杨 娜
武汉市江夏区妇幼保健院 ，湖北武汉 430200
[摘要] 目的 探讨产科子宫切除的相关因素及如何降低产科子宫切除率。方法 选取我院于2008年1月—2012年12月份收治5例产科子宫切除患者的临床资料进行回顾性分析。结果 采用产后出血子宫切除主要是由于产褥感染、子宫收缩乏力、子宫破裂及胎盘因素等。结论 产后出血会对产妇的生命安全造成威胁，而采用子宫切除是进行产后出血治疗的有效手段。通过提高产科的医疗技术水平，有效掌握剖宫产指征，能在一定程度上减少子宫切除的发生。
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关键词 ] 产后出血；子宫切除；手术指征
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）04（b）-0176-02
产后出血为产科危急重症，是孕产妇主要死因之一。在产科大出血中，子宫切除手术能有效控制出血量，是产科中进行抢救孕产妇和胎儿中的有效手段之一[1]。但由于产科子宫切除者都是处于生育期的女性，在子宫切除手术后，会严重影响女性的生理、心理健康，因此容易引发医疗纠纷，导致医生在临床中对该手术的应用有些顾虑[2]。所以，在妇产科临床中对产后出血患者采用子宫切除手术时，不仅要掌握好手术指征，还要掌握好其发生原因，并采取有效的预防措施。为此，我院对2008年1月—2012年12月份收治5例产科子宫切除患者的临床资料进行回顾性分析，以对引起产后出血的主要因素进行分析，从而找出处理时出现的问题，以为日后对相关因素的预防和降低子宫切除率提供有效的资料。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院于2008年1月—2012年12月份收治的891例产妇的临床资料进行分析，其中有5例产妇需要采取急症子宫切除术治疗，比例为0.056％。5例行子宫切除术产妇的年龄在22～37岁之间,平均年龄为(29.5±2.5)岁。5例产妇均存在妊娠期高血压疾病、前置胎盘、子宫收缩乏力、前置胎盘、双胎妊娠、巨大儿及多孕多产史等产后出血高危因素。
1.2分娩方式和手术方法
在891例产妇中，采用剖宫产者668例，术后行子宫切除术者3例，占总剖宫产产妇的0.081％；采用阴道分娩者203例，分娩需采用子宫切除术者2例，占阴道分娩者的0.038％。在5例行子宫切除术者中，行全子宫切除术者3例，占60.00%，而采用次全子宫切除术者2例，占40.00%。
1.3手术应用
在5例采用子宫切除术产妇中，在剖宫取胎时立即采用子宫切除术的1例；而采用保守治疗无效二次开腹治疗采用子宫切除术的2例,；阴道分娩后由于羊水栓塞并发DIC而采用子宫切除术的1例；阴道分娩后由于宫缩乏力出血，保守治疗无效而采用子宫切除术的1例。
2 结果
2.1手术指征
5例产妇都是由于产后出血难以控制，且通过保守治疗无效之后而选择子宫切除术治疗，其中1例为前置胎盘合并疤痕子宫；1例为妊娠期高血压疾病、双胎妊娠；1例羊水栓塞并发DIC；1例阴道分娩子宫收缩乏力；1例为剖宫产后子宫收缩乏力。
2.2术中出血量
5例行子宫切除术产妇的术前出血量在2000～4500 mL之间，平均出血量为(3250.5±1000.0)mL。且5例行子宫切除术产妇均出现一定程度的失血性休克。
2.3母婴预后
除了有1例胎龄为27周的胎儿死亡外，其他的围产儿均有效存活，且胎龄均在37周以上。而5例行子宫切除术产妇中无出现死亡现象，但均需要输血，输血量在2000～3500mL之间，平均输血量为(2750.5±500.0)mL，均存在一定程度的贫血。
3 讨论
3.1产后出血的主要原因和子宫切除的高危因素
在妇科中，最为常见、严重的并发症就是产后出血，发生率大约为3%[3]。当产妇产后的出血量较多时，容易导致患者出现失血性休克，甚至失血性死亡，严重威胁着产妇及胎儿的生命安全。在产科中，引起产后出血的主要原因为：胎盘因素、子宫收缩乏力及凝血功能障碍等，而导致晚期产后出血的原因主要包括子宫胎盘附着面感染、胎盘胎膜残留以及剖宫产术后子宫切口裂开等。对于产后出血产妇，采取子宫切除术的指征主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫破裂以及凝血功能障碍等。本次研究中发现，产后出血采取子宫切除术的指征主要包括子宫收缩乏力和胎盘因素两种，而胎盘因素引发的产后出血比率最高，从而导致需要采取子宫切除的比例也越高。随着现代多孕、流产及剖宫产率的不断提高，导致女性的子宫内膜受损，从而导致前置胎盘及胎盘植入率不断升高，因此使产妇产后出血的几率就会越高，最终导致子宫切除几率升高[4]。而子宫收缩乏力出血也是采取子宫切除的重要因素之一。在本次研究中，共有2例产妇是由于子宫收缩乏力导致产后出血而采用子宫切除的。双胎妊娠会导致子宫壁出现过度的膨胀，从而引起继发性宫缩乏力，因此对子宫收缩乏力的有效防治是有效减少产妇产后出血发生的关键。对于合并凝血功能障碍出血的产妇，由于其病因不同，因此其处理方法也不一样。对于胎盘早剥导致的凝血功能障碍患者，必须要尽快将子宫中的妊娠物娩出，以将促凝物质切断，在进入血液之后，还要为产妇补充充足的凝血因子，并对其子宫进行按摩、热敷等，以在短时间内将其凝血功能纠正，以促进子宫的恢复，可有效减少子宫的切除。而对于羊水栓塞导致的凝血功能障碍及其子宫创面大出血产妇，必须要及时采取子宫切除术治疗，才能及时、有效阻断羊水进入血液循环，且能减少胎盘剥离面和大出血。在本次研究中，1例羊水栓塞并发DIC产妇通过及时采用子宫切除手术治疗，成功挽救了产妇的生命。
3.2产科失血的抢救及手术指征
在产妇产后出血难以有效控制时，如使用宫腔填塞纱条、宫缩剂、子宫动脉结扎等方面止血无效时，必须要及时进行子宫切除，避免延误抢救时机[5]。而且，由于产妇一般处于休克状态，因此切除手术必须要在短时间内完成。虽然子宫次全切除比较符合产妇的生理、心理需要，但由于是急诊手术，阴道的准备并不充分，而子宫全切则容易引起术后感染，因此在产后出血中应采用子宫次全切除术。而在子宫次全切除后，产妇还有少量的周期性出血，更加符合产妇的生理、心理需要。
3.3剖宫产和子宫切除的关系
剖宫产术对产妇具有一定的创伤性，若在术中遇到切口边缘血窦粗大或者子宫切口部位血管丰富处，就非常容易导致产后大出血[6]。大部分的妊娠并发症产妇都需要采用剖宫产分娩方式，而妊娠并发症其实就是引起产后出血的主要原因之一。另外，由于剖宫产术时要对产妇采用肌肉松弛类药物进行麻醉，因此对其子宫收缩造成影响，最终导致子宫收缩乏力性出血。另外，子宫切口愈合不良与宫腔感染同样是引起晚期产后出血的主要原因。在本次研究中，剖宫产后进行子宫切除者要高于阴道分娩者。所以，要提倡阴道分娩或者严格掌握剖宫产的手术指征，才能有效降低产后出血发生率及子宫切除率。
3.4预防
子宫不仅是孕育胎儿的重要场所，还是产生月经的重要器官，而子宫的存在对妇女的周期性行经及生理、心理上都有着特定的作用。所以在临床中必须高度重视高危妊娠管理，切实做好产妇的产前、产时及产后保健工作，以便及时发现妊娠并发症，从而及时采取有效的治疗措施，并正确处理产程和分娩问题，从而有效避免产后出血的出现。对于存在妊娠期高血压疾病、前置胎盘、多胎妊娠等产后出血高危因素的产妇，必须要做好产后出血的预防工作，并做好急救准备，且要正确掌握手术的时机与指征，以保证产妇的安全，不要轻率地行子宫切除术及保守等待以致产妇丧失生命。
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参考文献]
[1] 马永清,边旭明,郎景和.产科临床中的子宫切除术[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(1)：41－43．
[2] 高云荷.产后出血原因及高危因素分析[J]．实用妇产科杂志,2003,19(5)：258－259．
[3] 王莹.围产期子宫切除32例分析[J].实用妇产科杂志,2002,18(3)：168－169．
[4] 杨景芳,毛惠,姚健,等.产科出血137例死亡原因分析[J].西部医学,2008,20(2)：352－353．
[5] 鲁延弟.剖宫产术并发症的防治观察[J].中国误诊学杂志,2008,8(1)：88－89．
[6] 孙盛林,汪美珠,洪建彬,等.产科急症子宫切除手术指征、手术时机的探讨[J]．现代妇产科进展,2006,15（4）：312－314．
（收稿日期：2014-01-06）