刘志强
山东大学齐鲁医院（青岛）肛肠三科，山东青岛 266035
[摘要] 目的 探讨保肛手术在低位直肠癌患者治疗中的应用价值。方法 选取该院135例低位直肠癌患者为研究对象，按照开腹探查后是否符合保肛手术标准分为两组，观察组68例和对照组67例，分别采用低位直肠癌保肛手术和非保肛手术，比较两组患者的临床疗效。结果 两组低位直肠癌患者手术均获得成功，术后均随访1～3年，观察组与对照组1年生存率、3年生存率及局部复发率比较，差异无统计意义(P＞0.05)；手术并发症的发生率分别为14.71%和29.85%，对照组明显高于观察组差异有统计意义 (P＜0.05)；术后 1 年观察组患者排便功能达优良级患者占到了89.55%，术后3年排便功能达优良级患者占到了97.67%。结论 在遵循直肠全系膜切除(TME)原则及保证癌症病灶能根治的前提下，保肛手术是治疗低位直肠癌的首选术式，可减少并发症、提高术后生活质量，值得临床推广运用。
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关键词 低位直肠癌；保肛手术；并发症；复发；TME原则
[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０066-02
直肠癌系临床上常见的消化系统恶性肿瘤，据我国恶性肿瘤统计调查显示[1]，我国直肠癌的发病率不断上升，并逐渐向年青化转变，已成为威胁人类健康的消化道恶性肿瘤之一。随着医疗技术水平及外科手术研究的不断成熟，保肛手术越来越成为医生及患者追求的目标[2]。为探讨保肛手术在低位直肠癌患者治疗中的应用价值。该研究选取该院2011年1月—2013年12月期间直肠患者为研究对象，采用保肛手术治疗低位直肠癌患者68例，并与非保肛手术的治疗效果进行比较研究，重点探讨保肛手术在低位直肠癌治疗中的价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的直肠癌患者135例为研究对象；所有患者均根据临床表现、病历调查、纤维结肠镜检查及病理学检查联合确诊，入组标准：年龄18～75岁者；低位直肠癌者；签订知情同意书者。排除标准：远处转移；精神病患者；严重肝、肾功能不全者；无化疗、放疗史等。按照随机数表法将患者分为两组。观察组：68例，行保肛术；男48例，女20例；年龄32～75岁，平均年龄(47.11±5.46)岁；TNM分期Ⅱ～Ⅲ期；直肠癌大体分型为溃疡型者35例，缩窄型者15例，肿块型18例；组织学分型高分化者17例，中分化者31例，低分化者16例，黏液腺癌者2例，腺瘤癌变2例。对照组：67例，行非保肛术；男46例，女21例；年龄34～75岁，平均年龄(48.02±4.97)岁；TNM分期Ⅱ～Ⅲ期。直肠癌大体分型为溃疡型者34例，缩窄型者14例，肿块型19例；组织学分型高分化者16例，中分化者30例，低分化者17例，黏液腺癌者2例，腺瘤癌变2例。两组患者在年龄、性别、直肠癌大体分型、TNM分期等方面均无统计学差异(P>0.05)。
1.2方法
术前及时评估、调整患者身体状态，以避免手术过程中发生风险，对于合并高血压患者术前应将血压控制在140/90 mmHg以下，合并糖尿病患者术前应将血糖稳定控制在8.8 mmol/L以下。两组患者均采用腰硬联合麻醉，开腹探查后确认可行根治术，遵循直肠全系膜切除(TME)原则和无瘤原则进行手术[3]，对照组采用Miles手术，选择腹部正中切口，切开皮肤、皮下脂肪、腹白线，向下切开锥状肌，根据术前检查综合判断采用根治性术式的切除范围。观察组采用Dixon术式，首先切除直肠系膜距离肿瘤下缘至少5 cm，切除肠管距离肿瘤下缘约 1～3 cm，避开盆腔的自主神经，病灶全部切除后行吻合器吻合，术毕行负压引流及常规辅以化疗。术后所有患者均给予随访，随访方式采取电话随访方法，每月2次随访。
1.3疗效评价
术后随访1年。①观察两组患者生存率、复发率及并发症发生率；②肛门功能评估[4]：术后3、6、12月及3年行对观察组患者肛门功能进行评估。优级：排便功能与正常人相近；良级：排便反射基本正常，但控便能力较正常人下降；中级：排便反射、控便能力均明显低于正常人；差级：排便反射、控便能力几乎丧失。
1.4统计方法
应用 spss17.0 统计软件包对结果进行分析，计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1两组患者临床疗效比较
两组共计135例低位直肠癌患者手术均获得成功，术后均随访1～3年，观察组与对照组1年生存率、3年生存率及局部复发率比较，差异无统计意义(P＞0.05)；但观察组手术并发症的发生率分别为14.71%，对照组为29.85%，对照组并发症发生率明显高于观察组，二者比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。
2.2观察组患者排便功能分析
术后1年排便功能达优良级患者占到了89.55%；术后3年排便功能达优良级患者占到了97.67%。见表2。
3讨论
直肠癌系消化道常见的恶性肿瘤，也是临床上死亡率较高的恶性肿瘤之一，对患者的生命、健康及生活质量也均构成严重的威胁[5]。其中病灶离齿状线≤5 cm的被称为低位直肠癌，手术是治疗低位直肠癌的主要方式，长久以来，Miles 手术一直是被认为是治疗低位直肠癌的标准术式，但该术式所行永久性造口对患者的生活质量产生较大影响，同时还增加了患者经济负担。目前，随着我国外科手术技术的不断发展与成熟，及民众医疗理念进一步由“生命保全”向“功能优化”转变；保肛手术以其排便功能恢复快、控便良好及生活质量高等三大优势成为了广大医患的共同选择。
Dixon术式是治疗低位直肠癌保肛手术疗效最为理想的术式，研究显示[6]，该术式可将近端结肠、远端直肠有效吻合，并保留患者肛门括约肌、肛提肌及其支配神经，术后患者排便、控便功能良好，从而使患者生活质量显著改善。表2结果显示，68例患者术后1年排便功能几乎全面恢复至正常。表1结果显示，该术式患者远期生存率、复发率均与 Miles 手术相近，但并发症发生率显著低于Miles 手术，这与以往研究结果一致。虽然保肛手术在低位直肠癌的疗效得到了有效证实，但并非所有的患者均适合采用保肛手术进行治疗，通过该研究，得出以下认识：①面对低位直肠癌患者，术前应对患者进行充分的评估，只有在确保癌症病灶能够成功根治的情况下才可考虑行保留肛门手术，切不可一味地行保肛手术。②决定行保肛手术的关键是癌症病灶距肛缘的距离应在5 cm以上[7-8]。该研究中68例低位直肠癌患者病灶均距肛缘超过5 cm。③行保肛手术应遵循TME原则，TME规范化操作是降低术后局部复发率，有效保证手术的根治效果的前提。④术后应常规化疗以提高手术成功率和降低复发率；同时给予营养支持，以提高患者的免疫功能，加速患者恢复。
综上所述，在遵循TME原则及保证癌症病灶能根治的前提下，保肛手术是治疗低位直肠癌的首选术式，可减少并发症、提高术后生活质量，值得临床推广运用。
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参考文献
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（收稿日期：2014-03-02）