汤建华 李 祥 张世华
云南省曲靖市第一人民医院骨创伤科，云南曲靖 655000
摘要] 目的 探讨复杂髋臼骨折的手术治疗方法及疗效分析。方法 2010年11月—2013年11月，我科采用前髂腹股沟入路和髋关节后外侧前弧形切口（非K-L）入路手术方法治疗43例复杂性髋臼骨折。本研究中，回顾分析了这43例患者的临床资料，对手术后髋关节功能、并发症等情况，进行疗效分析。结果 本组研究对手术后患者均获得随访10~24个月，其中有5例出现创伤性关节炎，3例出现股骨头缺血坏死早期症状，1例出现骨化性肌炎，其余病例术后生活质量较好，髋关节功能基本恢复正常。结论 复杂性髋臼骨折采用前、后联合入路手术，能获得很好的复位内固定，手术疗效满意。
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关键词 ] 复杂性髋臼；骨折;改良前、后入路；手术
[中图分类号] R687.7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（a）-0133-02
随着我国工业化和现代化进程，以及交通事业的发展，髋臼骨折的发生率逐渐升高，伤情严重程度也逐渐加剧。髋臼骨折多为高能量的暴力性创伤，复杂性髋臼骨折的手术治疗，一直是骨科手术中的难点。2010年11月—2013年11月，我科采用前、后联合入路治疗复杂性髋臼骨折43例，效果满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组43例，其中男27例，女16例，年龄19～65岁，平均37.5岁。致伤原因：车祸伤23例，高处坠落伤16例，重物砸伤4例。并发损伤：伴中心性脱位3例，后脱位11例，骨盆骨折10例，脊柱骨折6例，脑外伤8例，内脏伤4例，休克16例。受伤至入院时间1~20 h，平均6 h。
1.2 术前准备
对已经确诊的伴有损伤给予相应的有效处理，股骨头后脱位患者在腰麻状态下实施闭合复位，手术治疗后进行皮肤牵引。中心性脱位、骨折移位比较明显的患者实施胫骨结节或股骨踝上牵引(体重的1／7~1/13)。伴发休克者积极抗休克治疗。所有病例在病情平稳后，及时行骨盆平片、CT平扫及三维重建检查。对影像学信息实施详细的阅片及分析，以便确定骨折的类型、关节腔内碎骨以及骨折块的移位等情况，尽可能早的制定手术计划。
1.3手术方法
患者均在全麻插管下经前、后路联合手术。术前常规留置尿管，术前30 min内预防性使用Ⅰ代头孢类抗菌药物。采用健侧卧位，身体受压部位软垫保护，两侧卡夹，在术中调整手术床角度．使身体按照需要可调整为半仰位或半俯位，以适应前侧入路和后侧大转子后方前弧形切口入路的要求。患侧下肢消毒后用无菌布单包裹从足至大腿中部，术区贴膜保护。先经后侧大转子后方前弧形切口入路对后柱及后壁骨折行复位固定。若髋臼顶部负重区骨折需在后切口中做大转子截骨，将大转子及臀中肌向上翻开显露髋臼顶部区。骨折部位显露后尽量清除骨折端及关节内的血凝块及嵌入的软组织，如果髋关节腔有骨折碎片，可牵开股骨头取出。将骨折复位后选用充分塑型的骨盆重建钢板固定，两端分别各钻孔植入一枚螺钉临时固定，在C臂X光机透视下见骨折复位良好及钢板位置合适后，依次钻孔植入其余螺钉，再次在C臂X光机透视下确定螺钉长度合适，未穿入关节腔内。纱布填塞伤口，通过调整手术床角度．使患者身体调整为半仰位，经髂腹股沟入路显露髋臼前柱、前壁，将骨折复位后选用充分塑型的骨盆重建钢板固定，依次钻孔植入螺钉，C臂X光机透视下确定螺钉长度合适。各方向活动髋关节不受限，关节无顿挫感及摩擦感后，使用1000~1500 mL碘伏生理盐水冲洗，尽量冲掉碎骨屑及凝血块，前、后侧切口内均放置负压引流管一根，逐层间断缝合切口。
1.4术后处理
术后均不做牵引，引流管留置24~48 h后拔除。患者麻醉清醒后即指导患者进行患肢肌力训练，双下肢气压治疗，术后8 h开始用低分子肝素钙4100 U皮下注射（1次/d），疗程1周，以防止下肢深静脉血栓形成。抗生素预防性应用3~4 d，术后3 d内由康复师进行患肢肌力训练，术后3 d后主、被动活动髋关节，并使用CPM辅助锻炼。4周后拄双拐患肢不负重下地行走及活动，8周后部分负重行走，12周后完全负重行走。均嘱患者术后1、2、3个月定期来院复查摄片，根据复查情况指导患者进行肢体功能训练。
1.5统计学分析
选用统计学软件spss 13.0对试验数据实施系统化处理，运用χ2对试验所得计数数据进行检验，运用t对所得计量数据进行检验。当对比差异P<0.05时，试验存在统计学意义。
2结果
2.1疗效分析
本组病例术后均行电话随访，时间10~24个月。术后未发生神经损伤、静脉血栓、骨不连、死亡等并发症及严重不良后果。
2.2并发症情况
本组患者手术治疗后发生并发症中，创伤性关节炎的发生率明显高于其他并发症，差异P<0.05有统计学意义，详见表1。
3讨论
3.1术前诊断
髋臼解剖结构特别复杂，所以手术治疗前精准的诊断是临床治疗成功的关键[1]。髋臼骨折多为关节内骨折，解剖位置较深，术中暴露不易，术前检查及评估尤为重要，单纯依靠X线片并不能准确确定骨折的类型，以及关节内是否有碎骨块。结合CT平扫及三维重建，则解决了上述缺陷。只有精确诊断，才能制定合适的手术方案，选用正确的手术切口，达到事半功倍的效果。
3.2手术时机选择
髋臼双柱骨折大部分是高能量创伤所造成的，一般合并其他部位、脏器的损伤，在条件允许的情况下，应该及早实施手术治疗，可在受伤后3~7 d内进行手术。这时，骨折部位的出血已经停止，同时瘢痕组织、骨痂还没有形成，很容易获得高质量的复位[2]。髋臼周围附着比较广泛的肌肉组织，若是无法及早采取手术治疗，由于早期骨痂的形成、软组织及肌肉挛缩、血肿机化等因素，常会造成骨折显露，增加了复位、内固定的难度，增加了手术创伤和并发症的发生几率，手术疗效变差。结合本次研究课题所得的相关数据，本组病例有6例因合并严重的颅脑及内脏损伤，于术后3~4周手术，出现骨折复位困难、骨化性肌炎、骨性关节炎等并发症外，其余病例均于伤后3~14 d(平均5.8 d)内完成手术，结果均获满意复位。
3.3手术入路
正确选择手术入路是保证髋臼复杂骨折得到满意复位的关键，准确的手术入路可以让骨折充分的显露出来，降低手术治疗的并发症产生[3]。因为髋臼结构具有一定的特殊性，骨折的多样性，导致复杂性髋臼骨折不可能只有一个切口就可以完成全部骨折部位的显露、固定。骨折后的手术效果及并发症发生率和骨折的复位质量具有非常紧密的相关性。相关研究证实[4]，扩大的髂骨入路其有85%以上的发病率，而改良后的髂骨入路治疗复杂性髋臼骨折，其异位骨化的发生率仅为14%，其治疗效果有明显提高。对于髂腹股沟入路，能够充分显露由骶髂关节前方到耻骨之间相连的几乎整个髂骨内侧面。后入路为K-L切口的改进，将K-L切口上部改为向前弧形切口，从大转子顶部至髂前上棘后3 cm处的弧形连线，切口上段约4 cm，下段约8 cm，下段切口同K-L切口，在大转子后方止点处切断上、下孖肌及股方肌，向旁牵开关节囊外分离，显露髋臼后壁和后柱骨折。上段在臀中肌下沿髂骨外侧剥离分出一隧道，置入钢板。若是髋臼顶部骨折，则作大转子截骨，将大转子及臀中肌一起向上翻开显露髋臼顶部。前后联合入路可以满意全部复杂异位的髋臼骨折充分显露手术部位的要求，还可以消除对骨折线走向难以判断的问题，让扭转型的移位获得最大程度的解剖复位，可以让髋臼三维结构获得最大程度的恢复，可以实施坚稳固的固定，有助于实施早期关节功能训练[5]。对于髋臼双柱骨折、髋臼横形骨折等复杂骨折应用联合入路可以充分的暴露骨折区域，为手术治疗过程中骨折块的准确复位奠定基础。同时，对前、后应用钢板、螺钉固定骨折，还能够同时对髋臼内骨髓块实施清除处理，促进了髋臼骨折的稳定，有助于早期功能训练、早期负重。至于复位的顺序，临床并无统一的顺序，笔者认为由于髋臼前、后方均有重要的血管及神经，尤其前侧为甚。对于双柱骨折，尤其是后主骨块出现显著移位时，先复位前柱的难度相对较大。有效避免了术后肿胀的发生，本组患者均采用后侧弧形切口入路联合前侧髂腹股沟入路，均先行后柱复位固定，术中调整体位再行前柱复位固定。
3.4 手术注意事项
①由于髋臼解剖结构的复杂性，以及骨折的多样性，要求术者有非常丰富的手术经验，助手在牵拉暴露时要轻柔，牵引患肢作配合复位。
②术中尽量少剥离，与骨折块相连的软组织尽量不要剥离，避免形成死骨，尽可能通过隧道穿行钢板固定，螺钉行跳跃固定，不必每个螺孔上钉，置入螺钉方向应尽量背离关节面方向。
③缝合切口前活动髋关节确认无摩擦或阻力感，关节活动不受限，常规C臂X光机透视确认。术中使用C臂X光机基本上可确保骨折复位良好及避免螺钉穿入关节内。
本研究中，对治疗的43例患者进行了为期10个月~2年的跟踪随访，其中有5例出现创伤性关节炎，3例出现股骨头缺血坏死早期症状，1例出现骨化性肌炎，其余病例术后生活质量较好，髋关节功能基本恢复正常，帮助患者早日恢复健康。这充分证明了改良的入路可以充分对患者的复杂髋臼骨折进行固定和改善，既满足新鲜复杂髋臼骨折的显露与固定,又满足陈旧的复杂性髋臼骨折的松解、显露、复位与固定，同时还能有效减少后续并发症的发生。
综上分析，前、后联合入路能够明显恢复关节面的平整性，让患者得到满意的复位、妥善固定、早期功能锻炼，是临床治疗髋臼双柱骨折的重要手段[6]。复杂髋臼骨折必须准确分型、选择正确手术时机及前后联合入路、对骨折移位给予妥善复位、积极预防临床并发症以及术后早期功能训练，这样才能取得更为满意的成效。但是，由于本次研究例数及时间有限，研究结果还存在着很多的不足，改良前、后联合入路能否成为复杂性髋臼骨折治疗的首选，有待作进一步的相关研究给予验证和证实。
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（收稿日期：2014-08-10）