牛彪武 宋文慧
山西医科大学研究生学院，山西太原 030001
[摘要] 目的 评估围手术期不同镇痛方式在腰椎疾病中的临床应用效果。方法 收集并分析该院行腰椎手术的患者75例，其中腰椎间盘突出24例，腰椎管狭窄15例，腰椎骨折32例，腰椎其它4例，同时随机分为3组（A组为超前镇痛组，B组为PCA+术后镇痛组，C组为超前镇痛组+PCA+术后镇痛组），分析术后不同时间点（2 h、6 h、12 h、24 h、72 h）各组患者的疼痛程度，从而评估不同镇痛模式在腰椎围手术期的镇痛效果。结果 术后2 h，A组与B组间P＞0.05，而C组与其他两组间均为P＜0.05，说明术后较短时间内多模式镇痛效果较其他两种镇痛模式均好；术后6 h，3组间均为P＜0.05，可见PCA与术后镇痛的效果较超前镇痛较好，而多模式镇痛较前者更好；术后12 h，C组与B组间P＞0.05，而A组与其他两组间均为P＜0.05，得出超前镇痛与多模式镇痛均较术后常规镇痛效果好；术后24 h与术后6 h的结果类似；术后72 h，3组间均为P＞0.05，所以各组间的镇痛效果类似。 结论 术后6 h内不同的镇痛模式效果类似，在12 h、24 h、72 h等时间段中，超前镇痛组的镇痛效果与术后镇痛组效果类似，但是联合镇痛模式的效果明显优于其他各组，因此为了更好的体现手术效果以及患者更好的恢复，所以我们推荐常规使用联合镇痛模式以进一步改善患者的术后恢复功能。
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关键词 围手术期；镇痛模式；多模式镇痛；腰椎
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（b）－０059-02
随着人们生活方式的日益改善，腰椎退变、腰椎骨折等脊柱疾病的发病率越来越高，严重影响人们的生活水平[1]。目前对其最终治疗是手术干预，但由此引发的各种术后并发症并不可忽视，其中最常见和最棘手的是术后急性疼痛。同时，一些学者建议将疼痛列为“第五生命体征”，与呼吸、体温、血压、心率等基本体征相统一，并给予及时有效的治疗[2]。目前相当文献对术后镇痛模式在关节、创伤等骨科领域进行研究，并取得良好的镇痛效果，但关于多模式镇痛方式在脊柱外科中的应用研究甚少[3]。为评估围手术期不同镇痛方式在腰椎疾病中的临床应用效果，该研究通过分析该院2013年10月—2014年1月期间收治的75例腰椎患者术后应用超前镇痛、PCA+术后常规镇痛、超前镇痛+PCA+术后常规镇痛等三种不同的镇痛模式的镇痛效果，进而研究多模式镇痛在脊柱外科中的临床应用，为缓解患者心理压力、降低术后并发症、改善机体的恢复提供理论依据，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以该院行腰椎手术（山西医科大学第二医院）的75例患者为研究对象，所有患者经体格检查，X线片、CT及MRI检查，排除合并存在的颈椎、胸椎等脊柱及四肢病变，确诊为腰椎疾病。其中腰椎骨折32例，腰椎间盘突出症24例，腰椎管狭窄症15例，腰椎其他疾病4例，根据不同镇痛模式随机分为3组：A组为超前镇痛组，B组为PCA+术后常规镇痛组，C为超前镇痛+PCA+术后常规镇痛组，其中A组（男性14例，女性11例，年龄23~78岁，平均（43.0±14.2）岁，手术时间60~240 min,平均（113.4±43.4） min，切口长度4~10 cm,平均（5.8±1.4） cm，B组男性12例，女性16例，年龄25~72岁，平均（40.6±12.8）岁，手术时间70~300 min,平均（122.7±55.1） min，切口长度3~10c m,平均（5.6±1.7） cm，C组（男性9例，女性13例，年龄23~72岁，平均（43.0±13.6）岁，手术时间70~500 min,平均（158.2±94.0） min，切口长度4~10 cm,平均（6.3±1.7）cm。
1.2 研究步骤与评价指标
1.2.1 分组方法 所有研究对象随机分为3组，A组为超前镇痛组，共25例，其中腰椎骨折10例，腰椎管狭窄症4例，腰椎间盘突出症9例，其他2例；B组为PCA+术后常规镇痛组，共28例，其中腰椎骨折11例，腰椎管狭窄症6例，腰椎间盘突出症9例，其他2例；C组为超前镇痛+PCA+术后常规镇痛组，共22例，其中腰椎骨折11例，腰椎管狭窄症5例，腰椎间盘突出症6例。所有患者均采用全身麻醉，术中处理均为1个节段，手术方式均为后路腰椎椎板减压+椎弓根内固定术。
1.2.2 围手术期处理方式 超前镇痛组的处理药物及方法：所有患者均在术前30 min行苯巴比妥钠（规格：0.1 g/7 mL，批号：H31020501，产地：上海，中国）50 mg，肌注PCA+术后常规镇痛组的药物为：所有患者术后即刻PCA泵静脉接入，以及术后3 d常规静脉二乙胺基乙酸-乙酰氨基苯酯盐酸盐（规格：1.0g，批号：H20066516，产地：山西，中国）治疗，PCA泵的药物配制为：盐酸甲氧氯普胺注射液（规格：1 mL:10 mg，批号：H20023103，产地：天津，中国）15 mg，咪唑安定（规格：15 mg/3 mL，批号：H20096845，产地：北京，中国）10 mg，枸橼酸舒芬太尼注射液（规格：5 mL∶375μg，批号：H20054171，产地：湖北，中国）1 mg，镇痛泵正常情况以3 mL/h基础量自动静脉输注，以维持到患者基本无痛为止。
多模式镇痛组的药物及计量即为：苯巴比妥钠，50 mg，肌注+ PCA泵+静脉二乙胺基乙酸-乙酰氨基苯酯盐酸盐。
1.2.3 评价指标 3组患者术后疼痛采用视觉模拟评分系统（Visual Analogue Score，VAS）来描述，分别于手术结束后2 h，6 h，12 h，24 h，72 h各个观察时间点在静息状态下进行疼痛评估随访。
该研究运用视觉模拟评分（VAS）定量分析患者术后切口疼痛的程度，在评分表上绘制一长约10 cm的标尺，两极分别为完全无痛和难以忍受的剧烈疼痛，各为0分和为10分。其中1~3分指患者可以忍受的疼痛，即轻微疼痛；4~6分为中度疼痛，睡眠受影响，但是患者尚可忍受；7~9分为强烈疼痛，患者难以忍受（视觉模拟评分系统卡由中华医学会疼痛学会监制）。
于手术前1 d访视患者并授教其了解VAS评分并告知患者，签知晓同意书。
记录并分析患者术后相关镇痛模式的副作用：呕吐、恶心、皮肤发痒、呼吸困难、尿潴留、切口并发症等。
1.3 统计方法
采用spss13.0软件进行数据分析，各组患者年龄、手术时间、切口长度、各组间不同时段VAS指标统计描述采用均数±标准差（x±s），统计分析采用秩和检验和方差分析，两两比较采用LSD检验。
2 结果
2.1 患者一般资料比较
3组患者在年龄，疾病种类，手术时间及手术切口长度上差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2 各组间各个时间点VAS评分比较
术后2 h，A组与B组间P＞0.05，而C组与其他两组间均为P＜0.05，说明术后较短时间内多模式镇痛效果较其他两种镇痛模式均好；术后6 h，3组间均为P＜0.05，可见PCA与术后镇痛的效果较超前镇痛较好，而多模式镇痛较前者更好；术后12 h，C组与B组间P＞0.05，而A组与其他两组间均为P＜0.05，得出超前镇痛与多模式镇痛均较术后常规镇痛效果好；术后24 h与术后6 h的结果类似；术后72 h，3组间均为P＞0.05，所以各组间的镇痛效果类似。见表2。
3 讨论
术后疼痛是一过性伤害刺激，对机体产生不利影响，因此术后镇痛在病人恢复中的作用至关重要，目前主要分为超前镇痛，术后常规镇痛和多模式镇痛，超前镇痛（preemptive analgesia）是由Crile学者提出的，其本质在于抑制神经元的可塑性，达到减弱伤害后疼痛的程度[4-5]。我们通过研究认为，在术后短时间内（＜2 h），根据各组患者的VAS评分，超前镇痛组（7.88±0.88）与其他两组（7.36±1.03、6.72±0.94）相比较（P＞0.05），镇痛效果大致相同，考虑手术时间短以及术中麻醉药物的作用导致的。同时Gramke等分析以往大量超前镇痛的文献，认为超前镇痛的意义不大[5]。而我们在研究6~72 h内患者的VAS评分时发现，A组的镇痛与其他两种模式比较均有意义（VAS评分：P＜0.05），但效果较差，此则可能是由于手术时间较长而使超前镇痛的作用失效以及术后常规静脉镇痛未起作用而引起的，然而在72 h后，超前镇痛组与其他各组的效果类似（各组VAS评分：P＞0.05），此时主要是因为机体免疫力的提高及药物的失效作用。
目前术后镇痛最常见的为病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）及常规术后静脉镇痛，Abrishamkar等学者对静脉镇痛与口服阿片类药物镇痛效果研究，认为静脉镇痛较口服镇痛效果明显，静脉镇痛的副作用需注意，但此研究镇痛模式较单一，临床效果及其准确性欠佳[6]。同时莫燕华研究术后短时间内腰椎术后病人自控静脉镇痛不同给药方式效果进行比较，认为按时给药的PCA效果较好[7]。该院考虑为醉药物起效时间较短导致其镇痛效果明显减弱。近期，Gottschalk和Finiels学者研究了围手术期肉毒毒素以及美沙酮的镇痛效果与吗啡的效果比较，认为短时间镇痛效果远比吗啡好，但是不良反应尚不清楚[8-9]。鉴于大多研究仅为单一的术后镇痛模式且效果欠佳，该研究则将PCA与术后静脉镇痛相结合，VAS评分结果显示在24 h之内，术后常规镇痛效果较超前镇痛较好（VAS评分：P＜0.05），认为是超前镇痛药物作用失效引起的；但是较多模式镇痛差（P＞0.05），考虑为多模式镇痛经不同的镇痛模式及方式共同起效。但在24 h以后，各组的镇痛效果则相仿（P＞0.05），认为是术后疼痛期失效以及病人自身免疫力增强共同作用。
宋爽等综述指出，在骨关节外科实行多模式镇痛，认为有效且全面的疼痛管理是镇痛效果的关键[10]。同时鲁昕等研究提出，术后镇痛目的在于减少不良反应和并发症为患者术后恢复提供更加舒适满意的条件[11]。该研究多模式镇痛亦有类似的结论，尤其是在24 h之内（各组间VAS评分比较：P＜0.05），有利于患者的术后早期恢复。然而考虑到该研究患者例数较少以及没有进行多中心并列研究，结论的重复性有待进一步验证，这正是临床工作中所要努力的。
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参考文献
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[4] Crile GW，Lower WE． Anoci-association［M］． Philadelphia: Saunders，1914:223－225．
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[6] Abrishamkar S, Eshraghi N, Feizi A, et al. Analgesic effects of ketamine infusion on postoperative pain after fusion and instrumentation of the lumbar spine: a prospective randomized clinical trial[J]. Med Arh, 2012, 66(2):107-110.
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[11] 鲁昕, 邱贵兴.围手术期镇痛在骨关节手术中的新进展[J].中国矫形外科杂志, 2009, 17(24):1873-1875.
（收稿日期：2014-03-10）