付春琼
昭通市第一人民医院重症医学科，云南昭通 657000
[摘要] 目的 分析急性重症胰腺炎术后营养治疗方法。方法 选取急性重症胰腺炎术后患者共20例，对其营养治疗结果进行分析。结果 在营养支撑第一阶段行全胃肠外营养治疗死于多器官功能衰竭患者6例，行TPN以及全胃肠内营养支持治疗约33.8 d的患者共11例，营养状况出现了不同程度的改善和好转，且均已痊愈；3例患者出现代谢性并发症，尚未出现血栓性静脉炎。结论 若要想使患者尽早得到康复，急性重症胰腺炎术后的营养治疗显得至关重要。
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关键词 ] 急性胰腺炎；营养治疗；外科护理
[中图分类号] R657.151 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0096-02
对于急性胰腺炎而言,其死亡率极高，是一种病情凶险的高危急腹症，多种因素都可以直接影响患者的术后营养治疗，除了手术时机、方式以及治疗因素之外，患者的术后营养治疗也显得至关重要[1]。因此，要切实做好患者的术后营养，确保患者能尽早康复。2011年7月—2012年5月，我院对20例急性重症胰腺炎患者进行术后营养治疗，现将治疗效果报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
在20例急性重症胰腺炎患者中，男14例，女6例，年龄25~70岁，平均年龄（50.6±4.2）岁；20例患者来我院分别接受了“三造瘘”术、腹腔网膜囊开放引流术、胰床松动以及胰被膜切开术。
1.2营养方式
根据患者自身情况以及病症的不同，患者手术后营养支持主要分为三个阶段，分别是：早期经周围静脉行全胃肠外营养、在患者术后2周后，在患者空肠造瘘管进行全胃肠内营养，最后慢慢过渡到正常口服饮食。
2方法
2.1全胃肠外营养治疗
2.1.1营养液的选择使用TPN护理的患者均采用维生素、矿物质、微量元素、中渗葡萄糖以及氨基酸的营养液。配方为：乐凡命或凡命7%，约500~1000 mL，英脱利匹特10%~20%，约500~1000 mL，10~20 mL安达美，20~30U的正规胰岛素、40 mL氯化钾10%，200~400 mL葡萄糖液等。对患者补充全血、白蛋白以及血浆，每周1~2次。患者的营养液均在经过消毒的治疗室内进行配制，在配制过程中严格遵循无菌操作，使营养液不与空气发生直接接触，确保营养液的干净卫生，减少污染。在对患者营养液配制中要注意五禁忌，根据医生的要求排列患者的营养输出顺序。配制好的营养液必须当日输注完成，不可隔夜。
2.1.2患者血管保护以及输注途径该组患者使用静脉输注营养液。根据先远端，再近端的原则选择患者周围血管，先细后粗，先难后易，在输注过程中，要确保头颈部以及上下肢要有计划、依照顺序交替使用，严禁在患者同一部位或者同一血管中连续输注，尽可能延长静脉使用间期，确保进行注射的血管能够充分自行修复，在对患者进行术后输注时，应当尽可能确保患者每条血管的使用率，对周围静脉输注营养液的使用时间尽可能延长。
2.1.3营养液的输注在对患者进行营养液的输注时，通常使用重力滴注或营养液输液泵，输注速度根据医生要求而定，在输入营养液的同时，应当确保营养液得以充分、均匀的输入到患者体内，若是营养也输入速度太快或者太慢，都很容易使患者出现机体内环境不稳定的情况发生。患者每次输注完毕之后必须留置穿刺针，这样可以有效避免针头对血管的刺激，与此同时，输注时间不必维持在24 h内，避免输注速度给患者带来的不良反应。若是当患者停止使用TPN治疗后，应当尽可能降低营养液浓度或是减少营养液用量，从根本上确保患者不会出现低血糖反应。
2.2肠内营养治疗
2.2.1空肠造瘘管治疗在对急性重症胰腺炎患者进行手术时，对患者进行常规高位空肠营养造瘘管，若要想保证患者TEN治疗得以顺利进行，那么首先就应当加强对患者的护理。在对患者实行护理时，应当包括以下内容：①为防止营养管滑脱、扭曲，应当将其妥善固定。②在使用营养管对患者进行滴注前，应当用温开水冲洗营养管，确保腔管的干净，杜绝管壁粘连以及阻塞情况发生。③在使用营养管前，需要使用碘伏等消毒药水对其进行消毒，在未使用营养管时，需要在远端打一活结，使用消毒纱布将营养管包裹固定好。④患者营养管周围皮肤需要经常消毒，确保每周消毒或更换无菌敷料次数在2~3次，防止患者插管处出现感染现象。
2.2.2 营养液的选择和调配对于肠内营养液而言，种类较多，根据急性重症胰腺炎患者胃肠功能的特点，接受TEN治疗的患者均使用能全素或要素。在调配营养液时，首先使用70℃的温开水将营养粉充分溶解，将营养粉稀释到患者所需浓度，然后再将其倒入经过全面消菌杀毒的营养管中待用，当营养液完全调制完成后，其温度不能超过50℃，配制好的营养液要及时使用，若营养液放置时间过长，温度会迅速降低，影响营养液质量。使用后的配制瓶应当及时进行消毒处理，这样可以有效避免患者肠道出现感染情况。
2.2.3营养液输注本组患者均采用重力滴注法进行滴注。在对患者实施肠内营养滴注之前，应当在患者肠道上试滴生理盐水，这样可以帮助患者肠道对营养液的适应能力。为了可以确保患者的肠道能够适应高渗营养液，在对患者进行输注时，应当遵循小剂量、低速、低浓度营养液的原则，根据患者自身情况以及病情情况，逐渐增加剂量、增大营养液浓度。最初可以使用500 mL，5%的营养液对患者进行滴注，若患者未出现不良反应，则可以将用量逐渐增加到20%~25%，营养液用量可从500 mL增加至2000~3000 mL，滴速为30滴/min，随患者自身情况不同，可以将滴速逐渐增加至80~100滴/min；在对患者进行滴注治疗时，应当确保输注速度以匀速为佳，严禁忽快忽慢。若滴注速度太快或太慢，即容易使患者产生腹泻、腹胀、腹痛以及恶心呕吐的情况。在对患者进行输注时，使用热水加热法确保进入患者肠道的营养液温度在40℃左右，若输注患者体内的营养液温度过高或太低，都很容易使患者肠黏膜出现损伤，引发患者严重不适。
2.3患者口服进食指导
对于术后的患者而言，口服进食是最佳的营养治疗手段，当患者急性重症胰腺炎病症完全消失之后，应当多加鼓励患者进行常规的口服进食。因为急性重症胰腺炎患者的禁食时间较久，所以当患者第一次进行口服进食时，应当首先考虑流质食物，慢慢过渡到普通食物，告知患者一定要少吃多餐，这样可以帮助患者消化道的适应；在饮食方面，患者食物的种类也应当适当变化，激发患者食欲；患者所食用的食物应当确保有充分的维生素、蛋白质、矿物质以及热量等。
3结果
在营养支撑第一阶段行全胃肠外营养治疗死于多器官功能衰竭患者6例，行TPN以及全胃肠内营养支持治疗约33.8 d的患者共11例，在这其中，有6例患者体重明显增加1.0~3.8 kg，5例患者体重无明显变化，3例患者血清蛋白有所提高1.6~15.4g/L；2例患者血清蛋白下降1.5g/L。所有患者正氮均已平衡，血淋巴细胞都在不同程度得到提高。所有患者营养状况出现了不同程度的改善和好转，且均已痊愈；3例患者出现代谢性并发症，尚未出现血栓性静脉炎，包括消化道不良反应，但均以治愈。
4讨论
患上急性重症胰腺炎的患者都属于高分解代谢状态，很多组织会因此而出现坏死，再加上患者长期禁食以及手术带来的创伤[2]，使患者体内丢失了大量的蛋白质，这样会使患者出现低蛋白血症以及负氮平衡，大大降低患者的抵抗能力，给急性重症胰腺炎的治愈率也造成了相当大的影响[3]。所以，对患者加强术后营养治疗显得至关重要，通过这样的方式可以帮助患者得以尽早康复。对于全胃肠外营养治疗而言，通常分为周围静脉和中心静脉两种，选取怎样的治疗途径，取决于患者营养液的渗透压以及浓度，若是对患者长期使用高渗液，则需要从患者的中心静脉开始输注，不然极有可能使患者出现血栓性炎症[4]。现如今，因为中心静脉输注而导致患者出现血气胸、败血症以及各种并发症的情况虽然明显减少，可是在输注时，依然没有达到理想的控制程度，再加上全胃肠外营养治疗插管要求极高，而且护理措施严格，所以尚未得到普及[5]。乳化脂肪因具有能量高且渗透压较低等优点，在最近几年被得到广泛应用，乳化脂肪使肠内营养治疗周围静脉实施成为了可能，避免了患者因高渗糖为单能源所引发的代谢并发症。该组患者术后均进行双能源周围静脉营养治疗，只有很少一部分患者输液部位出现轻微疼痛感，但这种疼痛感完全可以忍受，接受治疗的患者均未出现血栓静脉炎。对患者周围静脉实施全胃肠外营养治疗并发症较少，而且操作简单，在临床上值得广泛使用。
若是对患者长时间使用全胃肠外营养治疗，很有可能让患者出现肝功能伤害，引起淤胆，严重时可能会让患者出现全身感染[6]。因此，但患者一旦出现好转要尽早使用肠内营养治疗，肠内营养治疗能够有效克服全胃肠外营养治疗的缺点，而且肠内治疗更具生理性，在对患者接受治疗时，无需复杂的治疗设备，而且并发症少，在进行输注时，应当严格控制营养液浓度，用量应当从小到大，通过这样的方式可以预防其他并发症[7]。若患者急性重症胰腺炎病症完全消失之后，则应当尽快改用口服，首先流质食品，帮助患者消化道逐渐适应，减少刺激胰液的分泌。
与此同时，在对患者进行术后营养治疗过程中，难免会发生代谢性并发症，例如：使患者出现代谢性并发症的主要原因是术后营养治疗方法不当，要想预防这种情况的发生，需要提高医护人员的护理知识[8]。在本次研究中，代谢性并发症患者共有3例，而且都是在术后营养治疗的前期，导致这种情况发生的根本原因还是在于医护人员对营养液输注速度、渗透压以及浓度不熟悉，掌握不当所引起的。当患者在治疗过程中，若出现并发症情况，则应当及时调整营养液的输注速度以及剂量，分析其中的原因，直至患者不良反应完全消失。
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（收稿日期：2014-07-02）