冀华逊
河南省南阳市第一人民医院心胸外科,河南南阳 473010
[摘要] 目的 探讨分析外科治疗老年危重心脏瓣膜病患者疗效，同时总结围手术期的处理措施。方法 选择2010年10月—2013年5月在该院接受治疗的老年危重心脏瓣膜病患者42例，对这些患者行外科手术治疗并做好一系列的围手术期处理，观察治疗情况与预后效果。结果 治疗结果显示42例患者中2例患者死亡，死亡率4.8%(2/42)；1例因多器官功能衰竭而死亡；1例因手术结束后肺部出血而死亡；存活患者的心脏功能得到显著的改善，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后16例患者出现并发症，并发症发生率38.1%(16/42)，其中6例肾功能衰竭，6例呼吸道并发症，5例低心排血量综合征，3例肺部感染，肾功能衰竭患者应用床边血液透析法治疗、呼吸道并发症患者药物和体位疗法、低心排血量综合征患者通过应用正性肌力和扩张血管药物、肺部感染通过服用抗生素治疗均痊愈恢复，但是术后仍以积极预防并发症为主，一旦出现及时给予针对性的治疗；对存活的患者长达0.5～2年的随访显示，通过NYHA心功能分类标准显示I级23例，Ⅱ级16例，Ⅲ级1例。结论 完善手术治疗、全面围手术期处理能够显著降低患者死亡率与并发症发生率，促进患者预后，具有十分重要的临意义，为临床治疗与护理提供了一定的借鉴。
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关键词 老年危重心瓣膜病；外科手术治疗；围手术期处理
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)03(a)-0066-02
[作者简介]冀华逊（1967.1-）,男 ,河南南阳人, 本科,副主任医师,研究方向:心脏、血管外科。
心脏瓣膜疾病在老年人群中较为常见，多因老年人群随年龄上升心脏瓣膜会逐渐退化，合并心血管疾病几率高，导致老年人群心脏瓣膜疾病发病率高于青壮年人群。病情较轻患者表现出胸闷、头晕、乏力等症状，而危重心瓣膜病患者心功能大幅减弱，存在肺瘀血、咯血、呼吸困难、心力衰竭等症状表现，且危重心瓣膜病患者手术治疗难度较大[1]，术后并发症发生率和死亡率较高，对患者及其家庭生活产生极大影响。临床实践治疗发现完善手术治疗结合全面的围手术期处理对于老年危重心瓣膜病患者意义显著，该研究选择2010年10月—2013年5月在该院接受治疗的老年危重心瓣膜病患者42例作为研究对象，旨在对外科治疗老年危重心瓣膜病患者疗效进行探讨分析，同时总结围手术期的处理措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象均经心电图、X射线胸片、超声心动，临床症状与体征确诊为心脏瓣膜病。42例患者中男性患者22例，女性患者20例；年龄介于61～83岁之间，平均(73.2±10.3)岁；体重介于41～79kg之间，平均(61.3±10.4)kg；患者病程介于3～13年之间，平均(4.6±1.3)年；其中合并高血压患者11例，糖尿病患者9例，冠心病患者5例，肝功能损害5例，肾功能损害7例，其他慢性疾病4例；检查结果显示15例患者属于主动脉瓣病变，20例患者二尖瓣病变，7例患者主动脉瓣合并二尖瓣病变；患者主要表现肺瘀血、咯血、呼吸困难以及心绞痛等症状，均不同程度存在肝脏与下肢水肿。依据NYHA心功能分类标准显示Ⅲ级29例，Ⅱ级13例。
1.2 危重心脏瓣膜病的诊断标准
①X检查心胸比率(CTX)≥80%；②左心室收缩末内径(LVESD)≥50mm或者左心室舒张末内径(LVEDD)≥70mm；③NYHA心功能分类标准为Ⅱ～Ⅲ级；④短轴缩短率(FS)≤0.25，EF≤40%。
1.3 手术治疗
患者在全身麻醉、气管插管以及行中低温体外循环的条件下进行手术治疗。切口选择胸部正中切口，全身应用肝素抗凝，于手术开始前10min静脉注射肝素3mg/kg，追加肝素10mg/h，于手术治疗完成前1h停止注射肝素；行主动脉瓣置换术的危重心瓣膜病患者升主动脉、右腔房插管建立体外循环，心脏停搏液从主动脉根部灌注；行双瓣膜与二尖瓣手术的危重心瓣膜病患者则升主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环，心脏停搏液从主动脉根部进行灌注；42例患者行主动脉瓣置换术10例，行二尖瓣置换术15例，双瓣膜置换术14例，二尖瓣成形术3例；同时有8例患者接受心房血栓清除术治疗，8例患者接受心房颤动射频消融术治疗，7例患者接受心房折叠术治疗，5例患者接受行冠状动脉旁路移植术治疗，4例接受三尖瓣成形环植入术。
1.4 围手术期处理
老年危重心脏瓣膜病患者在接受手术治疗前，对患者机体的主要器官如肝肾、心、脑、及呼吸道功能进行评估，可给患者服用药物以达到利尿、强心与扩张血管的目的，适当补液以增强患者心功能，提高心肌细胞的能量储备；通过冠状动脉造影明确患者有无冠心病的存在；手术过程中灌注冷血含钾心脏停搏液从而发挥保护患者心肌的作用，第1次灌注冷血含钾心脏停搏液20mL/kg左右，接下来每0.5h进行1次灌注，将冰屑放置于心脏表面起到降温的功效；左心引流减压以避免心室膨胀状况的发生；通过零平衡超滤将患者体内过多的炎症介质与水分滤除以改善患者的肺功能；手术完成后应用呼吸机促进患者呼吸，给患者服用血管活性药如多巴酚丁胺地塞米松，对于血流动力学不稳定的患者可行主动脉内球囊反搏治疗与体外膜式氧合支持治疗；保证患者水电解质的平衡，加强抗凝治疗。
1.5 统计方法
采用spss 13.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
患者接受体内循环时间为(104.8±27.2)min，主动脉阻断的时间为(71.5±18.2)min；治疗结果显示42例患者中共有2例患者死亡，死亡率为4.8%(2/42)，1例因多器官功能衰竭而引发死亡，1例因手术结束后肺部出血而死亡；存活患者的心脏功能得到显著的改善，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后16例患者出现并发症，并发症发生率38.1%(16/42)，其中6例肾功能衰竭，6例呼吸道并发症，5例低心排血量综合征，3例肺部感染，肾功能衰竭患者应用床边血液透析法治疗、呼吸道并发症患者药物和体位疗法、低心排血量综合征患者通过应用正性肌力和扩张血管药物、肺部感染通过服用抗生素治疗均痊愈恢复，但是术后仍以积极预防并发症为主，一旦出现及时给予针对性的治疗；对存活的患者长达0.5～2年的随访显示，NYHA心功能分类I级23例，Ⅱ级16例，Ⅲ级1例。
3 讨论
老年危重心脏瓣膜病患者由于机体各器官功能逐渐衰退，且免疫抵抗能力日益下降，往往存在诸多慢性疾病，手术耐受性较差，手术治疗过程中死亡率较高，约10%左右[2]；有部分患者可能有三尖瓣功能性关闭不全的状况，这对患者治疗后心功能的恢复与存活率有不利的影响，所以在通过行主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术治疗的同时，对于合并三尖瓣功能性关闭不全的患者需要放置三尖瓣成形环，从而防止三尖瓣病变的恶化而造成心力衰竭[3]。
老年危重心脏瓣膜病患者有较长的病史，心脏长期超负荷运作，心肌细胞严重受损，因此需要及时展开外科手术治疗，以防止疾病的进一步恶化而威胁患者的生命安全[4]。临床上对于老年危重心脏瓣膜病患者的治疗主要采用手术治疗的方法，但是由于老年患者手术耐受性差，且绝大部分的老年患者合并其它慢性疾病，因此手术具有较高的风险与危险，有较高的死亡率[5]。然而，近些年，随着手术治疗技术的不断提高以及围手术期护理工作的完善改进，使得老年危重心脏瓣膜病患者的临床治疗效果得到了一定程度的提高，且患者的死亡率得到有效的降低[6]。许锁春等研究学者的研究结果[7]显示老年危重心脏瓣膜病患者围手术期间有较高的死亡率与并发症率，分别为10.2%与40.3%，因此在治疗期间需要密切观察患者的情况，预防多器官功能衰竭、肺部出血等相关并发症[8]，降低患者的并发症发生率与死亡率，从而促进患者康复[9]。
该次研究结果显示有2例患者发生死亡，1例由于多器官功能衰竭，1例由于肺部出血，16例患者出现并发症，随访存活患者显示患者的心功能恢复改善良好，死亡率为4.8%与并发症率38.1%，死亡率低于许锁春等研究学者的研究结果，并发症率与许锁春等研究学者的研究结果相似[10]，主要得益于有效的治疗方法与科学的护理方法[11]。该次研究中的老年危重心瓣膜病患者于手术展开前对主要脏器进行评估，通过服用具有利尿、强心与扩张血管效果的药物、改善主要器官的水肿淤血状况、降低心脏负荷以及充足的营养支持能够显著增强患者的手术耐受性；通过灌注冷血含钾心脏停搏液恢复心肌功能进而促进患者的的预后，给予左心引流减压来防止心室膨胀的出现，行零平衡超滤将炎症介质与水分滤除以恢复患者的肺功能；同时明确检查患者是否合并冠心病，若存在冠心病则需要进行冠状动脉旁路移植术治疗；术后密切观察患者的血流动力学情况，对于血流动力学不稳定可采用主动脉内球囊反搏治疗与体外膜式氧合支持治疗；保证水电解质的平衡能够维持正常生命活动以及机体的代谢活动，抗凝治疗则能够减少桥路堵塞的可能。通过上述护理治疗取得了令人满意的临床效果[12]，降低了患者死亡率，同时促进患者心脏功能的恢复。
综上所述，完善手术治疗、全面围手术期处理能够显著降低患者死亡率与并发症发生率，促进患者预后；同时该次研究对老年危重心脏瓣膜病患者的外科手术方法以及围手术期间的处理进行了总结，为临床治疗与护理提供了一定的借鉴。
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(收稿日期:2014-11-20)