花晓红 费杭模
泰州市第二人民医院麻醉科，江苏泰州 225500
[摘要] 目的 总结分析胸腔手术中双腔气管导管（DLT）麻醉技术及管理。方法 择期胸腔手术患者247 例，麻醉诱导后插入 DLT，先用听诊法定位，不能确定者经纤支镜（ FOB）定位引导。观察DLT到位成功例数，术中需调整 DLT位置的例数及原因，单肺通气时间。 结果 206例插管后经调整顺利到位，41例经FOB定位引导气管导管到位。术中46例（18.6%）欠满意，需采取间断双肺通气，其中15例有明显痰液，31例需要调整气管导管深度，经 FOB重新定位或吸痰处理症状改善。术中单肺通气时间为 （112±23）min。结论 DLT麻醉技术为胸腔手术创造了良好的操作条件，能减轻对肺实质的损伤，防止患肺对健肺的污染，但术中应密切观察，单肺通气经调整仍不能满意后应及时双肺通气，以保证病人安全。
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关键词 双腔气管导管；胸腔手术；麻醉
[中图分类号] R473.6[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０090-03
[作者简介] 花晓红（1978.2-），女，江苏泰州人，副主任医师，硕士，研究方向：临床麻醉。
随着胸外科的快速发展，双腔气管导管（DLT）使用范围越来越广，采用DLT麻醉技术可有效隔离双肺通气，有利于胸外科术野暴露及减轻对肺实质的损伤，防止因手术操作、机械通气等导致患侧肺部病变向健侧扩散。但是DLT插管对麻醉师的技术有一定要求，DLT到位与否非常重要，且术中还需要密切观察有无导管移位及气道压力的变化等，关于DLT技术国内外研究比较多，对导管的定位主要采用听诊法和纤支镜相结合的方法，该研究通过对该院2012年1月—2014年1月收治的247例DLT插管进行观察总结，为更好的进行肺隔离和保证术中氧合，提供临床依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期胸腔手术患者247 例，其中，贲门癌、食管癌根治术 177例，单侧全肺或者肺叶切除术 42 例，胸腔镜下肺大泡切除术20例，纵隔肿瘤切除术8例。年龄17～85岁，体重43～82 kg，男181例，女66例。ASAⅠ～Ⅲ级，分级标准：Ⅰ级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病。Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。Ⅴ级：病情危篙，生命难以维持的濒死病人。既往无明显心、肺疾病史，不存在气道内狭窄或气道外压迫病变。
1．2 方法
患者入手术室后行Philips监护仪（德国8004A）连续无创血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SPO2）监测，常规建立右颈内静脉通道(肺大泡切除术除外)，输入林格液约500 mL，行桡动脉穿刺置管连续监测动脉压。根据性别、体重选择DLT（爱尔兰Mallinckrodt），男 F35～F37，女 F28～F35，左侧剖胸者选右侧 DLT， 右侧剖胸者选左侧 DLT，气管导管套囊表面均匀涂抹液体石蜡油润滑剂。常规备相应型号的单腔气管导管。麻醉诱导方法：依次静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，琥珀酰胆碱(1.5~2)mg/kg，肌松后插入DLT，过声门后右DLT向右侧旋转导管90°，左DLT向左侧旋转导管90°，顺势送入DLT至有阻力向外退约2 cm，气管导管套囊充气。先用听诊法定位：两肺呼吸音与插管前比较，单肺通气时听诊通气侧上下肺呼吸音正常，非通气侧呼吸音消失。当位置不理想时调整导管深度，每次调整0.5~1cm，直到满意；其次，观测单侧肺通气时呼吸波形和气道峰压（位置对应较好时一般单肺气道峰压在14~28 cmH2O）；无法调整患者将气管导管退至气管内，经纤支镜（上海医学医光仪器有限公司的 XZ-10）定位引导送入相应左或右支气管。摆好侧卧位后，可用上述方法再次确认气管导管位置。
1．3 观察指标
DLT到位成功例数，手术中需调整DLT位置的例数，单肺通气的时间。
1．4 统计方法
应用spss13.0软件包对研究数据进行统计分析。计数资料采用统计百分比描述的方法，采用χ2检验。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。
2 结果
麻醉诱导后，247例患者中206例（83.4%）插管后经听诊法调整后顺利到位，其中158例（64.0%）经简单调整（＜3次）后插管到位，48例（19.4%）需要多次调整插管深度，41例（16.6%）无法将气管导管送至相应左或右支气管，经 FOB定位引导气管导管到位。其中12例女性患者不能置入F35 DLT，改用F28 DLT插管顺利，7例男性患者不能置入F37DLT，改用F35 DLT插管顺利；术中，201例（81.4%）患者单肺通气满意，46例（18.6%）欠满意，气道峰压＞30 cmH2O，SPO2低于90%需采取间断双肺通气，其中15例（6.1%）闻及痰鸣音， FOB下看到明显痰液，31例（12.6%）需要调整气管导管深度，经 FOB重新定位或吸痰处理症状改善。见表1，表2。术中单肺通气时间为（112±23）min。
3 讨论
随着胸外科手术的广泛开展，一般行肺隔离的手术均需要插双腔气管导管做支气管内麻醉。单肺通气时， 双腔气管导管位置的正确与否非常重要，当导管的位置错误时可能会出现低氧血症、气道损伤、肺萎陷等[1-2]。在选择双腔支气管导管时，根据手术部位的不同，选择的导管有所不同，梁友君等[3]研究认为左肺手术选择右侧DLT，右肺手术选择左DLT，非肺手术选择左DLT。国外文献[4]报道右上肺叶支气管开口变异性大，而符少川等[5]研究经 FOB 检查25. 7%左 DLT 和 37. 5%右 DLT 需要调整导管位置，右侧比左侧多，差异无统计学意义。该研究中采用对侧插管，左侧剖胸者选右侧 DLT，右侧剖胸者选左侧 DLT，其主要原因是：如果同侧插管，会影响同侧手术操作，易发生导管套囊的移位，造成黏膜的出血水肿，且不利吸痰，所以该研究中均采用对侧插管。DLT插管和定位操作对患者的喉、气管、气管隆突及支气管的反复机械性强烈刺激，能使血儿茶酚胺、内啡呔及促肾上腺皮质激素等分泌增加，引起严重的心血管反应[6]，所以要求插管过程简洁有效，减少反复刺激。插双腔管导管一旦导管进入声门1~2 cm，应拔出管芯，轻柔旋转推进，避免连同管芯一起粗暴插入，以免损伤气管、支气管壁，或致导管扭曲、对位不良。过声门后右DLT向右侧旋转导管90°，左DLT向左侧旋转导管90°，送入DLT至有阻力向外退约2 cm，套囊充气。先用听诊法定位：两肺呼吸音和插管前双肺通气时比较，单侧肺通气听诊时通气侧上下肺呼吸音应正常，非通气侧呼吸音消失。导管位置不理想时调整导管深度，每次调整0.5~1 cm，直到满意；该研究中158例（64.0%）经简单调试（＜3次）后插管到位，48例（19.4%）需要多次调整插管深度后到位，说明听诊法定位适用于大部分的患者，但听诊法也有一定的局限性，该研究中有41例（16.6%）无法将气管导管送至相应左或右支气管，经 FOB定位引导气管导管到位。而王明全等[7]认为听诊呼吸音满意保证双肺隔离良好时再退管0．5～1 cm 可以使对位准确性更好。常规插管操作一般不需要使用FOB，插管操作相对耗时较短，肺的萎陷速度较快[8]。崔德壮等[9]认为在无纤支镜双腔管听诊定位的错误率高达 48%～78%。
低氧血症是单肺通气最常见和最严重的并发症， 国外研究[10]报道单肺通气低氧血症发生率为5%～10%，赵立福等[11]报道低氧血症发生率为11%，原因主要是单肺通气时DLT 移位。有研究[12]观察到术中错位发生率达 50%，其中向头侧移位占 45%。我们观察的247例患者体位变化后、手术操作等引起的移位有31例（12.6%），需要调整气管导管深度，经 FOB重新定位。移位发生率较低，可能和观察例数相对较少，手术对单肺通气要求偏低忽视了导管移位有关。术中胸内手术操作时，由于手术的牵拉及压迫对单肺通气影响较大，单肺通气时间过长对肺的氧合也会有一定影响，应注意密切观察，及时调整导管位置，在调整后单肺通气仍不能满意时，可将支气管套囊放气行双肺通气，氧供改善后再寻找原因做进一处理。还有部分患者单肺通气差气道峰压高是由于痰液等分泌物阻塞所致，该研究中有15例闻及痰鸣音， FOB下看到明显痰液，经吸痰处理改善。
综上， DLT麻醉技术的应用，创造了良好的胸腔操作条件，并能减轻对肺实质的损伤，防止患肺对健肺的污染，在进行 DLT麻醉时，术中应加强观察，单肺通气经调整仍不能满意后应及时双肺通气，以保证病人安全。
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（收稿日期：2014-05-04）