闫 文 朱一宁
广西玉林市第一人民医院胃肠外科，广西玉林 537000
[摘要] 目的 探讨胃癌合并肝硬化临床外科治疗方式及效果。方法 回顾性分析近年来该院外科治疗的34例胃癌合并肝硬化患者临床治疗资料。所有患者外科术前接受规范体格检查、调节凝血机制和肝功能、平衡营养供给，视病情实际和身体状况予以相应外科手术治疗。 结果 姑息性远端胃大部切除术5例；全胃切除术7例，其中联合脾切除、贲门周围血管离断共4例；近端胃次全切除10例，其中联合脾切除、贲门周围血管离断术者5例；远端D2式胃癌根治术患者共12例，其中联合脾切除、贲门周围血管缝扎术者6例。12例术中有腹水的患者在手术结束后均腹水量增加；4例早期肝昏迷；4例创面渗血；2例左膈下脓肿；3例切口感染，所有并发症均及时发现并得到控制。随访期间上消化道出血3例（8.8%），术后1年和3年生存率分别为70.6%（24/34），41.2%（14/34）。结论 结合病情实际选择合适的外科手术方式，并结合手术情况和患者病情予以围术期护理，是提升胃癌合并肝硬化临床疗效的关键。
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关键词 胃癌；合并肝硬化；外科治疗
[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（b）－０108-02
胃癌是临床较为常见的恶性肿瘤，此病发生的危险因素之一便是肝硬化，尽管胃癌合并肝硬化的情况并不罕见，但当前国内对于胃癌合并肝硬化的研究报道并不多。胃癌患者合并肝硬化后，机体生理、病理及解剖学特征都会发生变化，加大外科手术治疗难度，术后并发症发生率更高[1]。该研究为分析胃癌合并肝硬化外科治疗要点，回顾性分析了该院2010年1月—2013年1月期间的34例胃癌合并肝硬化患者外科手术治疗资料，以期对胃癌合并肝硬化临床治疗工作提供支持，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析该院外科治疗的34例胃癌合并肝硬化患者临床治疗资料，均符合胃癌、肝硬化诊断标准，且最终得到病理证实，男21例，女13例；年龄33~79岁，平均年龄（53.9±4.8）岁；原发病位胃体癌7例，贲门胃底癌9例，胃窦癌18例；酒精性肝硬化6例，丙型肝炎后肝硬化4例，乙型肝炎后肝硬化24例；全组患者均合并不同程度脾功能亢进、门静脉高压症，血小板水平28×109/L~67×109/L，白细胞计数为1.9×109/L~3.3×109/L，术中门静脉测压为31~46 cmH2O；10例患者有上消化道出血史，19例患者合并中度以上食管胃底静脉曲张；肝功能Child 分级为A级的患者有20例，B级患者有14例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 视病情及合并症情况安排腹部B超、CT检查、血液生化检查、胃镜检查、上消化道造影检查、凝血常规检查、血常规检查，对肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤范围和转移情况有具体了解，以便更好地分析手术切除难度、初步制定手术治疗方案。术前系统检查工作可以辅助了解患者机体各方面功能状况和营养状况，及时在术前有针对性地纠正贫血、凝血机制障碍等问题，使用利尿剂治疗腹水，开展保肝治疗[2]，尽量肝功能达到Child 分级为A、B级。手术当日预防性使用抗生素。
1.2.2 外科手术 视病情实际和检查结果开展外科手术治疗，本组患者中，姑息性远端胃大部切除术5例；全胃切除术7例，其中联合脾切除、贲门周围血管离断共4例；近端胃次全切除10例，其中联合脾切除、贲门周围血管离断术者5例，远端D2式胃癌根治术患者共12例，其中联合脾切除、贲门周围血管缝扎术者6例[3]。
1.2.3 术后处理及随访 全组患者术后予以持续保肝治疗和其他支持治疗，密切关注血小板计数、血氨水平。
均衡营养，警惕并发症。腹水患者及时开展利尿治疗和人血白蛋白治疗，预防腹水感染；肝昏迷、血氨水平高患者予以谷氨酸盐、精氨酸盐治疗；创面渗血者规范止血、补充维生素K、成分输血；左膈下脓肿患者予以脓肿穿刺置管引流、脓腔抗生素冲洗[4]。
术后随访：通过上门随访与电话随访相结合的方式对34例患者进行3年的随访，每月随访1次，了解患者生存时间、上消化道出血等并发症情况。
1.3 疗效观察
术后观察并记录患者创面渗血、肝昏迷、脓肿、感染等并发症情况；通过持续随访了解患者术后1年、2年、3年生存例数，计算各阶段生存率。
2 结果
2.1 手术情况
该组患者均及时开展外科手术且手术顺利完成，无1例围术期死亡。
2.2 并发症情况
术后并发症情况：术后共出现并发症25例（73.5%，25/34），其中有12例术中有腹水的患者在手术结束后均腹水量增加；4例早期肝昏迷；4例创面渗血；2例左膈下脓肿；3例切口感染，所有并发症均及时发现并得到控制。
2.3 生存情况
生存情况：34例患者术后均获得随访，随访时间3年，随访期间上消化道出血3例（8.8%），术后1年和3年生存率分别为70.6%（24/34），41.2%（14/34）。随访期间死亡的20例患者中，2例因上消化道出血死亡，3例因白细胞显著下降合并严重感染死亡，15例因胃癌复发及癌细胞转移死亡。
3 讨论
3.1 该次研究成果及意义
该次研究中结合患者身体状况与病情实际灵活开展外科手术，术前准备阶段的工作以系统检查和术前治疗为主，通过针对性的系统体格检查以对机体肝、脾形态和血流动力学现状、门静脉扩张情况、腹水等状况，同时对肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤范围和转移情况有具体了解，有目的地开展术前治疗和营养支持，尽量肝功能达到Child 分级为A、B级，为手术治疗打下基础[5]。近年来，临床术前保肝治疗理论研究及治疗技术不断改善，使得胃癌合并代偿期肝硬化手术治疗可以更顺利地开展，当前的D2式胃癌根治术规范应用并不会导致术后并发症及死亡发生率的上升，有效的术前凝血机制、肝功能调节是促使手术顺利进行的关键[6]。
该组患者手术操作过程规范，并未因操作失误出现术后并发症，且术后1年和3年生存率分别为70.6%（24/34），41.2%（14/34），该院认为，外科手术操作过程应尽可能精细化，尽量减小手术操作创伤、优化止血效果。手术方案制定时，要充分、客观地考虑患者病情实际、凝血机制状况、脾功能、全身健康情况及胃癌转移情况、上消化道出血史等相关病史，综合性、个性化地确定是否选择一期手术治疗。近端胃癌及胃体癌患者，可手术根治胃癌同时，行一期脾切除术以及贲门周围血管离断术，在同时治疗两种病变的基础上尽可能避免增加手术操作创伤[7]；远端胃癌患者合并脾功能亢进或门静脉压力上升者，可联合脾切除术强化治疗；没有上消化道出血史的患者一般无需予以预防性的断流术；远端胃癌合并有门静脉高压症且有上消化道出血史的患者，目前没有固定的手术标准[8]。
3.2 相关研究分析对比
目前，国内关于胃癌合并肝硬化手术治疗的研究报道大多认为，临床上需结合患者原发病及合并症情况、身体状况确定是否选择一期手术，其中的脾功能亢进程度、胃癌部位、癌细胞转移情况、凝血机制、是否有上消化出血等因素均影响手术方案的制定。大多数研究在胃体癌、近端胃癌根治手术治疗同时，行同期脾切除联合贲门周围血管离断术同时治疗两种病变，将手术时间尽可能缩短、手术创伤尽可能降低；远端胃癌患者若存在较为严重的脾功能亢进、门静脉高压，在胃癌根治术同时予以脾切除术治疗；没有上消化道出血史和出血危险的患者，一般不进行预防性断流手术。部分学者专家认为，联合胃癌根治术和贲门周围血管离断术有诱发胃底坏死的可能，对同期手术提出质疑；也有专家和学者认为，贲门周围血管离断术联合脾切除术中可通过保护左膈下动静脉及胃后动脉以将残胃坏死的几率降到最低。该次研究与国内近年来的相关研究报道结果和思想基本一致。
从该院近年来胃癌合并肝硬化手术治疗经验看来，胃癌并肝硬化临床首选疗法为外科手术治疗，手术中的胃癌切除效果、淋巴结清扫程度直接关系并发症情况及术后生存率。部分患者不能选择常规麻醉及手术方式治疗，这就要求临床上需要更灵活、更科学地结合患者病史、病情、合并症及身体状况选择手术及麻醉方式。根据病情实际、合并症、健康状况合理选择手术方式，并在术前积极予以纠正治疗和营养支持，术后及时开展保肝治疗和出血、腹水、腹腔感染等系统预防治疗和护理，可提升临床疗效、降低并发症发生率及死亡率。
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参考文献
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（收稿日期：2014-03-14）