杨海军 罗洁 李晶明 易敬林
【摘要】目的 探讨非接触全视网膜镜下行重度增生性糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术与传统接触式视网膜透镜相比较的安全性和优越性。方法
回顾性分析2013年1月～2014年8月期间的严重增生性糖尿病视网膜病变进行玻璃体切割手术的连续病例临床资料，对术前最佳矫正视力、玻璃体视网膜情况、手术时间、手术并发症、术后1月最佳矫正视力、视网膜在位率等进行分析。结果
共有49例（62眼）患者进行了玻璃体切割手术治疗，手术中的处理包括玻璃体切除、增殖膜剥除、视网膜激光光凝、眼内电凝、视网膜复位、气液交换、注气/注油等操作。其中15例（19眼）手术在传统接触式视网膜透镜下进行，34例（43眼）手术是在非接触全视网膜镜下进行。平均手术时间分别为（96?3±23?5） min、（54?6±15?1） min，医源性裂孔的发生率分别为36?8%、16?3%，术后视力较术前视力提高的比例分别为68?4%、93?0%，两组相比均有统计学意义。结论由于非接触全视网膜镜提供广角的接近全部视网膜的宽广视野，图像立体感强，明显提高了手术中对增殖膜的处理、周边玻璃体视网膜的操作、气液交换的效率，减少医源性裂孔的形成；手术不需要缝合金属环和反复调整更换透镜，缩短了手术时间，具有较明显的优势。
【关键词】重度增生性 糖尿病视网膜病变 非接触全视网膜镜 临床效果
【Abstract】Objective
To evaluate security and superiority of the non-contact full retinoscope downward severe proliferative diabetic retinopathy vitreous cut operation and traditional contact lens retinal. Methods
By a retrospective analysis in January 2013 to August 2014， serious proliferative diabetic retinopathy of vitreous during consecutive cases of clinical data， the cutting on their best corrected visual acuity， preoperative vitreous retinal situation， operation time， surgical complications， the postoperative best corrected visual acuity and retinal in January rate were analyzed. Results
A total of 49 patients （62 eyes） of the vitreous was cut by surgery， including vitrectomy， membrane peeling， proliferation， retinal laser photocoagulation， intraocular electric coagulation， retinal reposition， exchange of gas and liquid， gas injection/oil， etc. 15 cases （19 eyes） were engaged with the traditional contact lens retinal surgery； 34 cases （43 eyes） surgery is in the non-contact full retinoscope under. Average operation time was （96.3±23.5） min and （54.6±15.1） min， respectively. The incidence of iatrogenic stage were 36.8% and 16?3%. The proportion of the visual acuity of vision after surgery was improved to 68.4% and 93.0%， respectively. The two groups have statistical significance. ConclusionBecause the non-contact whole retina provides wide-angle lens close to all the retina’s broad field of vision， image stereo sense is strong， and significantly improve the handling of the proliferation of membrane in the operation， surrounding the operation of the vitreous retinal， gas-liquid exchange efficiency， and reduce the formation of iatrogenic hiatal. Surgery does not need to suture the metal rings， repeat adjustment replacement lens and shorten the operation time， which has apparent advantage.
【Key words】 Severe proliferative，Diabetic retinopathy，Non-contact full retinoscope，Clinical effect
【Author′s address】The Affiliated Eye Hospital of Nanchang University， Nanchang， Jiangxi Province， 330006， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.003
糖尿病患者致盲的主要原因为增生性糖尿病视网膜病变（Proliferative Diabetic Retinopathy， PDR），临床上常见而有效的治疗方法为玻璃体手术。但是由于增生性糖尿病视网膜病变常常会出现视网膜表面大量增殖膜、新生血管生长、广泛牵拉性视网膜脱离等复杂情况，手术难度大，特别是那些重度增生性糖尿病视网膜病变患者的手术，容易出现一些严重并发症 ［1］。本研究49例（62眼）重度增生性糖尿病视网膜病变患者分别在非接触全视网膜镜或传统视网膜透镜下行玻璃体手术，对其临床资料进行回顾分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年1月~2014年8月期间收治的49例严重增生性糖尿病视网膜病变进行玻璃体切割手术的连续病例作为研究对象，其中，男24例32只眼，女25例30只眼，年龄为36～76岁，平均年龄为（59?6±12?4）岁。患者糖尿病病程为5～22年，平均病程为（13?4±4?7）年。对患者糖尿病进行分型，包括I型6例，II型43例。49例患者中，13例患者伴心脏病，26例患者合并高血压，10例患者尿素氮高，6例患者肌酐升高。术前接受过视网膜激光光凝治疗者13例，占26?5%。术前要求对血糖控制得相对平稳，空腹血糖不超过9 mmol/L，患者血压控制在160/90 mmHg以下。
1.2方法
49例患者均进行玻璃体手术，采用玻璃体手术方式为常规标准三通道23 G手术，手术中的处理包括玻璃体切除、增殖膜剥除、视网膜激光光凝、眼内电凝、视网膜复位、气液交换、注气/注油等操作，如果晶状体混浊严重时，同时进行白内障超声乳化和人工晶体植入。其中15例（19眼）手术在传统接触式视网膜透镜下进行，34例（43眼）手术是在非接触全视网膜镜下进行。非接触式全视网膜镜为手术显微镜的广角观察系统，成像为倒像，可配合显微镜上安装的倒像反转系统，以显示正像，方便操作。全视网膜镜安装在显微镜的下方，需要使用时，将非接触全视网膜镜调整到与手术显微镜光路同轴，将折叠的前镜拉开，使前镜距离角膜约5～15 mm，避免前镜接触角膜。在进行眼前节手术操作时，可将非接触全视网膜镜折叠起来，移到显微镜光路以外。手术过程中，可根据实际需要，对不同视野范围的前镜进行更换。非接触全视网膜镜配备的前镜有128 D和60 D两种，观察和切除中央玻璃体、周边玻璃体视网膜、进行视网膜增殖膜剥除处理、眼底激光气液交换、硅油注入时可应用128 D的前镜操作完成，观察后极部眼底或进行后极部玻璃体视网膜操作时可通过60 D的前镜完成。
49例（62眼）患者均给予全视网膜光凝、玻璃体切除联合增殖膜剥除治疗。如患者下方出现视网膜裂孔、存在广泛牵拉性视网膜脱离或视网膜多处明显渗血时，应用硅油进行眼内填充。而对局限视网膜脱离患者的治疗，特别是上方视网膜脱离时，应用惰性气体C3F8充填。手术过程中，必须对中央和周边玻璃体进行彻底切除，解除玻璃体视网膜的牵引。手术过程中，如患者发生眼内出血现象，可应用注入重水、眼内电凝和瞬间升高灌注压等方法进行止血。
1.3统计学处理
采用统计学软件spss 17?0对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差进行描述，计量资料对比采用t检验。计数资料以百分比形式表示，计数资料对比采用（?2检验，若p＜0?05则二者间差异具有统计学意义。
2结果
2.1患者手术情况统计
本组资料中有15例（19眼）重度增生性糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术在传统接触式视网膜透镜下进行，34例（43眼）患者的玻璃体切割手术是在非接触全视网膜镜下进行。本组资料中，27例（32眼）行玻璃体腔内填充硅油，15例（19眼）行玻璃体腔注入惰性气体，7例（11眼）行玻璃体腔注入空气，联合白内障超声乳化者12只眼。两组患者的手术时间差异进行对比具有统计学意义（t=4?63，p＜0?05），两组患者出现医源性裂孔的比例差异对比具有统计学意义（?2=9?36，p＜0?05），见表1。
2.2对比术后患者视力变化
对比两组患者术后视力变化情况，非接触全视网膜镜组视力提高率明显高于传统接触式视网膜透镜组（p<0?05），两组对比差异明显，具有统计学意义（?2=8?73，p<0?05），见表2。
3讨论
玻璃体及增生膜牵引引起视网膜脱离是导致PDR患者视力丧失的主要原因，玻璃体手术干预是治疗PDR的重要手段。手术处理的重点部分是全部切除纤维血管膜，传统的手术技术包括膜分层、膜分割分段、整块切除等。但是PDR手术中由于玻璃体和纤维血管膜与视网膜的紧密粘连，使玻璃体切割头、剪刀、镊子等显微器械需要反复更换使用，进出巩膜切口频繁，手术操作时间延长，手术后眼内炎症反应加重，而切除纤维血管膜时间的延长也使手术中眼内出血增加，需要眼内电凝止血的操作增加，手术后切口附近的增生等问题增加。这要求我们尽可能用玻璃体切割头完成大部分手术操作，简化操作步骤，减少手术时间［1］。由于PDR患者经常有大范围的纤维增殖膜，在手术剥除增殖膜时，经常会对较大范围的视网膜造成牵拉，而且由于PDR患者视网膜长期缺血缺氧，视网膜变得薄而脆，剥除增殖膜时的牵拉很容易造成医源性视网膜裂孔，使用传统的接触式视网膜透镜，由于视野小，难以及时发现可能出现医源性裂孔的危险因素，所以手术中出现医源性视网膜裂孔的几率较高。即使充分散瞳，传统的平凹镜也只能观察眼底20°范围，双凹镜能观察30°范围，依靠用高折射玻璃制作的斜面棱镜，能观察到子午线上60°范围，范围很小，难以观察到大部分眼底。
相对于传统的接触式视网膜透镜技术，非接触式全视网膜镜的应用不需要缝环，在开展玻璃体手术的过程中，提供了良好的广角观察系统［2］。宽广的广角观察系统可以观察到包括赤道部玻璃体视网膜在内的绝大部分眼的的情况，眼底的各种变化能够被术者及时发现，可以减少很多并发症的发生，给手术带来很多便利。非接触式全视网膜镜应用的临床特点主要表现为：①手术过程中不需要对多种接触镜进行频繁更换，提高了手术的简单性和便捷性；②具有宽广的手术视野，非接触式全视网膜镜的应用，可实现对观察区的120?观察，可通过对眼球的转动对至近锯齿缘的视网膜进行观察，配合双目显微镜的使用，可更加精确定位，避免进行全视网膜光凝时，对黄斑区视网膜造成误伤。并且可对不同组织之间和手术器械与组织之间的关系进行更好的观察，在增生性糖尿病视网膜病变患者的治疗过程中，具有显著优势［3-5］；③非接触式全视网膜镜的应用，不需要熟练助手的配合，可减轻术者手术过程中对助手的依赖。
PDR手术中患者出现的术中并发症主要包括医源性裂孔和活动性出血［6-7］。合并牵拉性视网膜脱离患者的手术过程中，在剥膜时很容易出现医源性裂孔并发症。为降低其发生率，可开通眼内另一照明通道，或者应用吊顶灯手术系统实施双手剥膜。使用广角的非接触性全视网膜镜能够很好地观察到增殖膜和正常视网膜之间的关系，可以减少这种并发症的发生。本组资料中，在传统接触式视网膜透视镜下行玻璃体切割手术患者的手术时间为86～157 min，平均手术时间为（96?3±23?5）min，7例（7眼）发生医源性裂孔，发生率为36?8%。在非接触全视网膜镜下玻璃体切除手术患者的手术时间为45～83 min，平均手术时间为（54?6±15?1）min，6例（7眼）发生医源性裂孔，发生率为16?3%。两组患者的手术时间差异进行对比具有统计学意义（t=4?63，p＜0?05），两组患者出现医源性裂孔的比例差异对比具有统计学意义（?2=9?36，p＜0?05）也印证了以上观点。
手术耗时少，手术的严重反应少，并发症发生也会少，术后患者的视力也会相应提高。在传统接触式视网膜透视镜下进行玻璃体切割手术的患者15例（19眼）中，13只眼（68?4%）视力不同程度提高；在非接触全视网膜镜下性玻璃体切割手术的患者34例（43眼），40只眼（93?0%）视力不同程度提高。两组对比差异有统计学意义（?2=8?73，p<0?05）。由此可知，相对于传统接触式视网膜透镜手术治疗方法，非接触式全视网膜镜玻璃切割术的应用具有更好效果，对患者造成的创伤较小，提高了手术成功率，降低了并发症发生率，具有重要作用。
综上所述，由于非接触全视网膜镜提供广角的接近全部视网膜的宽广视野，图像立体感强，明显提高了手术中对增殖膜的处理、周边玻璃体视网膜的操作、气液交换的效率，减少医源性裂孔的形成；手术不需要缝合金属环和反复调整更换透镜，缩短了手术时间，减少手术对眼表的损伤。因此，增生性糖尿病视网膜病变患者的临床治疗过程中，应用非接触全视网膜镜治疗比传统接触式视网膜透镜治疗具有更好效果，值得临床推广。
［1］刘海芸，宋正宇，刘堃，等.23 G和20 G玻璃体切割手术治疗糖尿病视网膜病变的有效性和安全性比较［J］.中华眼底病杂志，2012，28（2）：138-141.
［2］王莹，楚艳华，韩泉洪．双手微创玻璃体切割手术联合非接触双目间接眼底显微镜及吊顶灯系统治疗严重增生型糖尿病视网膜病变初步观察［J］． 中华眼底病杂志，2013，29（2）：199-201．
［3］杨琼，魏文斌．玻璃体手术治疗严重增生性糖尿病视网膜病变合并视网膜脱离的效果［J］．眼科，2011，20（2）：106-108．
［4］朱颖，赵培泉 ．广角视野系统在严重增生性糖尿病视网膜病变手术中的应用［J］．上海医学，2011，34（4）：306-308．
［5］张红，田芳，孙靖，等．增生型糖尿病性视网膜病变前后段联合手术的临床研究［J］．眼外伤职业眼病杂志，2006，28（12）：915-917．
［6］廖凯，赵旭丽，袁安． 玻璃体切割联合白内障手术治疗增生性糖尿病视网膜病变临床疗效评价［J］．海南医学，2014，9（8）：1135-1137．
［7］李春梅．玻璃体切割联合不同白内障手术治疗增生性糖尿病视网膜病变临床疗效评估［J］．河北医药，2013，10（21）：3240-3241．