张 帆 阮 标 汤 勇 韩炜伟 高竞逾
云南省昆明医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科,云南昆明 650032
[摘要] 目的 通过对190例人工耳蜗植入手术总结，分析术中遇到的疑难问题和处理方法，为提高人工耳蜗植入手术成功率及减少术后并发症提供参考。方法 选取2012年1月—2014年1月在该院行人工耳蜗植入手术的190例患儿，对术中疑难情况及处理方法进行研究分析。结果 190例患儿人工耳蜗植入术均一期完成。术中出现的疑难问题为：面隐窝狭窄（13.16%）、面神经遮窗（9.47%）、硬化或板障型乳突（5.26%）、内耳畸形所致外淋巴液井喷（5.26%）、乙状窦前移（3.68%）、耳蜗或圆窗部分骨化（2.63%）、颅中窝脑膜低位（2.11%）、单纯乳突炎（1.58%）等，同一患儿术中可同时出现多个疑难问题，实际疑难病例共计37例。术后轻度并发症病例50例，无严重并发症病例。术后随访6月~2年，听力及言语康复情况良好。结论 人工耳蜗植入手术术中疑难问题主要是面隐窝的狭窄及面神经遮窗。通过术前仔细分析影像资料评估术中可能情况，术中处理好面隐窝开放及面神经定位等关键问题可以很好的应对各种疑难情况，使手术顺利进行，减少术后并发症发生，从而获得满意的康复效果。
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关键词 耳蜗植入术；疑难处理；外科；耳聋
[中图分类号] R764 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（b）－０036-02
人工耳蜗植入是通过特殊的声-电转换电子装置帮助极重度及全聋患者获得或恢复部分听觉的最有效方法[1]。患者多为幼儿，个体差异较大，术中难免出现各种疑难问题，如何处理直接关系到手术的成败、术后并发症的发生及患儿的康复效果。现就该院2012年1月—2014年1月期间收治的190例人工耳蜗植入术总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该科行人工耳蜗植入手术患儿共190例，男118例，女72例。年龄11月~14岁，平均年龄3.7岁。全部患儿入院后行术前听力检查：纯音测听（其中年龄<6岁患儿行为测听）、声导抗、脑干听觉诱发电位、耳声发射检查；同时进行术前影像学评估：颞骨CT轴位及冠位1mm薄层扫描，MRI头颅、双耳内听道及耳蜗成像。见表1、2。
1.2 手术方法
该组患儿均为单耳植入，全麻下行耳后C型切口，经乳突、面隐窝入路。磨开乳突，逐渐开放面隐窝，以圆窗龛为标志在其前下方进行鼓岬开窗，开放鼓阶，插入人工耳蜗电极，分层缝合切口。最后进行人工耳蜗电极阻抗和神经反应（neural response telemetry，NRT）检测，检测通过即手术结束。选用耳蜗为：澳大利亚Cochlear公司生产的Freedom CI24RE(CA)、美国Advanced Bionics公司生产的HiFocus 1j、奥地利MEDEL公司生产的Sonata ti100三种。
1.3 统计方法
使用Excel 2010及spss22.0对数据进行处理。计数资料用%表示，行χ2检验。
2 结果
190例患儿人工耳蜗植入术均一期完成。术中出现的疑难问题为：面隐窝狭窄（13.16%）、面神经遮窗（9.47%）、硬化或板障型乳突（5.26%）、内耳畸形所致外淋巴液井喷（5.26%）、乙状窦前移（3.68%）、耳蜗或圆窗部分骨化（2.63%）、颅中窝脑膜低位（2.11%）、单纯乳突炎（1.58%）等。同一患儿术中可同时出现多个疑难问题，实际疑难病例共计37例。术中根据不同疑难问题采用不同的处理方法（见表3），均取得较好的效果。术后出现发热、恶性呕吐、头皮血肿等轻度并发症病例50例，无面瘫、脑膜炎等严重并发症病例。术后随访6月~2年，听力及言语康复情况良好。
3 讨论
该组病例术中出现疑难植入者37例，占19.47%，与相关文献报道中的16.64%基本一致[2]。疑难耳蜗植入可以通过改变手术入路进行应对，即选用如经外耳道入路、颅中窝入路[3]等非常规手术入路。因幼儿外耳道变异较大，且术后容易发生经外耳道逆行内耳感染，而颅中窝入路则带来巨大的创伤，同时缺乏长期大量病例验证，文献报道较少，故该组研究中疑难病例均采用常规手术入路并顺利完成手术。
人工耳蜗植入术中核心的步骤是面隐窝开放。由此因面神经垂直段位置的变异带来的面隐窝狭窄或面神经遮窗最为常见，也最难处理。通常的做法是选用小号钻头进行面隐窝开放，或选用面神经后径路进行电极植入。因面隐窝狭窄，操作空间非常小，小号钻头有时也不能获得满意的手术效果。面神经后径路则增加了面神经和后半规管损伤风险[4]。该组研究的经验是：尽量暴露鼓索神经与面神经垂直段骨管，这样便明确了面隐窝的前后界。此时可以将鼓索神经游离后向前推移，必要时可离断鼓索神经[5]，并尽量将外耳道后壁磨薄，均可获得满意面隐窝宽度。开放面隐窝后向鼓室注入生理盐水，通过折射可以隐约看到圆窗龛，即可确定耳蜗鼓阶开窗位置。
对于有乳突炎的患儿有学者建议分期手术或同期行乳突根治术+耳蜗植入[6-7]。该组研究中，术前通过对CT片进行评估，选择没有炎症的一侧或是先行抗炎治疗后根据情况再决定手术。在炎症控制的情况下手术，大大降低了术后感染所致植入失败的风险。
耳蜗部分骨化或圆窗骨化都给术中暴露耳蜗鼓阶带来极大困难[8]，对于不同程度耳蜗骨化患儿的手术适应症及能否手术的标准目前仍有一定争议，张道行[2]认为：如果耳蜗底转骨化范围超过1/2，不建议进行常规人工耳蜗植入手术。该组病例中1例耳蜗底转轻度骨化，圆窗骨化4 例，均未超过上述骨化范围，同时以镫骨肌腱、锥隆起为标志，仔细沿鼓岬耳蜗底转进行开放，均顺利找到鼓阶植入电极，但耳蜗骨化患儿的手术标准及手术指征仍需要进一步研究。
硬化或板障型乳突、乙状窦前移、颅中窝脑膜低位都使面隐窝开放时视野受限，相关解剖标志不易识别。该组研究采用同大多数学者一致的做法，即术前阅读CT片[9]，评估面神经垂直段位置，指导术中定位面神经，从而顺利开放面隐窝。同时术中完全轮廓化乳突，以获得满意的手术视野及操作空间。
综上所述，由于个体差异，人工耳蜗植入手术术中可能会遇到各种疑难情况。通过术前仔细分析影像资料评估术中可能情况，术中沉着冷静，处理好面隐窝开放及面神经定位等核心问题，手术均能顺利进行，从而减少术后并发症发生，并获得满意的康复效果。
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参考文献
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[2] 张道行,丁秀勇,王林娥.1544例人工耳蜗植入手术中疑难问题[C].中国中西医结合学会耳鼻喉科专业委员会第九次全国学术会议论文汇编.2009:16-20.
[3] Kiumehr S,Mahboubi H,Middlebrooks JC,et al.Transcanal approach for implantation of a cochlear nerve electrode array[J].Laryngoscope,2013, 123(5):1261-1265.
[4] 李玉洁,张道行. 1396例人工耳蜗植入围手术期并发症讨论[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010(10) :433-435.
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[7] 殷善开,陈正侬.疑难人工耳蜗植入术[J].中国医学文摘:耳鼻咽喉科学,2011,26(2):72-73.
[8] 张宏征,钱宇虹,陈浩,等.内耳结构异常患者的人工耳蜗植入术[J].听力学及言语疾病杂志,2011,19(4):311-314.
[9] 杨屈扬,秦兆冰,李素娟,等.颞骨CT对人工耳蜗植入术难易程度及神经损伤风险的评估价值[J].听力学及言语疾病杂志,2013,21(4):335-337.
(收稿日期：2014-10-20)