李爱民1 郭利华2 安美叶3 张庆兵4
1.山西省原平市第一人民医院麻醉科，山西原平 034100； 2.山西省原平市第一人民医院普外科，山西原平 034100；
3.山西省忻州市第二人民医院肿瘤科，山西忻州 034100； 4.山西省忻州市第二人民医院麻醉科，山西忻州 034100
[摘要] 目的 探讨分析瑞芬太尼在硬膜外麻醉下用于腹部手术的临床效果。 方法 66例需行下腹部手术患者随机均分成观察组和对照组，对照组患者采用硬膜外麻醉，以2%利多卡因进行局麻，观察组患者在对照组基础上，用微量泵持续输注瑞芬太尼，观察两组患者不同时间点的相应指标变化、麻醉效果及镇定深度。 结果 观察组腹肌松弛和麻醉效果均优于对照组 (P<0.05)；对照组患者T3时间段心率、血压较T2显著上升（P<0.01），而观察组患者心率、血压较T2无明显变化，两组间比较，差异有统计学意义（P<0.01）。两组镇静深度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 瑞芬太尼在硬膜外麻醉下用于腹部手术，麻醉效果较好，能保持术中的清醒，且能维持患者手术过程中的心率、血压平稳。
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关键词 瑞芬太尼；硬膜外麻醉；腹部手术
[中图分类号] R246.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）02（c）－０125-02
腹部手术常选用硬膜外麻醉，硬膜外麻醉具有操作简单、管理方便、利于术后镇痛，术后某些并发症的发病率和死亡率低等优点，但硬膜外麻醉有一定的失败率，且其内脏牵拉反应较重。瑞芬太尼是一种新型阿片受体激动剂，1 min即可达到血脑平衡，半衰期为3~10 min，具有起效快、半衰期短、长期反复使用无蓄积、镇痛作用强，且能使患者处于意识清醒而无痛觉状态等优点，临床研究表明硬膜外麻醉配伍用阿片类药物能增强局麻药的镇痛作用[1]。为探讨分析瑞芬太尼在硬膜外麻醉下用于腹部手术的临床效果，该院麻醉科2012年3月—2013年6月期间采用硬膜外麻醉辅助瑞芬太尼静脉持续输注对33例腹部手术患者进行麻醉，取得了满意的麻醉效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以该院行下腹部手术的患者66例为研究对象，将其随机分为对照组和观察组各33例，对照组男15例，女18例，年龄20～66岁，平均（42.1±5.3）岁，体重46～77 kg，平均（58.8±6.7）kg，ASAⅠ级16例，Ⅱ级17例，阑尾切除术10例，子宫切除术10例、卵巢肿瘤摘除术8例，输尿管取石术5例；观察组男16例，女17例，年龄18～65岁，平均（40.6±4.8）岁，体重45～75 kg，平均（56.7±5.8）kg，ASAⅠ级15例，Ⅱ级18例，阑尾切除术11例，子宫切除术9例，卵巢肿瘤摘除术9例，输尿管取石术4例。
1.2 麻醉方法
两组患者术前30 min 均肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g，入室后建立静脉通道，连接PM-600 多功能监护仪，均行T10～11间隙穿刺，向上置管3～4 cm。对照组选用2%利多卡因为局麻药，试验量为3 mL，以试验量注射后5 min，首次局麻药总量在10～15 mL，待确认导管在硬膜外腔后，1 min内缓慢推注2%利多卡因10 mL，作为硬膜外首麻剂量，直至麻醉效果满意开始手术；观察组则在麻醉效果满意后，开始手术切皮前，首先静脉注射瑞芬太尼0.25 μg/kg，随后用微量泵持续输注瑞芬太尼，以6 μg/(kg·h)为初始速度，气腹完毕后以6～4 μg/(kg·h) 持续输注，其他操作同对照组，所有患者手术过程中均给予面罩吸氧，术中根据患者体质调节气腹压力为9～13 mmHg。
1.3 观察指标
所有患者均于入室后麻醉前（T1），手术开始后进腹腔前（T2），手术开始后行腹腔内操作15 min（T3），手术结束时（T4）分别记录心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、经皮脉搏血氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG）。同时记录所有患者手术开始后进腹腔前（T2）及行腹腔内操作（T3）至手术结束时的OAA/S 镇静深度。
1.4 镇定深度评定标准及麻醉效果
镇静深度分为Ⅰ~Ⅴ[2]，Ⅰ级：正常声音呼叫名字有正常应答；Ⅱ级：正常声音呼叫名字应答反应迟钝；Ⅲ级：正常声音呼叫名字无应答，需反复大声呼名；Ⅳ级：反复大声呼叫名字无应答，需轻拍头部；Ⅴ级：轻拍头部无应答，需疼痛刺激才有应答。
麻醉效果分为3级：镇痛完善，腹肌柔软，病人安静为优；镇痛效果良好，腹肌较柔软，轻微内脏牵拉反应为良；镇痛效果尚可，内脏牵拉反应明显，腹肌紧张需追加其它药物或改麻醉为差。
1.5 统计方法
采用spss16.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用百分率表示，进行χ2检验。
2 结果
2.1 两组腹肌松弛和麻醉效果比较
观察组腹肌松弛优良率和麻醉优良率分别为93.94%和96.97%，对照组组腹肌松弛优良率和麻醉优良率分别为69.70%和72.73%，观察组腹肌松弛和麻醉效果均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组不同时间点观察指标比较
两组患者T2时间点的心率、血压均较T1明显下降（P<0.01），其中观察组下降较明显，但与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；对照组患者T3时间段心率、血压较T2显著上升（P<0.01），而观察组患者心率、血压较T2无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05），两组间比较，差异有统计学意义（P<0.01）；两组患者在整个手术过程中两组患者的SPO2变化不明显，且两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组镇静深度比较
观察组33例患者镇静评分Ⅰ级者31例，Ⅱ级者2例，对照组33例患者镇静评分均为Ⅰ级，整个手术过程中所有患者都处于清醒状态，两组镇静深度比较，差异无统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
硬膜外阻滞是是目前腹部手术常用的麻醉方式，但由于气腹致膈肌上抬，影响患者的自主呼吸，导致高碳酸血症，且其失败率较高。由于腹部手术时对患者内脏的牵拉易引起牵拉性疼痛，导致患者出现血压升高、心率加快等反应，因此需要辅以镇痛药物以消除疼痛。瑞芬太尼作为一种新型μ阿片受体激动剂，具有镇痛作用快，镇痛作用强大，半衰期短，长期反复使用不易在体内蓄积等优点，配合硬膜外阻滞进行麻醉可起到良好的镇痛麻醉效果[3]，还可减轻不良反应，与全麻相比降低麻醉费用。为克服手术牵拉带来的疼痛和不适，我们采用硬膜外麻醉下持续静脉泵注瑞芬太尼，使病人处于无疼痛和安静睡眠状态，减轻患者因牵拉刺激引起的应激反应。
该研究结果显示，手术开始后进腹腔前，两组患者的血压、心率均较麻醉前明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），而观察组患者由于术中持续输注镇痛剂瑞芬太尼，其强力的镇痛作用抑制了内脏牵拉引起的疼痛和应激性的血压升高，所以观察组患者在整个手术过程中都能保持平稳的血压和心率。该研究结果提示，瑞芬太尼在硬膜外麻醉下用于腹部手术，不仅能维持患者的呼吸、循环等生命体征平稳，而且其麻醉效果好，镇定深度浅，可使患者在术中保持清醒，减少硬膜外麻醉的各种并发症的发生率，利于手术顺利开展，用于腹部手术麻醉是安全可行的。
通过临床观察认为，硬膜外麻醉出现阻滞不全时，首选的安全之策是气管插管全身麻醉，同时在把握好输注的速度和剂量，严密观察呼吸的条件下，辅以小剂量瑞芬太尼可达到满意的麻醉镇痛效果，还能减少呼吸抑制等不良反应，值得临床进一步研究并推广应用。
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参考文献
[1] 范永龙.罗哌卡因和瑞芬太尼复合硬膜外麻醉在上腹部手术应用80例[J]. 中国民族民间医药，2010，5(3):70.
[2] 欧阳帆，彭丽.小剂量瑞芬太尼辅助下腹部手术硬膜外麻醉的临床观察[J].2007，18(12):93.
[3] 杨杜标.单纯全麻与全麻复合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果的比较[J].中外医疗，2011，30（35）:77.
（收稿日期：2014-01-19）