周 赟 蒋 林 石浪滔 蒋成明 向伟能 唐 烨
湖南省长沙市第一医院，湖南长沙 410005
[摘要] 目的 观察逐级穿刺PKP技术在老年人中下段胸椎骨折中的临床疗效及安全性。方法 C臂透视辅助下，经单侧椎弓根逐级穿刺行伤椎PKP治疗，使用视觉模拟疼痛评分(VAS)进行疼痛评分。结果 58例患者共76个椎体均采取一次手术分次穿刺完成，手术穿刺、骨水泥注射成功率100%，术后所有患者均对手术疗效满意，未发生严重并发症。VAS评分由术前的（7.95±0.71）分降至术后1 d的（2.81±0.78）分及术后1周的（1.62±0.59）分。术后1 d及术后1周的VAS评分均较术前降低，差异有统计学意义 (P<0.01)。结论 逐级穿刺PKP技术，对于中下段胸椎骨折，尤其是多节段椎体骨折时，相对既往粗针穿刺，能取得更好的手术疗效及安全性，并且可以减少手术时间、患者痛苦、医患放射损伤，具有较好的临床应用价值。
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关键词 ] 骨折；经皮椎体成形术；逐级穿刺；骨质疏松；单侧入路
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（c）-0094-02
随着社会老龄化，老年骨质疏松患者增多，轻微外力即可引起骨折，尤其以脊柱多见，以往只能采取保守卧床治疗，费用、预后多，卧床并发症多，PKP作为近10多年引入国内的微创手术，纵多文献均提示较好的疗效[1]。目前临床胸腰椎PKP穿刺针可分为4.0 mm的粗针和2.5 mm的细针，各有优略，对于胸椎骨折尤其是中下段胸椎骨折，粗针存在穿刺风险高，穿刺角度不易掌握，细针存在扩张球囊容量小的缺点，逐级穿刺PKP技术可以很好的解决两者的矛盾。下面针对我科近几年老年胸椎骨折病例2012年5月—2013年10月所开展的中下胸椎逐级穿刺PKP技术进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1 一般资料
58例患者均为我科收治的老年中下段胸椎骨折患者，共计76椎，其中男性31例，女性27例，年龄在58~89岁之间，平均外伤性骨折引起的42例，其余无明显外伤或轻微外力引起。病椎情况：单节椎体骨折37例，双节椎体骨折15例，三节椎体骨折3例。其中胸7椎体6例，胸8椎体8例，胸9椎体7例，胸10椎体12例，胸11椎体20例，胸12椎体23例。术前骨密度检查均符合骨质疏松或严重骨质疏松诊断标准，所有患者均经MRI及CT检查证实为新鲜骨折，椎骨均无明显占位，无脊髓神经根受压症状及体征。
1.2 手术方法
手术器械采用山东冠龙生产的逐级穿刺PKP专用套管针及配套材料。手术步骤如下：常规俯卧体位，腹部悬空，脊柱呈过伸位复位。C型臂定位出伤椎双侧“牛眼”位置，根据患者术前CT、X线及疼痛严重程度决定进针点，通常取压缩严重或疼痛严重一侧作为穿刺点。常规消毒铺单，1%利多卡因局部浸润麻醉。先取2.5 mm细穿刺针，在C型臂机辅助下进针，当针尖正位影像位于“牛眼”内侧缘，侧位穿刺针超过椎体后缘2 mm时，退出穿刺针芯，置入专用导针，退出2.5 mm穿刺针外筒，更换4.0 mm粗穿刺针逐级扩大直到通过椎弓根全程，侧位片针尖不应超过椎体后1/3为最佳，通道建立完毕，依次置入加深钻花，加深通道至椎体前1/4位处为最佳。置入扩张球囊，压力控制在12~16Kpa，注入造影剂不超过4 mL，保持球囊在椎体内，不要超出终板及椎体周径，避免反复扩张，维持最大扩张状态至少5 min后，退出球囊，利用骨水泥推杆由深至浅缓慢分次推入膏状骨水泥，待前端骨水泥适当硬化后，逐步后移推杆，直至弥散满意，退出推杆，置入穿刺针芯，待骨水泥完全硬化后，逐步旋转穿刺针及套筒，安全退出，压迫止血，消毒包扎固定，术毕。
1.3 观察指标及统计学方法
观察术前、术后1 d及术后1周3个时间点患者的疼痛程度，采用10分制视觉模拟评分（VAS）评分[2]，spss 17.0统计软件统计，评分结果以表示，对术前及术后两时间点VAS评分进行配对t检验分析，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1手术疗效
58例患者均采取一次手术穿刺完成治疗，手术穿刺、骨水泥注射成功率100%，术后所有患者均对手术疗效满意，术后未出现严重并发症。术后15例患者仍存在部分下腰痛现象，其中单侧腰痛12例，双侧腰痛3例，女性9例，男性6例，予以非甾体抗炎及理疗等物理治疗后好转，其中3例经痛点封闭治疗后好转。手术时间20~60 min，伤椎骨水泥注入量1.2~4.0 mL，平均3.5 mL，术后复查CT时骨水泥外渗约5例，其中1例椎管内少量骨水泥外渗，术后无不良反应，术中患者均可耐受穿刺手术。所有患者术后次日均能在腰围保护下自行下地活动，无严重并发症出现，术后住院时间3~10 d，术后常规予抗骨疏松等治疗。
2.2 术前、术后VAS评分对比
VAS评分由术前的(7.95±0.71)分降至术后1 d的(2.81±0.78)分及术后1周的(1.62±0.59)分。术后1 d及术后1周的VAS评分均较术前降低，差异有统计学意义 (P<0.01)。见表1。
注：与术前相比*P<0.01。
3 讨论
骨质疏松是老年患者椎体压缩骨折的首发因素。据统计，我国60岁以上人群中发病率为56％，其中女性发病率高达60％~70％。既往老年人椎体压缩性骨折，主要以保守卧床、药物理疗、支架保护等为主，存在治疗周期长，疗效差，痛苦多，并发症多等缺。而开放手术治存在创伤大，风险高，病患多难以接受。骨质疏松的椎体对内固定的把持力较差，容易导致松动、脱钉等风险[3]。经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）是近年发展较快的微创术式，适用于椎体良恶性肿瘤及椎体压缩骨折。Galibert等[4]于1987年在X线下经皮椎体穿刺骨水泥治疗椎体血管瘤，疗效满意。随后该技术逐步应用于脊柱肿瘤、骨质疏松等椎体病理性改变所致的疼痛，疗效显著。但PVP存在骨水泥渗透率高、注射压力高、压缩椎体高度难以恢复缺点。因此，20世纪末期，PKP技术应运而生，通过球囊在椎体内膨胀扩张，矫正椎体压缩畸形，同时减少骨水泥注射压力，降低骨水泥渗透几率[5]。本组58例患者，无一例出现神经损伤等严重并发症。术后复查CT出现5例骨水泥外渗，其中1例外渗至椎管内。经术前后CT详细对比，考虑系病椎周壁部分破损导致骨水泥外渗，其中椎管内外渗椎体系穿刺针过度内偏，导致椎弓根与椎体交界处皮质部分破损所致，故手术安全性较高。
逐层穿刺技术针对中下段胸椎而言，由于胸椎椎弓根较腰椎小，常规粗针穿刺风险大，手术难度高，故先采用细穿刺针进行穿刺定位，在确保穿刺安全性同时，逐级扩张，最后置入大球囊进行扩张，可以更好地恢复椎体高度同时为骨水泥注入创造更大的空间，减少注射压力及外渗风险，从而达到更好的弥散和止痛效果[6]。本组所有患者均采用单侧穿刺扩张治疗，未采用双侧穿刺扩张治疗，早期有学者提出双侧穿刺扩张可以取得更好的力学稳定，避免出现侧方不稳，同时可以注入更多的骨水泥，但在实际操作中，即使双侧穿刺注射亦很难达到绝对对称[7]。近期研究表明，单侧与双侧注射生物力学上及术后疼痛好转效果并无统计学差异[8]。本组患者穿刺时均由患者自我感觉疼痛明显侧进针，若两侧相同则采用椎体压缩程度更大侧进针，同时尽量增大注射内倾角，以使穿刺针尖尽可能靠近或穿过中线，以更好的弥散骨水泥，达到更好的止痛效果。此外，单次穿刺较双侧穿刺相比，特别是多节段椎体骨折患者，穿刺时间更短，创伤更小，减少了老年患者，尤其是不适应长期俯卧位患者的不适感，降低了手术风险，同时也减少了术中医患双方的放射损害[9]。本组患者术前术后VAS评分改善显著、提示疗效满意。术后所有患者疼痛均得到明显缓解，有效率达100%，15例患者术后存在下腰痛现象，术后经对症物理、药物、封闭治疗均取得较好的转归，可能系椎体骨折同时存在腰部其它软组织损伤所致。
因此，单侧逐级穿刺扩张PKP术，作为一种改良的PKP技术，对于中下段胸椎，尤其是多节段椎体骨折时，相对粗针穿刺，能取得更好的手术疗效及安全性，并且可以减少手术时间、患者痛苦、医患放射损伤，具有较好的临床应用价值。本组观察病例较少，随访时间较短，对术后远期效果尚待进一步观察。此外，对于骨水泥注入量及注入形态与腰痛缓解程度的相关性，目前仍有较多争议[10]，仍需要较大样本的病例观察来评价。
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参考文献]
[1] 罗狄鑫，李贵涛，陈为坚，等.经单侧椎弓根入路椎体成形治疗胸腰椎压缩骨折 [J].实用骨科杂志，2009，15（5）：333-335.
[2] 郑召民，张奎渤，刘辉，等.经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗多发骨髓瘤椎体骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2008,18（5）：356-360.
[3] 朱晋，仲俊，李心远，等.球囊扩张椎体后突成形术治疗椎体压缩性骨折[J].中华神经外科疾病研究杂志，2009,8（1）：80-81.
[4] Galibert p, Deramond H, Rosat P ,et al. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty [J].Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.
[5] Berlemann U, Franz T，Orler R, et al.Kyphoplasty for treatment of osteoporotic vertebral fractures:a prospective non-randomized study [J].Eur Spine J,2004,13(6):496-501.
[6] Molloy S, Mathis JM, Belkef SM. The effect of vertebral bodyh percentage fill on mechanical behavior during percutaneous vetebroplasty [J].Spine,2003,28(14):1549.
[7] 杨惠林，倪才方，邹德威，等.椎体成形术 [M].北京：人民军医出版社，2009:159.
[8] Movrin I, Vengust R, Komadina R. Adjacent vertebral fractures after percutanious vertebral augmentation of osteoporotic vertebral compression fracture:a comparison of balloon kyphoplasty and vertebroplasty [J].Arch Orthop Trauma Surg, 2010，130(9): 1157-1166.
[9] Hoh B L，Rabinov J D, Pryor J C,et al. Balloon kyphoplasty for vertebral compression fracture using a unilateral balloon tamp via a uni-pedicular approach:technical note [J].Pain Physician, 2004, 7(1):111-114.
[10] 刘展亮，张惠城，陈嘉裕，等. 经皮椎体成形术中骨水泥注射量与疗效的关系[J].广东医学，2010,31（4）：444-446.
（收稿日期：2014-03-16）