程 鑫1 孙晶晶2 杨小光1 李伟民1
1.河南省鹤壁市人民医院胸外科，河南鹤壁 458000；2.河南省鹤壁市人民医院手术室，河南鹤壁 458000
[摘要]目的 探讨在进行胸部外伤手术时采用电视胸腔镜辅助的治疗效果。方法 选取2009年1月—2014年5月在该院进行胸部外伤手术的患者85例，随机分为对照组和观察组，对照组45例患者给予传统开胸手术；观察组40例患者给予电视胸腔镜辅助开胸手术，将两组患者的治疗效果以及术中出血量、手术时间、引流时间进行比较。 结果 两组患者经过不同的手术方式进行治疗后，观察组患者手术时间为（82.41±10.67）min、术中出血量为（118.49±54.34）mL、引流时间为（4.49±1.18）d，均优于对照组（P＜0.05），观察组总有效率为（100.00%）明显高于对照组（P＜0.05）。 结论 电视胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、手术后并发症发生的几率低等特点，达到了早诊断早治疗的目的。最大程度减轻了患者的身心痛苦，促进了患者的早日康复。值得广泛推广和使用。
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关键词 电视胸腔镜；开放性胸部外伤；外科治疗
[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０081-02
[作者简介] 程鑫（1980.2-），男，河南鹤壁人，大学本科，主治医师，主要从事临床医疗工作。
声带疾病多为声带小结、声带息肉及声带麻痹，为耳鼻喉科的高发病之一，多由于咽喉疾病久治不愈或不正确发音方法导致，大多数患病人群工种为长期说话或讲解，并且患者长期使用刺激性食物，导致细菌滋生和呼吸道干燥[1]。对于此症手术治疗为首要方法，而在探讨手术后的临床疗效中发现手术的优缺点，其主要原因有：第一，手术过程中未完全清除病灶组织，导致残留组织继续生长和繁衍；第二，由于术后患者保护声带不当，导致患者旧病复发。在当今医疗水平突飞猛进的发展中，先进的医疗器械和技术手段渐渐进入患者和医者眼中，如鼻内窥镜设备，解决了大多患者长期遭受病痛的折磨，鼻内窥镜为微创医疗检查和治疗的主要设备，具有较好的照明功能，加之全麻支撑喉镜则可直接的窥视患者声带及咽部主要病灶部位，更好的清除患者的病灶组织，同时可以保留声带及咽部的粘膜组织，更好的扩大患者的气道通气，有助于患者的术后恢复及抑制复发[2]。该研究者作为耳鼻喉的医护人员对2012年5月—2013年5月前来资中县人民医院采用全麻支撑喉镜联合鼻内镜进行声带手术的80例患者的临床疗效及优缺点进行详细分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年5月—2013年5月前来该院采取全麻支撑喉镜（福澳）联合鼻内镜（天松）进行声带手术的80例患者中有男性患者48例，有女性患者32例，年龄在18~65岁之间，平均年龄为46.3岁，病程3个月~2年，平均病程1.2年；其中有声带息肉患者35例，占总人数的43.75%，有声带小结患者28例，占总人数的35%，有声带麻痹患者17例，占总人数的22.5%，所有患者中有教师29例，演员31例，讲解员20例。有36例患者长期食用刺激性食物，有29例患者没有及时清理口腔，有15例患者长期高声调工作，所有患者均在声带使用上有不适当和过量等行为。
1.2 麻醉方式
（1）嘱患者手术前6 h禁食水，防止在术中发生食物反流导致窒息。
（2）术前开放静脉通路，以便术中发生紧急情况给予静脉输液[3]。
（3）术前咽部喷1%丁卡因（注射用盐酸丁卡因，浙江九旭药业有限公司，批号1101022）3~5次，并给予患者心电、血压、血氧等监护措施[4]。
（4）术中给予患者诱导药丙泊酚2 mg/kg（乐维静丙泊酚注射液，批号1404022），芬太尼5 ug/kg（枸橼酸芬太尼注射液，批号6130520），静脉滴注，麻醉成功后用喉镜挑起会厌，暴露声门，并联合鼻内窥镜窥视病灶部位[5]。
1.3 治疗方法
1.3.1 入院准备 所有参与调查患者应在入院时进行有效的、对症的检查，如检验学、影像学、病例学检验，CT检查是唯一确诊和手术必作的检查之一，可排除不适合手术的患者，如高血压、血小板减少症、肝功能不全等症状[6]。
1.3.2 术前准备 医生应嘱患者在手术前两周内禁食生冷辛辣刺激性食物及银杏、人参等大补食物，同时停用芬必得、巴米尔、阿司匹林等镇痛类药物，以免造成术中或术后发生大出血，同时患者应在术前三周禁止吸烟。
1.3.3 术中操作 首先为患者开通静脉通道，以备患者术中紧急情况下进行静脉输液抢救，同时给予患者平卧位，用体位卷将颈部抬高，方便医者患者全麻后插入支撑喉镜带，进而固定支撑喉镜，方便术者调试适合手术的角度，为及时观察患者心电变化及血氧饱和度，应全程进行心电及血氧饱和度监测，使用鼻内窥镜可将手术全程转播在大屏幕上，经内窥镜对病灶进行观察，调整合适角度及适合术者观察的清晰度并固定镜体，医者选用适合患者清除组织的器械，医者应注意器械的使用，如负压吸引使用不易时间过长，防止由于使用不当造成患者声带粘膜及咽部组织受损，同时将切去的组织送去病理检验，彻查患者的组织的良恶性，方便患者日后的治疗方法，医者应注意患者主要病灶范围周边的组织清除，防止患者由于残留清除不净而导致残留继续生长[7]。若患者术中发生紧急情况应给予患者肾上腺素、地塞米松、立止血等紧急药物，术中注意观察患者的生命体征，如血压、血氧、瞳孔等体征。
1.3.4 术后护理 由于患者采用全麻手术应在手术后应对患者禁食水6 h以上，防止由于麻醉未代谢完全造成患者食物误吸而造成窒息，严重可导致死亡，可在术后6 h后给予患者半流质饮食，由于患者6 h未进食应切忌在首次进食前后应用朵贝氏漱口液漱口及进食的食物量不宜过多，保证口腔清洁，避免细菌滋生造成感染。并帮助患者采半卧位，方便患者气道通气。为防止患者头痛和出血应用冰袋敷额头6 h。手术后嘱患者切忌用力咳嗽、吐痰甚至打喷嚏，同时应禁止说话7 d。术后患者应注意保暖和接触冷空及粉尘吸入，防止刺激呼吸道和诱发感冒加重患者病情。告知患者家属不要给予患者辛辣刺激等食物，应给予患者半流质低钠，并且高蛋白、高脂肪食物，术后应给予患者适量抗生素治疗机雾化吸入，以便患者术后更高的恢复身体的综合素质和水平。
1.4 术后并发症
1.4.1 呼吸道分泌物阻塞 患者未清醒前患者脓性痰、血液会因舌后坠而淤积在呼吸道，导致患者缺氧，甚至二氧化碳蓄积。
1.4.2 舌后坠 全麻患者由于下颌松弛，导致舌根后坠，阻塞气道，导致患者上呼吸或完全梗阻。所以患者在清醒之前不应头下垫枕。
1.4.3 躁动 由于对手术后的特殊体位要求以及术后咽喉不适疼痛等症状引起患者的烦躁不安。防治患者伤口裂伤、坠床等情况，应加强护理，对于年龄较小的患者应采取约束带措施。
1.5 禁忌症
患者本身患有高血压、出血倾向、心肺功能不全者应在主治医师的指导之下先控制病情再行治疗。
1.6 疗效标准
1.6.1 完全治愈 患者手术部位声带圆滑，嗓音恢复，声门闭合完全。
1.6.2 明显好转 患者手术部位仍有充血性增生，嗓音明显改善，声门闭合仍不完全。
1.6.3 无疗效 患者手术部位、嗓音、声门均无改善，且症状可有不同程度的加重。
1.6.4 总有效率 总有效率=完全治愈+明显有效。
1.7 统计方法
该次研究中的所有数据均采用spss17.0统计软件进行处理，计数资料采用率（%）表示。
2 结果
经过医护人员的治疗后有75例患者完全治愈，有3例患者明显好转，有2例患者无疗效，总有效率为96.2%，术后出现并发症有1例，其中舌体麻木4例，软腭损伤5例，牙齿松动2例，总并发症率13.7%，被调查患者经过3~6个月的电话、家访随诊随访，发现无复发率，效果良好，见表1。
3 讨论
以往治疗咽部及声带手术需要患者局部麻醉，使患者有很大心理负担，以往使用器材如鼻内镜设备，鼻内窥镜聚集光源、摄像、显示器于一体，可深入患者鼻腔内，清楚的看见患者的病灶，并且可以保留患者鼻咽部及声带部粘膜，不仅可以治疗声带小结和息肉及声带麻痹，还可治疗鼻炎、鼻窦炎、鼻出血、鼻窦良性肿瘤等相关部位疾病，同时给予患者局部麻醉，很难控制患者血压，而且增加患者心理负担，导致患者血压忽高忽低，通常需要经颜面和颅部切开治疗等疾病，给患者的心灵和身体带来极大的伤害，现可经全麻支撑喉镜联合鼻内镜治疗并且达到痊愈和好转等临床疗效，使患者在短暂意识消失期间完成手术，并且全麻手术安全舒适，可以使患者较少焦虑。许建华[8]（2007）通过对实施全麻支撑喉镜联合鼻内镜下实施声带手术的60例患者进行1年随访跟踪观察，患者临床治疗总有效率98.33%，术后复发率仅为3.33%，证实了此种方法疗效较为确切，能够满足患者临床治疗需求，为其临床推广使用提供了宝贵的数据支持。该次研究中80例患者共有75例患者完全治愈，有3例患者明显好转，无患者复发，临床治疗有效率97.54%，取得了比较瞩目的治疗效果。但是该次研究术中并发症几率相较于既有研究成果来说相对较高（13.7%），可能与患者体质及手术过程中护理措施不到位有关。经调查共有11例患者出现并发症，其中舌体全麻4例，软腭损伤5例，牙齿松动2例，成为此次研究的最大不足之处。
3.1 全麻支撑喉镜联合鼻内镜声带手术的优点
（1）全麻手术可以使患者处于昏迷状态，减少患者紧张心情，导致血压升高。（2）全麻手术可使麻醉师调控患者的血压及体位，方面术者观察患者的病灶部位。（3）相比于局麻和椎管麻醉，全身麻醉具有安全舒适、对血流动力学影响，麻醉效果比局部麻醉神经阻滞确切。（4）全身麻醉药效迅速，通过患者血液诱导患者进入短时间麻醉状态，使患者进入失去知觉或意识状态。
3.2 全麻支撑喉镜联合鼻内镜声带手术的缺点
（1）镜端容易被血液分泌物及残留组织污染，影响术者的观看背景，须多次擦拭方可达到清晰效果。（2）鼻内窥镜为先进技术，耗材的费用很高，所以患者的手术费用也随之升高。（3）鼻内窥镜操作性较高，需要术者有娴熟的技术方可顺利的操作设备，同时可以避免术中的损伤。（4）由于内窥镜需长期固定和帮助下工作，加大了对助手的需求量。（5）全麻患者并发症较多，如喉痉挛、舌后坠，呼吸道分泌物堵塞，均可以导致患者发生生命危险，需要麻醉师严格控制患者麻醉药物使用量。
综上所述，通过对80例患者的调查发现，全麻支撑喉镜联合鼻内镜手术取得客观的临床效果，但由于一些原因导致患者在术后存在着并发症的发生，术者应针对患者的临床并发症的发生对其手术的方法等进行调整。该研究者作为耳鼻喉科的医护人员发现此技术值得大力推广。
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参考文献
[1] 周海，邓红梅，王明甫.全麻支撑喉镜联合鼻内镜声带手术的疗效与优缺点探讨[J].中国保健营养，2012，12(20):4428-4429.
[2] 李玉霞，任颖川，王孝升.支撑喉镜联合鼻内镜在声带良性病变切除术中的应用[J].中国医疗前沿，2010，12(13):63.
[3] 朱昌政，陆进明，张雷，等.支撑喉镜联合鼻内镜下声带良性增生性病变切除术疗效观察[J].听力学及言语疾病杂志，2012，12(02):175-176.
[4] 张松，熊武，余坤飞，等.支撑喉镜联合鼻内镜显示系统下声带手术的疗效观察[J].中国医药指南，2012，12(7):95-96.
[5] 薛艳峰.支撑喉镜联合鼻内镜声带息肉切除临床观察[J].中国实用医药，2011，12(2):65-66.
[6] 李中原.支撑喉镜联合鼻内镜行声带息肉摘除术58例分析[J].中国医药指南，2013，12(28):371-372.
[7] 张承宏.支撑喉镜联合鼻内镜下内侧微瓣法治疗广基声带息肉疗效分析[J].听力学及言语疾病杂志，2013，12(2):188-189.
[8] 许建华.全麻支撑喉镜联合鼻内镜声带手术探讨[J].重庆医学，2007，12(3):213.
（收稿日期：2014-10-12）