吕忠俊
河南省南阳市中心医院血管外科，河南南阳 473000
[摘要] 目的 研究对Stanford A 型主动脉夹层患者施行心血管外科手术治疗的效果，加强对该病及其治疗方法的认识，进而促进外科手术的不断发展。方法 选取2007年6月—2014年4月收治的Stanford A 型主动脉夹层的患者51例，对患者实施外科手术，并观察其疗效。结果 在手术围术期，有8例患者死亡，死亡率为15.7%。在治疗的43例患者中， 38例患者存活，术后半年后CTA检查手术切口愈合良好，人工血管血流正常。结论 通过外科手术治疗Stanford A 型主动脉夹层，对患者的康复具有积极的意义。
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关键词 ] Stanford A型；主动脉夹层；外科治疗
[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（c）-0129-02
Stanford A型主动脉夹层是临床治疗中最严重的心血管疾病之一。近几年该病的发病率持续上升，若不能及时发现并今早接受治疗的话，会引起患者极其高的死亡率[1]。当前，全球的Stanford A型主动脉夹层患者正以每年两千万人的速度增长，其中，超过20%的患者都死于为及时发现，接近70%的患者也在入院后的两天内死亡[2]。施行心血管外科手术是当前治疗Stanford A 型主动脉夹层的最有效方法，为研究对Stanford A 型主动脉夹层患者施行心血管外科手术治疗的效果，加强对该病及其治疗方法的认识，进而促进外科手术的不断发展，现选取2007年6月—2014年4月收治的Stanford A 型主动脉夹层的患者51例，对患者实施外科手术，并观察其疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年6月—2014年4月收治Stanford A 型主动脉夹层的患者并实施外科手术进行治疗。其中，男性患者39例，女性患者12例；年龄25~75岁，平均年龄（45.2±4.7）岁；体重45~89 kg，平均体重（65.7±8.6）kg。45例患者属于急性Stanford A 型主动脉夹层，6例患者属于慢性Stanford A 型主动脉夹层。在对患者进行手术前，均要对患者实行超波心动图及增强主动脉计算机断层扫描成像（CTA）等必要检查，帮助医生准确判断患者破口部位、病变情况等。根据不同患者的情况，采用具有针对性的手术治疗手段。51例患者的一般资料及并发症见表1。
1.2 手术方法
在手术前，对51例患者全部实施静脉吸入复合麻醉，分别在患者的右侧上肢和下肢动脉处监测其有创动脉压，并通过插管把患者右腋动脉、右股动脉和右心房连接起来，建立有效的体外循环。在患者胸骨中间开刀，使主动脉弓分支动脉游离，使其游离到动脉上方2~3 cm处。待患者全身都已肝素化，建立完整的体外循环，使鼻咽处的体温低于32℃，进行主动脉阻断。从根部纵向切开主动脉，通过已开口的冠状动脉直接注入冷含血心脏停搏液，使心脏实现局部降温。待患者心脏停跳程度达到医生满意后，在持续对患者实施降温的同时完成近心端主动脉手术。在结束近端操作后，再次注入心脏停搏液，用来保护心肌。待患者鼻咽处体温降到22℃及肛门体温降到25℃时，使患者头部处于较低位置并枕冰帽，停止循环后，顺序阻断弓部三个分支血管，再通过右腋动脉进行选择性脑灌注。沿弧形切开主动脉弓，并植入长度为0.8~1m的覆膜支架血管。待支架血管与主动脉壁和四个分支人工血管吻合后，恢复患者下半身的血流灌注，人工血管分支与各个动脉完全吻合后，即可复温，最后心脏恢复正常跳动，手术完整完成。
1.3 术后复查
患者需在手术后七天进行常规超声波心动图和CTA检查，确保患者手术基本成功。在患者出院后，分别通过电话、书信、家访等形式进行3~48个月不等的随访，主要询问患者目前身体状况、血压是否正常、是否出现再次疼痛以及其运动情况等，并督促患者按时回院复查。
1.4 统计学方法
全部数据均选用统计学软件spss 14.0进行统计学分析，计量资料用t检验，计数资料用检验，P<0.05，具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床结果
所有患者全部顺利完成手术，39例患者属于急诊手术。手术过程中，体外循环120~550 min，主动脉阻断 62~208 min，停止循环及选择性灌注25~62 min，注入红细胞3~9 U，血浆500~1300 mL，血小板小于2个单位，冷沉淀小于20U。有12例患者在未出现出血的情况下，手术中使用凝血因子Ⅶ止血，治疗效果比较好，具体情况见表2、3。
在手术围术期，有8例患者死亡，死亡率为15.7%。其中，3例患者死于器官功能衰竭，2例死于低心排血量综合征，1例由于肾功能衰竭，2例昏迷。在围术期内，13例患者出现过呼吸衰竭等情况，均经过具有针对性治疗，都有所好转；1例出现脊髓部分缺血，好转出院；2例切口感染，治愈出院。
2.2 随访结果
在治疗的43例患者中，随访时间3个月到两年不等，有2例患者由于某些原因失访。在随访期间，38例患者存活，术后半年后CTA检查手术切口愈合良好，人工血管血流正常。
3 讨论
Stanford A 型主动脉夹层的发病机理为主动脉内膜形成破口，通过血流冲击形成了真假两个腔体，使主动脉壁变薄，进而使某些供血器官供血不足，引起主动脉夹层撕裂而大出血、器官功能衰竭等并发症，严重威胁患者的生命威胁。有报道称，此病病发2周的自然死亡率超过90%。目前，急诊外科手术是治疗此病唯一有效的方法[3-4]。
手术前做好充分的准备和评估是有效降低该类疾病患者围术期死亡率的方法之一。医生要准确全面的了解患者的身体状况及发病情况，详细知道患者的疼痛部位、发病时间以及各个器官的功能评价等，再通过超声心动图、CTA进一步了解患者的情况。除此之外，还需了解患者有哪些家族遗传史、就医史等，特别是在患者已经发病后的情况。就术时和术式的选择至今尚有争议，通常认为患者为急性Stanford A 型主动脉夹层时，应及时进行手术；若为慢性，可考虑经充分全面的准备后再手术，一般选择在病后2周行择期手术，这样可有效防止主动脉壁水肿在手术带来不良影响[5]。在本文中，在围术期内有8例患者死亡，死亡率为15.7%，与以往治疗相比，死亡率有所降低。此外，有研究人员认为，术前有氯吡格雷服用史患者行急诊外科手术的难度要比未服用者大得多，所以对有服用史又必须行急诊手术的患者，医护人员应做好充分的准备，加强防范意识，准备2个单位的血小板以防术中大出血。
处理主动脉弓部是手术的重要环节，通过对主动脉弓部进行扩张，进而形成动脉瘤、三分支血管全受累及主动脉弓，马方综合征患者可实行四分支人工血管全弓置换术，有效减少手术后进行二次手术的可能性。全支架人工血管象鼻技术可有效治疗患者出现左锁骨下动脉远端降主动脉和主动脉夹层累的情况，通过支架人工血管象鼻可使原本受到压迫的真腔得到很大程度的扩张，进而消除假腔，进而破裂的血管可以重新贴合在一起，重新建立完好的血管壁。同时，封闭降主动脉的近端及中端的破口，可有效减少胸腹主动脉夹层出现持续破裂和发展的情况出现，对避免二次手术具有积极的意义[6-7]。本次研究的51例患者中，有32例患者采用全支架人工血管象鼻技术，在手术后的随访期间，未发现任何患者需要二次手术。董逸飞等人在报道中表示，对所有放置象鼻支架的患者随访1~3年均未发现需二次手术者。
由于该种手术的创伤面较大，人工血管多处需要吻合，在手术过程中极易出现吻合处出血或体内组织出血等，长久的体外循环和深低温停循环对患者的凝血系统都有所损伤，所以在手术中要注意对患者血液的保护。使用大剂量的乌司他丁，可有效麻醉患者血液；使用氨甲环酸降低患者手术后出现渗血情况。有研究者认为，在实现体外循环时，应滤除多余的水分，并保证在停止循环时红细胞压积大于0.3，手术中的血液要全部回收，保证红细胞不会过分流失。在体外循环终止后，止血关胸是重要步骤之一，新鲜冰冻血浆、鱼精蛋白中和后输注血小板等可有效起到止血的功效，在确保无活动性出血后，使用凝血因子Ⅶ对改善患者创伤面渗血有重要作用。
总而言之，通过外科手术治疗Stanford A 型主动脉夹层，对患者的康复具有积极的意义，但这同样为外科医生提出了一个艰巨的挑战。医生需要准确判断患者的病情，并根据患者自身的具体条件制定具有针对性的治疗手术方案，降温计划和体外循环方式等，在手术过程中要注意保护好患者脑部、肾脏、脊髓、血液等器官的正常功能，这是保证外科手术顺利完成的重要环节之一。
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参考文献]
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[6] 张婉，史振宇，庄舜玖，等.StanfordB型主动脉夹层腔内治疗后支架远端主动脉扩张性病变原因分析[J].中华外科杂志，2011,49(9):779-781.
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（收稿日期：2014-06-18）