吕全喜
冀中能源峰峰集团总医院，河北邯郸 056200
[摘要] 目的 探讨食管癌手术喉返神经损伤的原因及预防方法。方法 回顾性分析1011例食管癌手术中31例出现喉返神经损伤患者的病例资料。结果 行左侧开胸、胸内吻合术，左侧开胸、左侧颈部吻合术，右侧开胸、右侧颈部吻合术者喉返神经损伤的发生率分别为0.30%，4.49%，17.31%。结论 食管癌手术喉返神经损伤的主要原因是术中喉返神经旁肿大转移淋巴结的清扫，其预防关键为术者熟悉喉返神经的解剖，精细操作，采用钝、锐性分离相结合的方法紧贴上段食管外膜解剖。
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关键词 ] 食管癌手术；喉返神经损伤；原因；预防
[中图分类号] R2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）04（b）-0001-02
Esophageal cancer causes and prevention of recurrent laryngeal nerve injury
LV Quanxi
Jizhong Energy Fengfeng Group General Hospital, Hebei 056200,China
[Abstract] Objective To investigate the reasons for esophageal cancer recurrent laryngeal nerve injury and prevention.Methods A retrospective analysis of 1011 cases of esophageal cancer, 31 patients had clinical data of patients with recurrent laryngeal nerve injury.Results OK left thoracotomy, intrathoracic anastomosis, left thoracotomy, left cervical anastomosis, right thoracotomy, right neck anastomosis of recurrent laryngeal nerve injury rates were 0.30%, 4.49 %, 17.31%.Conclusion Esophageal cancer is mainly due to recurrent laryngeal nerve injury intraoperative recurrent laryngeal nerve lymph metastasis lymph node dissection, the key to prevention of recurrent laryngeal nerve surgeon familiar with the anatomy, fine operation, the use of blunt, sharp separation combined approach close to the upper esophageal adventitia anatomy.
[Key words] Esophageal cancer; Recurrent laryngeal nerve injury; Reasons; Prevention
食管癌是常见的消化道肿瘤，对于全身情况良好、有较好的心肺功能储备、无明显远处转移征象者的患者，首选手术治疗，喉返神经损伤是其手术常见的并发症[1]。我院2005—2012年行食管癌手术1011例，发生喉返神经损伤31例，本文对患者资料进行回顾性分析，探讨其损伤原因和预防方法，特报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
1011例食管癌手术中31例患者发生喉返神经损伤，其中男性19例，女性12例，年龄36~79岁，平均年龄53.2岁，胸上段食管癌11例，胸中段食管癌20例，且术后病理诊断示：鳞状细胞癌30例，腺癌1例。TNM 分期(UICC 2009)：Ⅰ期8例，Ⅱ期20例，Ⅲ期3例。
1.2手术方法
31例喉返神经损伤患者中行左侧开胸、胸内吻合术者2例，行左侧开胸、左侧颈部吻合术者11例，右侧开胸、右侧颈部吻合术者18例。
1.3临床表现和处理
喉返神经患者31例均出现不同程度的咳痰无力、声音嘶哑。28例饮水呛咳者，痰多黏稠、咳痰不利者9例，呼吸困难者2例。分别做痰培养及药敏试验，加强呼吸道护理，给予化痰、营养支持、抗炎等治疗，必要时行纤维支气管镜或鼻导管吸痰以及气管切开。
2结果
术后5例并发肺炎，全组未出现死亡病例。食管癌手术喉返神经损伤发生率为3.07%（31/1011），其中，行左侧开胸、胸内吻合术，左侧开胸、左侧颈部吻合术，右侧开胸、右侧颈部吻合术者喉返神经损伤的发生率分别为0.30%、4.49%、17.31%。喉返神经损伤31例中出现喉返神经旁淋巴结转移19例，右喉返神经旁淋巴结转移11例，左喉返神经旁淋巴结转移8例。食管癌手术方式与喉返神经损伤发生的关系如表1所示。
3讨论
目前，食管癌的主要治疗方式仍为手术治疗，而区域淋巴结清扫成为食管癌手术的重要组成部分术，在达到根治手术切除目的的同时增加了喉返神经损伤的可能性[2]。解剖学上左喉返神经绕主动脉弓后走行于气管食管沟内，其位置较固定，而右喉返神经先上行于食管气管沟内，然后勾绕右锁骨下动脉进入气管食管沟内，此处偏离气管食管沟内水平距离4~10 mm，清扫淋巴结时较易损伤喉返神经，使得患者术后咳痰无力，呼吸受阻，肺部感染的几率明显增加。究其原因，有以下几点:①术者对左右喉返神经走行和分支不熟，操作欠精细规范，粗暴锐性、钝性分离盲目牵拉撕伤喉返神经。②肿瘤巨大且淋巴结肿大，与喉返神经关系密切或粘连，肿瘤侵犯牵拉、挤压造成喉返神经移位，清除粘连淋巴结极易损伤喉返神经。③过于讲究上纵隔及颈根部淋巴结清扫，清扫范围扩大化[3]。
对于如何有效预防术中喉返神经的损伤，总结如下: ①熟悉喉返神经的解剖和走行，术中动作轻柔，游离食管瘤体及清扫淋巴结应有意识避免伤及喉返神经，在左侧迷走神经分出左喉返神经以下游离食管时，尽可能使用电刀或超声刀边烧灼止血边将食管及其周围组织整块切除， 在左侧迷走神经分出左喉返神经以上游离食管时，应紧贴食管外膜进行游离，及时在到达胸廓入口处更改锐性分离为钝性分离。尽量减少颈部游离食管操作，避免盲目牵拉，以避免损伤喉返神经。②在术前应严格把握手术适应征，并对食管癌肿瘤的长度、大小及淋巴结的情况作出较为准确的判断[4-5]。
食管癌手术喉返神经损伤患者，手术并发症发生率明显增加，极大地降低了患者的生活质量。因此，医生术前应明确适宜的治疗方案，术中操作精细，以降低喉返神经损伤的发生率。
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参考文献]
[1] 李英平，朱华年.三切口食管癌手术中喉返神经损伤原因的分析[J].中国社区医师，2010，12（19）：125.
[2] 胡崇明，周福有，耿明飞，等.食管癌手术喉返神经损伤的原因及预防[J].实用肿瘤杂志，2012，27（3）：304-305.
[3] 王兴邦.食管癌三切口手术喉返神经损伤的原因分析[J].安徽医学，2011，32（11）：1843-1844.
[4] 王国磊，陈宇航，王文光，等.食管癌颈部吻合术后喉返神经损伤24例分析[J].肿瘤学杂志，2011，17（7）：515-516.
[5] 耿明飞，刘春林，周福有，等.食管癌术后喉返神经损伤33例临床分析[J].医药论坛杂志，2003，24（13）：41-42.
（收稿日期：2014-01-11）