，次证包括畏寒肢冷、面浮肢肿、倦怠乏力、胸部疼痛、自汗、小便短少、咳嗽咳痰，各证候根据有无及严重程度分为4级，主证分别计0、2、4、6分，次证分别计0、1、2、3分[6]。(4)比较两组患者治疗前后生活质量评分：运用明尼苏达量表（MSQ）评估，评分越低越好[7]。(5)比较两组患者治疗前后6分钟步行试验（6MWT）。
1.4 统计学方法
采用spss 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后pro-BNP水平比较
两组患者治疗前后pro-BNP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组患者治疗前后pro-BNP水平比较（±s,ng/L)
2.2两组患者治疗前后NYHA心功能分级比较
观察组患者治疗后心功能改善优于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者治疗前后NYHA心功能分级比较[n(%)]
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
2.3 两组患者治疗前后中医证候积分比较
观察组患者治疗后中医证候积分低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组患者治疗前后中医证候评分比较（s，分）
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
2.4 两组患者治疗前后生活质量评分比较
观察组患者治疗后生活质量评分低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4 两组患者治疗前后生活质量评分比较（±s，分）
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
2.5 两组患者治疗前后6MWT比较
观察组患者治疗后6MWT远于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表5。
表5 两组患者治疗前后6MWT比较（±s,m)
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
3 讨论
慢性心力衰竭以药物治疗为主，常规西医疗法虽能改善患者的临床症状，但总体疗效一般[8]。沙库巴曲缬沙坦为钠盐复合物，能抑制脑啡肽酶与血管紧张素受体，扩张血管，促进尿钠排出体外，具有改善血流动力学指标、保护心脏的作用。达格列净是一种新药物，可促进尿钠排泄，减轻体重，减少水钠滞留，且有抗炎作用，可减少肾脏对水的重吸收，改善心力衰竭标志物与炎症因子水平。在常规西医疗法的基础上应用沙库巴曲缬沙坦与达格列净治疗，可使患者明显获益。
中医理论中，慢性心力衰竭属“胸痹”“喘证”“心悸”范畴，病机为：心气虚→血瘀→水停→阳虚→心气虚，恶性循环[9]。治则当以益气为本，兼以温阳利水、健脾化痰、活血祛瘀[10]。大量临床实践证明，慢性心力衰竭已成为中医药治疗心血管疾病的优势病种，中医药对于慢性心力衰竭有确切的疗效，尤其在西医规范化抗心衰基础上可以发挥协同救治作用，降低患者再住院率、改善患者生活质量[11,12]。但值得一提的是，中医证型繁多，导致中医治疗难以推广。为此，建立简化中医心衰临床路径，通过大量临床科研数据，探索出更加客观的中医药循证医学证据是提升我国全面诊治CHF综合水平之路。
本研究结果显示，观察组患者治疗后的pro-BNP水平、心功能分级、中医证候积分、生活质量评分、6MWT均优于对照组，提示观察组患者的治疗效果优于对照组，说明中西医结合治疗在改善患者的心功能、临床症状、生活质量等方面均可发挥显著作用，明显优于单纯西医治疗。
综上所述，慢性心力衰竭的中医临床路径实施效果显著，可明显改善患者的pro-BNP水平与心功能，且能有效缓解临床症状，提高生活质量，增加6MWT，有助于患者康复，值得应用。