欧阳荣
郑州大学第四附属医院普外科，河南郑州 450044
[摘要] 目的 探讨肝胆结石患者术后再次手术的主要原因以及临床治防策略。方法 选取该院2009年3月—2011年3月开展二次手术的116例肝胆结石患者作为研究对象。结石残留以及复发给予T管引流与肝叶切除术，吻合口狭窄继行胆肠吻合术，胆管囊肿继行胆肠吻合术与囊肿切除术，胆道损伤继行T管引流与胆肠吻合术，胆总管结石开展T管引流与胆总管取石术。针对所有样本观察再次手术原因，以及临床治防措施。 结果 该组患者再次手术的主要原因以肝胆管残留结石与狭窄情况最为显著，其发生率为69.83%，显著高于其他几项原因，差异有统计学意义（P<0.05）。在116例患者中胆总管结石者19例，肝内胆管结石者87例，胆囊结石者10例。其中，由于结石残留以及复发给予T管引流与肝叶/肝段切除术者94例，吻合口狭窄继行胆肠吻合术者8例，胆管囊肿继行胆肠吻合术与囊肿切除术者7例，胆道损伤继行T管引流与胆肠吻合术者5例，胆总管结石开展T管引流与胆总管取石术者2例。结论 肝胆管残留结石与狭窄是造成肝胆结石患者术后再次手术的最主要原因，开展二次手术需依据患者的实际临床表现采用最佳方案，可确保临床治疗的实际效果。
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关键词 肝胆结石；再次手术；原因；治防措施
[中图分类号] R364.25 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（c）－０091-02
[作者简介] 欧阳荣（1959.9-），男，河南确山人，副主任医师，研究方向：普通外科。
肝胆结石主要指患者的结石部位位于外胆管或肝内，是临床较为多见的胆道系统疾病[1]。临床主要治疗方式为外科手术治疗，通过探查取石、清除病灶、缓解狭窄等方式来纠正疾病[2]。但该类患者发生再次手术的机率较高，主要包括计划性手术与非计划性手术两种[3]。计划性手术主要由于患者发病较为危急，首次手术仅以挽救生命为主要目的，通过再次手术来进一步缓解病情。而非计划性手术主要是指首次手术的效果不佳或引发不良事件，被迫需要开展再次手术来给予缓解。该次研究中针对该院2009年3月—2011年3月间开展二次手术的116例患者开展回顾性分析，进一步探讨再次开展手术的原因，以及临床治防措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院开展二次手术的116例肝胆结石患者作为研究对象。其中男57例，女59例，年龄19～68岁，平均（45.2±6.3）岁，以往手术次数1～5次，平均（1.2±0.2）次，1次手术患者71例，2次手术患者23例，3次或3次以上手术患者22例。自上次手术至本次手术时间为10 d～11年，平均（4.1±1.2）年。首发症状为胆绞痛者52例，发热者41例，肝部疼痛24例，合并黄疸表现者23例。
1.2 方法
1.2.1 再次手术原因探查方法 观察该组样本的的临床症状，充分了解实际表现后给予临床相关检查，采用腹部CT、B超等方式，针对影像学表现欠佳者增加给予逆行胰胆管造影。全面探查患者病情复发的实际情况，然后综合分析结石复发的主要原因，再依据手术指征完成治疗措施。
1.3 治疗方法
依据患者临床检查结果选择最佳术式方案。胆总管结石患者采用切开取石、输尿管镜下或纤维胆道镜下探查取石术联合T管引流。术前给予硬膜外麻醉，待麻醉见效后常规碎石并去除。如患者结石较大或胆管狭窄者，则应用EMS弹道碎石机完成碎石，然后将碎石完全去除。手术过程中依据患者的胆总管是否存在严重狭窄与炎性水肿等情况表现来判断是否留置T管引流。肝内胆管结石患者采用肝叶切除术联合T管引流，麻醉方式同上，首先观察结石位置与大小，然后将病变区域切除，再依据实际情况增用T管引流。胆囊结石患者给予胆囊切除术，医源性胆道损伤患者则采用胆肠吻合术。其中开展的手术术式主要包括胆总管切开取石术、胆总管空肠吻合术、肝外叶切除术、胆肠吻合口狭窄支架管放置术等等。手术结束42 d后对患者开展胆道镜检查，无结石残留着去除T管，存在残留者再次开展相应手术，存在炎症表现者给予抗生素药物，待患者手术结束出院后开展为期3年的随访工作。
1.4 统计方法
获取数据应用spss 15.0统计学软件开展分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 116例患者的再次手术方式
该组116例患者中胆总管结石者19例，肝内胆管结石者87例，胆囊结石者10例。其中，由于结石残留以及复发给予T管引流与肝叶/肝段切除术者94例，吻合口狭窄继行胆肠吻合术者8例，胆管囊肿继行胆肠吻合术与囊肿切除术者7例，胆道损伤继行T管引流与胆肠吻合术者5例，胆总管结石开展T管引流与胆总管取石术者2例。3种结石患者的再次手术方法，见表1。
2.2 116例患者的再次手术原因
该组患者再次手术的主要原因见表2，其中以肝胆管残留结石与狭窄情况最为显著，其发生率为69.83%，显著高于其他几项原因，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
3.1 肝胆结石患者术后再次手术的主要原因分析
肝胆结石患者的再次手术具有较高的难度，同时其风险程度与并发症发生率一直居高不下[4]。在所有需要再次手术的患者中，主要包括计划性手术与非计划性手术。计划性手术主要是患者首次手术前存在危急表现，其首次手术的开展目的主要围绕抢救生命来实施，待生命体征趋于稳定后再行二次手术给予纠正治疗。而非计划性手术多发生于首次手术过程中的治疗效果不佳或术后并发症较为严重，由于首次手术未能获取满意预后效果，进而被迫开展再次手术给予纠正[5]。
肝胆结石患者发生再次手术的主要原因包括结石残留与复发、胆管狭窄、吻合口狭窄、先天性胆管囊状扩张以及胆道损伤等等[6]。其中以结石残留或复发最为常见[7]，该次研究再次手术原因中肝胆管残留结石与狭窄占比69.83%，胆肠吻合口狭窄伴复发占比20.69%，弹道感染伴反流性胆管炎占比6.90%，腹内疝伴空肠袢坏死占比1.72%，医源性胆管损伤占比0.86%，综合原因发生机率比较可见肝胆管残留结石与狭窄的发生机率最高，与其他几种原因比较差异有统计学意义（P<0.05）。进而可以推断引发再次手术的原因主要为首次手术治疗期间未将病灶完全清除，或首次开展手术方案制定不当，造成结石残留而需要二次手术给予改善。该种情况的主要发生原因为首次开展手术的时机不当或首次手术检查结果存在遗漏，由于检查偏差导致术中更改手术方案，而造成结石未能完全清除。另外，采用腹腔镜手术时，小结石未能完全清除也是引发该情况的原因之一。先天性胆管囊状扩张与胆总管囊肿患者经常伴随局部感染、结石甚至恶性肿瘤疾病等，反复出现的溃疡、感染以及胆内胆汁淤积均会促进疾病进程，具有较高的威胁程度。该类患者如首次手术过程中未能明确检查出疾病，便会降低手术效果，容易引起再次手术。胆肠吻合口狭窄是非计划性手术的主要因素之一[8]，首次手术中医师不良操作方法以及手术后发生感染是产生该类并发症的主要原因。该类患者多数存在明显的临床表现，包括局部疼痛、发热、呕吐、黄疸等。胆道损伤是所有再次手术中最需要避免的一类，其发生原因多由于临床手术医师操作不当所致，也是最需要关注的医源性并发症之一。在该次研究中，开展再次手术患者中肝内胆管结石者的术后并发症发生率与复发率最高，在临床中还需要进一步对该类患者增加重视程度，避免不良事件的发生机率，提高临床手术价值。
3.2 肝胆结石患者术后再次手术的治防措施分析
通过针对再次手术相关原因的分析，笔者总结以下治防措施来降低肝胆结石患者再次手术的发生率。①首次手术开展前临床医师需要全面了解患者的实际病情，结合多种检查方式充分掌握病患多方面情况。其中，将超声检查作为影像学检查中的首选方式，在肝胆结石疾病中多层螺旋CT检查具有较高的准确程度，术前开展可有效辨别患者病情进展程度以及详细解剖结构。而逆行胰胆管造影对于肝外胆管结石伴随不完全梗阻患者具有较高的使用价值，能够有效表现肝胆管树的实际状态，并能充分显现胰管与肝总管的位置状态。首次手术实施抢，联合多种检查方式充分辨别结石位置、狭窄程度、急性状态以及病情进展程度，再制定手术方案可抑制再次手术的发生率。②手术方案于手术时机的准确程度也是影响手术效果的主要原因，临床医师应给予最为适合的方式与时机，保证首次手术的治疗效果。其中胆囊结石手术一般为发病72 h内开展效果最佳，如患者存在明显黏连、炎症表现，并且胆囊较厚时切勿采用腹腔镜开展手术。如患者伴发肝内胆管结石，首先需要给予抗炎症治疗，待炎症消退后再行手术，避免发生严重感染蔓延情况。③手术后的随访与治疗工作可提高临床效果，促进病情痊愈。首次手术给予T管引流者需要增加胆道镜检查措施，确保无残留后再将引流管去除。
综上所述，肝胆结石患者再次手术的风险与危害程度均较高，在引发再次手术的原因中以肝胆管残留结石与狭窄最为常见，开展再次手术前医师需根据患者的实际状况选择最佳方案，以保证治疗的有效性。
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参考文献
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[6] 康欣，杨兴建，徐茂林，等.117例肝胆结石术后再次手术的原因分析及防治对策[J].中国医药指南，2013，11(17):409-410.
[7] 苑支红.肝胆结石术后再次手术的临床分析[J].医学信息，2011，24(20):6904-6905.
[8] 温勇华.80例肝胆结石再次手术的临床分析[J].医学信息，2011，24(23):615-616.
（收稿日期：2014-05-30）