盛桂梅
江苏省赣榆县人民医院，江苏连云港 222100
[摘要] 目的 探讨呼吸机集束化护理干预在重型颅脑外科机械通气患者中的应用效果。方法 将我院自2013年6月—2014年5月颅脑外科收治的重型颅脑损伤并行机械通气患者62例病患作为研究组，应用呼吸机集束化护理干预措施；同时选取2012年6月—2013年5月颅脑外科收治的重型颅脑损伤并行机械通气患者62例病患作为对照组，采用常规护理。比较2组病患呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、痰液病原学检查结果、机械通气时长和病死率。结果 研究组病患的VAP发生率和病死率均较对照组显著减少（P<0.01）；研究组病患机械通气时长较对照组更短，两组比较，差异具有显著性（P<0.01）；2组病患痰液病原学检查结果差异无统计学意义（P>0.05）。结论 颅脑外科的重型颅脑损伤并行机械通气患者应用集束化护理干预措施可有效减少VAP发生率、缩短机械通气时间并能减少病死率，值得推广应用。
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关键词 ] 集束化护理；重型颅脑损伤；呼吸机；医院感染；机械通气
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0093-03
临床抢救重型颅脑损伤患者的重要措施包括早期建立人工通道并行机械通气，由于该类病患使用呼吸机行机械通气的时间较长等因素，易导致VAP的发病率高[1]。VAP是重型颅脑损伤行机械通气过程中最常见且最严重的并发症之一[1]，研究[2]表明，VAP会导致呼吸机使用时长增加、住院时间延长、其它并发症增加和病死率升高等。近年来，具有集中预防性干预特征的集束化护理干预策略，在降低临床VAP发病率上发挥着至关重要的作用[3]。我院自2013年6月—2014年5月，对颅脑外科收治的重型颅脑损伤并行机械通气患者62例病患应用了呼吸机集束化护理干预措施，取得了良好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
120例重型颅脑损伤并行机械通气患者均为2012年6月—2014年5月我院颅脑外科收治的病患，将2013年6月—2014年5月收治的该类病患62例作为研究组，同时选取了2012年6月—2013年5月该类病患62例作为对照组。在对照组中：男46例，女16例；年龄15~70岁平均（50.3±13.6）岁；格拉斯哥昏迷评分GCS评分（7.3±2.2）分；急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分APACHEⅡ评分（18.0±2.3）分。在研究组中：男47例，女15例；年龄17~70岁平均（50.9±14.2）分；GCS评分（7.4±2.0）分；APACHEⅡ评分（18.1±2.5）分。对比两组患者的性别、年龄、GCS评分和APACHEⅡ评分等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
病例纳入标准：①颅脑损伤后于24 h内入院；②机械通气时间≥48 h；③ GCS评分≤8分；④气管切开或者经口气管插管；⑤无糖尿病等影响代谢的疾病；⑥不合并严重心、脑、肝、肾疾病患者；⑦无本研究所涉及集束化护理禁忌者。
1.2 护理方法
对照组采用常规护理，主要包括：通气导管的妥善固定、保持导管的通畅、要求无菌操作、确保病房安静、限时探视、定期病房消毒和口腔护理（2次/d）等。研究组应用呼吸机集束化护理干预措施，呼吸机集束化护理干预措施如下（1.2.1~1.2.4）。
1.2.1 呼吸机集束化护理指导小组的成立在院科领导的指导下，在护士长的带领下，成立呼吸机集束化护理指导小组。小组宗旨：将实证作为依据，持续改进颅脑外科重型颅脑损伤并行机械通气患者的护理质量。小组主要职责：收集、整理和更新以实证为依据的文献报道，组织颅脑外科责任护士的知识培训，带领全体责任护士对病患实施呼吸机集束化护理干预措施，并做好执行情况的督促和监察工作[4]。
1.2.2 制定呼吸机集束化护理干预计划与方案通过查阅大量有关文献[3-7]和循证护理实践指南并进行整理，找到最佳证据，在循证医学的指导下，将一系列重型颅脑外科机械通气患者合理护理措施整合在一起，并制定出适宜于本院临床重型颅脑外科集束化护理的计划和方案，同时制定出具体的操作标准和具体方案执行表，责任护士在执行每项方案后在执行表上做好有关记录。
1.2.3 呼吸机集束化护理干预方案与实施包括：①手的清洁：手的清洁是简单而又非常有效的感染预防措施，可有效避免因接触不同病患等导致的交叉污染问题，但医护人员对手的清洁依从性较低。因此，我科在患者床尾挂有消毒液，并同时挂有洗手消毒警示牌，同时规范六部洗手法的操作，对于发现的依从性下降时，及时提出相关防范措施，并督促改进。②体位护理：将床头抬高30~45°，可有效减少或者避免重型颅脑损伤并行机械通气患者的反流和误吸现象，并能明显降低胃内细菌逆向定值问题，减少VAP的发生率。为此，我们加强体位护理，并自制病床抬高角度尺，以提高该项措施实施的准确性、有效性和依从性。③呼吸机相关护理：将集水瓶放置于环路最低部，定时排空呼吸机收集瓶，以防冷凝水倒流入肺而致感染；每隔24 h更换一次雾化器，其所使用的灭菌注射用水采用一次性的输液器滴入并每日更换，对湿化器每周消毒1~2次；对于机械通气时间长着每周予以更换管道1次。④人工气道的护理：对于气管插管耐受性差的患者，除适当使用镇静药和使用导管保护套外，加强与患者的心理沟通，必要时使用约束带固定患者的双手，防治非计划性拔管发生；根据患者具体情况对患者吸痰，吸痰装置采用密闭式吸痰器，并加强对患者的翻身和叩背（一般1次/2 h），以保持患者的气道畅通；加强呼吸气道的温化与湿化，与呼吸机上安装加热导线型的湿化器，温度控制在35~37℃为宜。⑤加强口腔护理：口腔的感染科使得口腔内的定植细菌数量与种类增多，加强口腔护理具有有效的杀菌效果，减少口咽部的微生物定植，我们采用氯己定行口腔冲洗，并增加口腔的护理频率，由常规护理的2次/d增加到4次/d。⑥消化性溃疡的预防：重型颅脑损伤病患因创伤手术感染等因素，可使机体发生一系列的相关应激反应，常有应激溃疡性胃肠道疾病的发生，且因细菌易位而致VAP的发生。早期肠内营养支持可减少其发生，我科除早期提供肠内营养支持的同时，适当使用胃黏膜保护药和抗酸药等，以避免消化道溃疡的发生。⑦深层静脉血栓（DVT）的预防：因重型颅脑损伤患者需长期躺卧在床上而处于被迫体位，容易引起DVT的产生，进而导致肺栓塞的发生几率增加，不利于疾病的康复，常常需要维持更长的机械通气时间，并有导致心脏骤停的风险。因此，我们常规应用梯度压力弹力袜，每天行肢体的主动或被动运动，并遵医嘱使用气压治疗仪行双下肢与双足的气压治疗，每日2~3次。⑧其它护理：包括每日试停镇静药并每日唤醒、加强病房的消毒防腐严格探视与进入制度等，并不断完善。
1.2.4 循环改进措施利用PDSA循环，通过计划、执行、学习和反应改进呼吸机集束化护理干预工作中的不足，在每周召开的科务会议上，将有关监察结果和整改意见通报给相关工作人员并督促改进，同时通过定期考核以提高责任护理人员对集束化护理的掌握率，以持续改善护理质量。
1.3 观察指标
参考VAP诊断标准[8]，对比观察2组病患呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率，并同时比较痰液病原学检查结果、机械通气时长和病死率。
1.4 统计学分析
应用spss 15.0统计学软件行数据统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，组间率的比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 2组VAP发生率和病死率的比较
研究组病患的VAP发生率和病死率均较对照组显著减少（P<0.01），见表1。
2.2 2组机械通气时长的比较
对照组和研究组病患的机械通气时长分别为：（13.4±5.7）d和（8.4±4.0）d，研究组较对照组更短，两组比较，差异具有显著性（t=9.883，P=0.002）。
2.3 2组痰液病原学检查结果比较
2组痰液病原学检查结果均以革兰氏阴性菌为主。其中对照组首位是铜绿假单胞菌13例（21.0%），其次为鲍氏不动杆菌12例（19.4%），然后为金黄色葡萄球菌8例（12.9%）；研究组首位也是铜绿假单胞菌14例（22.6%），其次也为鲍氏不动杆菌11例（17.7%），然后为金黄色葡萄球菌8例（12.9%）。2组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
重型颅脑损伤[1]系由暴力直接或者间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，具有病情凶险、并发症多和死亡率高等特点，临床救治过程常需要建立人工气道。由于该类病患呈现昏迷状态、吞咽咳嗽反射减弱或者消失和机体免疫力降低等，易导致VAP的发生。VAP的发病率受多因素的影响，包括病患的年龄、基础疾病、机械通气时长和有创操作，尤以人工气道的建立，VAP同时也是机械通气的重要致死原因[2]。可见，临床有效的VAP预防措施亟待研究与推广。集束化干预措施[3]为近年来临床危重症领域出现的一种新理念，其是以循证医学为基础，针对某种问题制定的一系列联合治疗或护理等措施。相关研究[5-7]表明，其在呼吸机的护理干预中，显现出非常好的临床效果。为此，笔者对重型颅脑损伤并行机械通气患者62例病患应用了呼吸机集束化护理干预措施，旨在评价其临床应用效果。
为了确保呼吸机集束化护理干预的有效实施，我科首先成立了指导小组，以持续提高该类病患的护理质量为宗旨，主要负责收集和更新文献资料并组织培训，让所有医护人员真正认识到预防的重要性，同时做好考核工作，并严格督促和监察执行情况等。在此基础上，指导小组通过整理文献，整合出符合我科实际情况的干预措施，并制定出具体细则和执行表，要求责任护士详细做好有关记录，从而提高执行力。在整个培训和指导过程，除集中理论培训外，对于一些专科性较强的操作，指导小组在床前进行示范操作，使每位护士都能良好掌握。集束化的核心精神是：必须持续地对方案中的每一项措施认真执行，绝不能间断性执行或者仅选择其中一部分来执行。因此，我科制定了包括手的清洁、体位护理、呼吸机相关护理、人工气道的护理、加强口腔护理、消化性溃疡的预防和DVT的预防等集束化护理干预方案，并连续性地严格执行每一项措施。
本次研究结果显示，2组病患在痰液病原学检查结果方面并无统计学差异（P>0.05），提示集束化护理对引起VAP的致病菌种类并无影响，临床预防或治疗VAP的用药基本不变，但需根据每位病患具体痰液病原学检查结果与药敏实验选择抗菌药物；重型颅脑损伤患者应用呼吸机时间较长，其VAP的发生率高，进而导致病死率增高[1]，本次研究显示，应用常规护理与呼吸机集束化护理的患者的VAP发生率分别为：35.5%和19.4%，病死率分别为：27.4%和14.5%，应用呼吸机集束化护理干预的研究组病患的VAP发生率和病死率方面均得到显著改善（P<0.01），提示呼吸机集束化护理应用于重型颅脑外科机械通气患者的临床效果良好；机械通气时间的延长可增加病患的住院费用，加重患者家庭的经济负担，更重要的是会使得VAP发生率风险的增加，此次研究显示，应用呼吸机集束化护理的研究组患者机械通气时间由常规护理的（13.4±5.7）d显著减少到（8.4±4.0）d（P<0.01），进一步确认了其良好的临床效果。为了持续改善护理质量，我科在此次研究中，还利于了PDSA循环元素，找出工作中的不足并不断督促改进。
综上所述，颅脑外科的重型颅脑损伤并行机械通气患者应用集束化护理干预措施可有效减少VAP发生率、缩短机械通气时间并能减少病死率，值得推广应用。
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（收稿日期：2014-07-01）