倪晓苏 孙陈铃
泰州市人民医院心内科，江苏泰州 225300
[摘要] 目的 总结探讨在Ensite NavX标测系统指导下进行环肺静脉隔离左房线性消融术治疗心房颤动围手术期的护理经验。方法 对22例行房颤消融术的患者加强围手术期护理，包括术前心理干预、检查、自身准备，术后生命体征的观察，饮食护理，特别是并发症的观察和护理。结果 随访3~24个月，其中3例(13.7％)有房颤复发，但发作频率较术前减少，药物可控制，无相关并发症的发生。结论 三维标测系统下肺静脉隔离治疗房颤安全有效，围手术期规范、细致、高质量的护理是实现手术成功和减少并发症的重要保证。
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关键词 ] 围手术期；护理；心房颤动；导管消融
[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（b）-0087-03
心房颤动简称房颤，是临床上最常见的心律失常，且随年龄增长发病率增高，我国房颤总患病率达0.77%[1]。房颤可致心悸、胸闷、头晕等症状，更可引发血栓栓塞，药物难以控制且长期服药可造成严重的不良反应，严重影响患者生活质量甚至可危及生命。在三维标测系统指导下环肺静脉的射频消融可有效治疗房颤，是房颤治疗的一项突破性技术，具有微创、有效、时间短、反应轻等优点，是近10年来临床心脏电生理学关注的热点之一，正被越来越多的心血管医师所接受[2]。我院2012年3月—2014年3月应用Ensite NavX三维标测系统为22例房颤患者进行了射频消融治疗，取得了较好的疗效。由于手术时间长、并发症发生率高，围手术期规范、到位的护理对保障手术安全、实现成功消融尤为重要，下文对本院房颤消融围手术期护理方法和经验进行总结。
1资料与方法
1.1一般资料
22例经药物治疗效果欠佳的房颤患者，其中男14例，女8例；年龄25~77岁，平均年龄（55±11.7）岁；阵发性房颤18例，持续性房颤4例。所有病人术前常规抗凝治疗，服用华法林，每5～7 d检测INR，其国际标准化比值(international normalized ratio，INR)维持2.0~3.0；并要求INR连续达标三周后联系住院；术前3 d停用华法林，改用低分子肝素皮下注射，术前72 h行16排CT检查排除左心房血栓。
1.2手术方法
在局麻下分别行左锁骨下静脉及右股静脉穿刺，置入冠状窦电极及电生理标测电极，行房间隔穿刺后进行肺静脉造影，选择置入环状电极及消融导管，使用Ensite NavX系统行左房建模，于肺静脉外口12 cm处以30 w43℃冷盐水灌注进行肺静脉环形电隔离，消融终点为两侧肺静脉均实现电隔离及左心房线性消融至双向阻滞，持续性房颤患者应加做左心房顶部和狭部消融径线，以及心房复杂碎裂电位的消融术，最后验证肺静脉是否隔离。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 房颤消融系创伤性操作，手术风险较大，医疗费用高等因素，会导致患者表现出焦虑和抑郁等负性情绪，有研究指出，采取针对性的心理干预，如信息支持、心理支持、认知干预、行为干预等措施可消除或减轻患者的消极情绪[3-4]。护士应针对患者的年龄，性格、学历以及对疾病的了解程度，使用多媒体、成功病例讲解等方式，有针对性地向其讲解手术的目的、方法及注意事项等，以缓解患者焦虑情绪，增强对手术治疗的信心。
2.1.2完善相关检查 包括出凝血时间、血常规、肝肾功等实验室检查以及X线胸片，超声心动图、食管超声心动图、12 导联心电图、24 h动态心电图等。
2.1.3 一般准备 建立浅静脉留置针于左手，指导患者练习平卧床上排便及排尿，以适应术后卧床的需要。
2.2术后护理
2.2.1生命体征监测 患者住CCU病房，进行持续24 h心电监测，观察患者心率、心律、血压的变化，特别注意观察有无房颤、房扑等心律失常的发生。
2.2.2饮食护理 患者术后如无呕吐即可进食半流质，如粥、面条，并逐渐过渡到普食，应少食多餐，进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
2.2.3并发症观察和护理 ①出血与血肿：一般选取的穿刺点在左锁骨下静脉和右股静脉，因手术前后均需抗凝治疗，手术时间长，肝素用量大，容易出现穿刺点出血及血肿[5]，术后必须严密观察穿刺点情况，向患者反复宣教术侧肢体制动的重要性，右下肢制动6~12 h，24 h后方可下床活动。本研究发现穿刺部位出血2例，血肿1例，在及时发现后给予弹力绷带加压包扎，未出现再次出血情况，血肿逐渐吸收。
②心包填塞：为最凶险的并发症之一，发生率为0.17%[6]，它的发生通常与过多的心内导管操作，消融两次或多次穿刺房间隔和肝素抗凝有关[7]。术后4 h内是发生心包填塞的危险期[8]，这期间密切观察患者面色、血压心电变化，发现患者烦燥、胸闷、面色苍白、出冷汗、血压下降、心率过快等应及时报告医生；行床旁超声确诊，并在超声指引下行心包穿刺引流。
③血栓栓塞：是房颤消融最为严重的并发症之一，据统计发生率可达０.５％~２.８％[9],可发生于术中，但多见于术后2周内，尤其是术后24 h；静脉血栓形成与穿刺部位压迫时间过长，血液高凝状态，术中肝素运用不足，抗凝不足有关；动脉血栓与心脏附壁血栓及管壁血栓脱落有关[10]。术后必须严密观察患者的神志及术侧下肢皮肤的温度、颜色的改变，于足背动脉搏动处进行标记，定时观察搏动情况[11]，术后24 h鼓励患者下床活动，防止血液淤滞形成下肢血栓；同时应警惕脑栓塞的发生。
④肺静脉狭窄：房颤射频特有的并发症，少见，大多术后1周左右发生[8]。术后患者出现呼吸困难，乏力，不明原因咯血，咳嗽，反复的肺内感染等症状，应及时行MRI和螺旋CT检查，以排除肺静脉狭窄。
⑤左心房食管瘘: 有研究[12]显示心房-食管瘘的发生率为0.005%，死亡率高达50% ，多发生在术后，虽然并发概率极低，但由于其致命性后果，应尽可能避免发生[13]，术后患者出现不明原因的发热、呕血、血压进行性下降、休克等症状时，应及时报告医生，积极配合抢救。
⑥复发心律失常：房颤消融首次成功率一般为70%~80%，有10％~15％的手术患者消融后房颤复发[14] ，因此，术后应格外关注患者心律的变化，以及时发现心律失常并给予针对性的处理。本组出现复发心律失常3例。
2.2.4术后用药指导 术后低分子肝素与华法林重叠使用3~5 d，华法林起始量参照术前，之后停用低分子肝素，华法林服用三个月，监测INR，若房颤无复发，对于低危患者可停用；口服心律平3个月，3次/d，每次150 mg 并继续予改善心肌重塑治疗。
2.3随访
出院时护士对患者及家属进行详细指导，发放出院指导单，要求患者术后1、3、6、12个月至我院复诊，查动态心电图+超声心动图，如有不适及时就诊，患者出院一周内电话随访一次。
2.4 统计分析
采用spss 13.0软件分析，计量资料用均数±标准差表示，比较采用配对t检验分析，计数资料用率表示，比较采用χ2检验分析，P<0.05 为差异有显著性意义。
3 结果
本组22例患者中，18例阵发性房颤患者均成功实现双侧肺静脉隔离，4例持续性房颤患者成功实现肺静脉隔离及左心房线性消融。电话及门诊随访3~24个月，阵发性房颤中2例复发，持续性房颤中1例复发，阵发性房颤患者手术成功率88.8%，持续性房颤手术成功率75%，总手术成功率86.3%。两组比较无统计学差异（χ2=1.23,P>0.05）。
4小结
本文三维标测系统下肺静脉隔离治疗房颤总有效率86.3%，且均未出现严重并发症，和文献报道一致[2]，提示三维标测系统下肺静脉隔离治疗房颤安全有效。但由于导管消融房颤技术难度大，手术风险相对高，因而手术的广泛开展对护士也提出了很高的要求。充分的术前准备，细致的术后监测观察及护理是手术最后成功的有力保障。护理人员应具有良好的护理专业知识和技术水平， 掌握常见并发症的特征及相关处理原则，早发现、早报告并配合医生及时处理，才能最大限度地降低并发症的发生率和病人的死亡率，提高手术成功率。
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（收稿日期：2014-06-18）
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