蒋贤君
长沙医学院附属第一医院，湖南长沙 410000
[摘要] 目的 探讨胆源性梗阻型胰腺炎早期手术治疗临床效果。方法 本次共选择90例重症胆源性梗阻型胰腺炎患者作研究对象，均为我院普外科2012年6月—2013年6月收治，依据开展手术时机的不同按早期组50例和延期组40例划分，分别在入院72h内和>72h实施手术，回顾临床资料。结果 早期组临床治愈41例，治愈率为82%；9例死亡，死亡率为18%。延期组临床治愈24例，治愈率为60%；16例死亡，死亡率为40%，差异有统计学意义（P<0.05）。早期组并发症率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 及时明确诊治重症胆源性梗阻型胰腺炎，掌握手术指征，对手术时机正确把握，结合个体化治疗，可显著改善预后，降低病死率。
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关键词 ] 重症胆源性梗阻型胰腺炎；早期手术；观察
[中图分类号] R65[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）05（c）-0159-02
急性胆源性胰腺炎在临床外科占较高发生比例，指胆结石移至胆总管远端时，于壶腹部嵌顿诱导梗阻发生，或经壶腹部时，造成一过性或短时梗阻引发Oddi括约肌痉挛或十二指肠乳头水肿，胰管高压或胆汁逆流入胰管，胰酶出现自我消化，引起胰周、胰腺，甚至全身炎症性疾病，包括梗阻和非梗阻两种类型[1]。其中重症胆源性梗阻型易致多脏器功能障碍，对手术时机的选择有更高的要求，本文选择相关病例，就早期手术与延期手术预后进行比较，现总结报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本次共选择研究对象90例，男59例，女31例，年龄22~70岁，平均（51.2±2.4）岁，均与中华医学会外科学会胰腺组相关诊断与分级标准符合，并具备以下入选标准：MRI、CT示胆总管结石、胆囊结石、伴导管扩张；上腹部突发性剧烈疼痛，伴腹胀、呕吐、恶心，上腹部反跳痛、压痛；B超和CT检查示胰腺坏死、胰周渗液、胰腺肿大；肝功能示ALT、TBI、AST、GGT升高，腹腔穿刺为血液混浊液，淀粉酶>5000 U；生化示血钙<2 mmol/L，血糖>11.2 mmol/L。原发性重症胆源性梗阻型胰腺炎排除。病发致入院4~37 h，依据开展手术时间的不同按早期组（病发<72 h）50例和延期组（病发>72 h）40例划分，患者均自愿签署本次实验知情同意书。
1．2 方法
均完善一般治疗，包括持续胃肠减压、禁饮食、积极吸氧；纠正水电解质紊乱，积极抗休克，取生长抑素、H2受体阻滞剂等应用，抑制胆汁、胰腺、胃酸分泌；静脉应用广谱抗生素，取胰岛素持续静滴，以控制并调节血糖。密切观察生命体征，对治疗方案及时调整，如经腹腔置管引流和灌液、持续血液净化和超滤、机械通气、输液泵控制药物应用等。手术为主要治疗方法，因本病易并发多脏器功能衰竭和休克，病程凶险，故明确诊断后即尽快安排手术。在行基础治疗的同时，若有消化道大出血、腹腔感染、并胆道梗阻发生需及时手术。有外科急腹症出现，如肠梗阻、腹腔出血、肠麻痹及无菌性或感染性坏死，B超或CT引导穿刺证实伴有感染的胰腺坏死，或腹膜炎体征迅速扩大，有脓肿形成，白细胞计数显著增高和持续高热；急性假性囊肿直径在6 cm以下，但有破裂、出血、感染，或6 cm以上，有临床症状者，可行外引流处理。本组早期手术50例，延期手术40例。
1．4 统计学分析
采用spss 13.0版统计学软件，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
早期组临床治愈41例，治愈率为82%；9例死亡，死亡率为18%。延期组临床治愈24例，治愈率为60%；16例死亡，死亡率为40%，差异有显著统计学意义（P<0.05）。早期组并发症率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
临床急危重症疾病类型中，重症胆源性梗阻型胰腺炎占较高发生比例，易并发消化道出血、ARDS、化脓性感染、休克、MODS等并发症，病死率居较高水平[2]。胆囊内小结石或直径<3 mm的微小结石下移为常见引起本病原因，早期多主张采用手术的方式将胆道梗阻解除，以避免继发感染和胰腺进一步恶化。手术以去除病因、简单有效、病灶切除、充分引流为原则，本组选择病例均应用手术方式治疗[3]。若延期手术或梗阻短时间内不解除，会加重胰腺损害，病情迅速恶化，引发死亡。尤其是患者持续高热，病情不断加重，明显腹膜炎体征，黄疸进行性加深，浓毒血症，腹腔脓肿及大出血，伴神志改变或休克，B超、CT示炎症外侵范围扩大，明显增多了缺血坏死灶，需立即采取手术治疗[4]。应用手术可对胆胰共同通道梗阻解除，降低胆道内压，为炎症的控制及胰腺液引流创造条件，促进功能恢复。另外，手术将腹腔内炎性液体和胰腺坏死组织切除，机体对毒素的吸收减少，使感染向腹腔脏器扩散得到控制[5]。另外，还可取引流管放直，对胰腺周围和腹腔行持续性灌洗，将残留毒素彻底清除，腹内高压得以缓解，并与ICU结合，针对性治疗多功能脏器障碍，达到缓解病情的目的。
多项研究观点为，重症胆源性梗阻型胰腺炎不伴有胆道梗阻时，早期宜选择保守方案治疗，后期应用个体化与胆石症手术结合的方案，而对梗阻证实者，需早期安排手术，并取抑胰酶药物、抗生素合理应用，以降低不良事件率[6]。本次研究中，早期组临床治愈41例，治愈率为82%；9例死亡，死亡率为18%。延期组临床治愈24例，治愈率为60%；16例死亡，死亡率为40%，差异有显著统计学意义（P<0.05）。早期组并发症率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上，及时明确诊治重症胆源性梗阻型胰腺炎，掌握手术指征，对手术时机正确把握，结合个体化治疗，可显著改善预后，降低病死率。
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参考文献]
[1]中华医学会外科学分会胰腺学组.重症胆源性梗阻型胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45（11）：727.
[2]周蒙滔，张启瑜，王春友，等.胆石性胰腺炎的临床治疗[J].中华普通外科杂志，2007，22（5）：353-355.
[3]Kimura Y,Takada T,Kawarada Y,et al.JPN guideline for the management of acute pancreatitis:treatment of gallstone-induced acute pancreatitis[J].Hepatobiliary Pancrest Surg,2006,13(1):56-60.
[4]高琦.急性胆源性胰腺炎的外科治疗分析[J].中国实用医药，2010，5（17）：84-85.
[5]沈卫华，陈飞.47例重症胆源性胰腺炎手术治疗时机探讨[J].泸州医学院学报，2010，33（2）：199-200.
[6]张小平，张涛，汪茂鸣，等.胆源性胰腺炎合并胆总管结石的临床治疗[J].肝胆胰外科杂志，2012，24（1）：65-66.
（收稿日期：2014-02-20）