许华强游志坚：汕头大学医学院第二附属医院广东汕头515041
【摘要】目的
观察在插管全麻后使用1%丁卡因表麻及1%利多卡因粘膜下浸润麻醉对功能性鼻内镜手术中麻醉管理及术后镇痛的影响。方法50例ASAⅠ~Ⅱ慢性鼻窦炎接受功能性鼻内镜手术的患者随机均分为两组：局麻联合全麻组（C组）与单纯全麻组（S组）。两组患者均在气管插管静脉复合全麻下进行手术。而C组在手术开始前以及手术将结束时予以1%丁卡因20 ml湿润棉片行鼻道表面麻醉，再以1%利多卡因2 ml粘膜下浸润麻醉。S组不给予任何局麻药。比较两组患者在麻醉前（T0)、手术开始(T1)、术中30 min(T2)、手术结束(T3)、麻醉清醒拔管后5 min(T4) 的血压、心率变化情况，以及两组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、硝酸甘油用量，复苏时间及麻醉过程中出现的不良反应。结果C组患者T1~T4时点的心率、血压与S组相比明显降低（?p?<0?05），麻醉剂用量和硝酸甘油用量明显减少（?p?<0?05）。C组苏醒时间明显缩短，且清醒后镇痛效果较好，较少出现躁动（?p?<0?05）。结论在气管插管全麻的基础上应用丁卡因表麻及利多卡因局部浸润麻醉能有效减少全麻药用量，有助于保持心血管系统稳定，提高苏醒期舒适度，具有良好的麻醉可控性。
【关键词】表面麻醉浸润麻醉术后镇痛全麻
【Abstract】ObjectiveTo observe the effect of local anesthesia (surface anesthesia with 1% dicaine and local infiltration anesthesia with 1% lidocaine) combined general anesthesia for patients undergoing functional endoscopic sinus surgery.
MethodsFifty patients with chronic nasosinusitis ASAⅠorⅡundergoing endoscopic sinus surgery were randomized into one of two groups with 25 cases each: local anesthesia combined general anesthesia (group C) and simple general anesthesia (group S). Trachea intubation with venous anaesthesia were accepted by all patients.Besides this,the patients in group C received nasal cavity surface anesthesia with 1% dicaine and nasal mucous membrane local infiltration anesthesia with 1% lidocaine at the beginning and near the end of operation,while the patients in group S only received simple general anesthesia.The MAP and HR were recorded at five time points,i,e,T0 (before anesthesia),T1(at the beginning of operation),T2(30 minutes after operation),T4(at the end of operation),T5(5 minutes afte rextubation).Total dosage of anesthetic(propoful,remifentanyl)and vasoactive drug(nitroglycerine),side effects during anesthesia were recored.
ResultsCompare with group S, the MAP was obviously lower and the HR was significantly slower at T1~T4 in group C(?p?<0?05).In group C,total dosage of anesthetic,the use of vasoactive drug,and recovery pain were less than group S(?p?<0?05),and the emergence time was shorter(p<0.05).
Conclusionlocal anesthesia (surface anesthesia with 1% dicaine and local infiltration anesthesia with 1% lidocaine) combined general anesthesia is an effective means for the controlled hypotension,and can effectively decrease the dosage of anesthetic and significantly improved the comfort during recovery.
【Key words】Surface anesthesia，Local infiltration anesthesia，Postoperation analgesia，General anesthesia
【Author′s address】The 2nd affiliated hospital of Shantou University Medical College，Shantou，Guangdong 515041 PRC
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.024
功能性鼻内镜手术对麻醉技术要求较高，而单纯全身麻醉在术中存在血压波动较大，术后苏醒较慢，术后较为疼痛,苏醒期易躁动等缺点，如何使术中麻醉可控性更好，复苏期镇痛效应能有效地衔接成为麻醉医师普遍关注的问题??［1］?。本研究尝试通过在插管全麻后使用1%丁卡因表麻及利多卡因局部浸润麻醉，充分发挥两者的优势，取得良好的麻醉效果,现报道如下。?
1资料与方法?
1.1一般资料?
本研究经本院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。选取慢性鼻窦炎患者50例，ASAⅠ~Ⅱ，年龄19~50岁，体重45~75 kg,根据随机数字表将患者随机分成两组，局麻联合全麻组（C组）和单纯全麻组（S组），每组各25例。患严重心脑血管疾病、高血压病史、对局麻药有过敏史者排除出本研究。两组患者在年龄、性别、病情严重程度、用药史等方面相近,经检验差异无统计学意义（?p?>0?05）,具有可比性。?
1.2方法?
所有患者术前均常规禁饮禁食，术前30 min肌注苯巴比妥钠0?1 g、阿托品0?5 mg。入室后常规监护血氧饱和度、心电图、血压、呼吸，开放静脉予以晶体液8 ml/kg/h输注。通过静脉予以咪达唑仑0?1 mg/kg,，芬太尼3 ug/kg，丙泊酚1?5 mg/kg，阿曲库铵0?5 mg/kg，经口气管插管,成功后接Drager麻醉机行机控呼吸，呼吸频率10~12次/分，潮气量8 ml/kg，吸呼比1∶〖KG-*2〗2，维持PetCO?2于35~45 mmHg。术中持续静脉泵注丙泊酚4~6 mg·kg??-1?·h??-1?、瑞芬太尼3~6 ug·kg??-1?·h??-1?，阿曲库铵0?5~1?0 mg·kg??-1?·h??-1?。通过调整丙泊酚泵速和瑞芬太尼泵速维持麻醉深度。若瑞芬太尼泵速已达6 mg·kg??-1?·h??-1?，通过使用血管活性药硝酸甘油，依血压高低随时调整，术中MAP控制在80 mmHg左右。C组患者在手术开始前及手术将结束时通过鼻内窥镜予以：1%丁卡因20 ml混合液棉片行嗅裂、中鼻道、总鼻道、蝶筛隐窝收敛麻醉，再以1%利多卡因2 ml鼻丘、钩突前缘、蝶筛隐窝粘膜下浸润麻醉。S组不给予任何局麻药。所有患者均于手术结束时停止输注瑞芬太尼和丙泊酚，手术结束前15 min停用肌松药。当患者自主呼吸频率超过12次/分，潮气量>5 ml/kg，吞咽反射恢复，脱氧下自主呼吸SPO?2>95%，维持5 min以上，呼之睁眼，能听从指令，即拔除气管导管，观察30 min后送回病房。?
1.3观察指标?
记录并比较两组患者在麻醉前（T0)、手术开始(T1)、术中30 min(T2)、手术结束(T3)、麻醉清醒拔管5 min后(T4) 的血压、心率变化情况，以及两组丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、硝酸甘油用量，两组患者手术结束至清醒所需的复苏时间。评估术后疼痛程度:患者完全清醒（定向力恢复）后行11点数字等级评定量表评价,评分4~7分为中度疼痛，评分>7分视为重度疼痛。记录并比较两组患者麻醉过程中出现的不良反应,包括拔管前后躁动的发生率、拔管后喉痉挛发生率、术中心律失常发生率。?〖HJ1.6mm〗
1.4统计学方法?
采用spss 16?0软件进行处理，计量资料均以均数±标准差（±s）表示，组间前后比较采用重复测量数据的方差分析，其中组间两两比较采用ISD-?t?检验。计数资料的比较采用检验或Fisher确切概率法。?
2结果?
2.1C组患者手术过程及术后的血压、心率均较平稳，?T1~?T4各时点心率、血压与S组相比明显降低（?p?<0?05），见表1?
2.2C组麻醉剂用量明显减少，硝酸甘油用量明显减少（?p?<0?05）。苏醒时间明显缩短（?p?<0?05）。见表2。〖JP〗?
2.3不良反应:C组患者清醒后镇痛效果较好，较少出现躁动；拔管后无喉痉挛现象，术中出现1例室上性心律失常，经处理后消失。S组患者镇痛较差，躁动发生率较高，且拔管后出现轻度喉痉孪2例；〖JP3〗术中出现心律失常2例，其中1例为室性心律失常，1例为室上性心律失常，经处理后均消失。见表3。〖JP〗
3讨论?
鼻内镜手术近年来被广泛应用于鼻息肉、鼻窦炎、鼻窦囊肿、鼻出血等手术治疗??［2］?。合适的麻醉方式对鼻内镜鼻窦手术的顺利进行至关重要。以往多采用局麻，术中病人不适及恐惧而出现体动、呻吟，给手术医生精细化操作带来困难，现已逐渐被气管插管全麻所替代。鼻窦手术范围不大，但部位特殊，神经末梢丰富，且由于靠近头颅，血管丰富，出血较多，为减少出血量，术中往往需要进行控制性降压。临床实践中常需在加深麻醉深度的基础上辅助血管扩张剂。单纯全麻在术中血压波动大，麻醉药物用量较大，复苏拔管时间延长。硝酸甘油为最常用的控制性降压药物之一， 但硝酸甘油行控制性降压可以降低脑血流的自动调节功能，且在降压过程中出现反射性心率增快，导致出血量增加， 特别是对于一些基础心率较快患者，应用硝酸甘油降压可能存在增加心肌耗氧量的潜在风险??［3］?。在本研究中，S组术中心血管活性药物使用的量较多，心率、血压波动较大，使用的麻醉剂量较多。而C组血压平稳，出血量较少，使用的麻醉药以及心血管活性药物剂量均较对照组明显减少，说明在插管全麻后应用丁卡因表麻及利多卡因局部浸润麻醉，能充分阻断神经末梢的伤害疼痛刺激向心性传导，有效地阻断疼痛的刺激，从而保持心血管系统稳定，有效减少了麻醉药及血管活性药物的使用，显示出良好的麻醉可控性。?
术毕时鼻腔填充四环素纱条，影响患者的呼吸，而且可刺激神经末梢而加重疼痛，患者术后常疼痛难忍??［4］?。瑞芬太尼大剂量或长时输注甚至会引起痛阈降低和痛觉过敏疼痛刺激，停药后镇痛作用迅速消失，导致明显的术后疼痛。患者血压升高，心率加快，出现苏醒期躁动，气道分泌物增加，喉反射异常敏感，易出现喉痉挛，心律失常等不良反应，严重者可发生危及生命的心脑血管意外??［5］?。故要求苏醒时除了要较为清醒，能配合指令，张口呼吸，还需复苏期镇痛效应能有效地衔接，预防和减少鼻内镜手术患者全麻苏醒期的躁动发生，对保证患者安全、减少术后伤口渗血等的发生有重要意义??［6］?。?
很多研究证明了多模式、预防式镇痛可以提高患者的术后镇痛效果??［7］?。INGELMO等??［8］?在鼻内窥镜手术的麻醉中使用神经阻滞与全麻联合，取得了良好的麻醉效果。在插管全麻后应用丁卡因表麻及利多卡因局部浸润麻醉，能预防性提前充分阻断鼻腔粘膜神经末梢的伤害疼痛刺激向心性传导，并在术毕能继续发挥残余镇痛作用，丁卡因能维持镇痛2~3 h。患者在全麻苏醒后不因过分疼痛不适而烦躁不安，提高了麻醉的满意度。故在本研究中C组患者彻底清醒后较少发生中度以上的疼痛，无重度疼痛，且苏醒时间较S组明显缩短，拔管前后躁动发生率明显下降，苏醒质量明显提高，充分体现了多模式、预防性镇痛在术后苏醒、术后止痛方面的优势。?
总之，功能性鼻内镜手术在气管插管全麻的基础上应用丁卡因表麻及利多卡因局部浸润麻醉能有效减少全麻药用量，有助于保持心血管系统稳定，提高苏醒期舒适度，减少不良反应，具有良好的麻醉可控性。?
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