王举纲1 夏向辉2 车 骅3 张 英1 张建夫4 王 健1
1.吉林市中心医院普外三科，吉林省吉林市 132001；2.吉林市中心医院普外一科，吉林省吉林市 132001；3.吉林市人民医院药剂科，吉林省吉林市 132001；4.吉林市丰满区医院，吉林省吉林市 132001
[摘要] 目的 探讨腹腔镜穿刺套管限位固定器在腹腔镜手术中的应用价值。方法 回顾性分析自2010年3月—2012年6月于我院行腹腔镜胆囊切除手术的200例胆囊疾病患者的临床资料，将患者随机分为实验组和对照组各100例，实验组患者使用腹腔镜穿刺套管（Trocar）限位固定器，对照组则常规应用穿刺套管，对比分析两组患者手术时间、气腹压力稳定性、皮肤皮下组织损伤出血程度、皮下气肿和腹腔内副损伤等指标。结果 两组患者手术均获成功。实验组患者手术时间短，气腹稳定性高，Trocar处皮肤皮下组织损伤小出血少，无皮下气肿出现，无腹腔内脏器副损伤出现。两组患者其他指标的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 在腹腔镜手术中应用腹腔镜穿刺套管限位固定器，可方便术中操作，缩短手术时间，减少气腹泄露，减少和杜绝Trocar处皮肤皮下组织及腹腔内损伤，值得推广应用。
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关键词 ] 腹腔镜穿刺套管；限位固定器；腹腔镜手术
[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（c）-0013-03
Report of the application of laparoscopic Trocar limiting fixer in laparoscopic surgery
WANG Jugang1 XIA Xianghui2 CHE Hua3 ZHANG Ying1 ZHANG Jianfu4 WANG Jian1
1.General Surgery Department of Jilin Central Hospital, Jilin 132001 ,China;2.Jilin City Central Hospital ,a Division General Surgery Jilin 132001 ,China;3.Department of pharmacy, People’s Hospital of Jilin City, Jilin,132001, China;4.Jilin district hospital, Jilin 132001, China
[Abstract] Objective To investigate the value of the application of laparoscopic Trocar limiting fixer in laparoscopic?surgery. Methods 200 patients with gallbladder disease received laparoscopic?cholecystectomy in our hospital from March, 2010 to June, 2012. They were randomly divided into two groups, with 100 cases in experiment group and 100 cases in control group. The experiment group used laparoscopic Trocar limiting fixer while the control group used Trocar routinely. All patients were retrospectively?analyzed. Then we compared some indexes such as the operation time, pneumoperitoneum pressure stability, skin and subcutaneous tissue injury degree of bleeding, subcutaneous emphysema and intra-abdominal injury. Results The operations of both two groups were successful. Patients of experiment group has short operation time, high stability of pneumoperitoneum, less bleeding in skin and subcutaneous tissue injury, no subcutaneous emphysema and no intra-abdominal injury. There was no statistically significant difference between the two groups of patients in other indexes.（P＞0.05）Conclusion The application of laparoscopic Trocar limiting fixer in laparoscopic surgery was convenient. It could shorten the operation time, reduce the pneumoperitoneum leakage, and reduce subcutaneous tissue and abdominal injury. It was worthy of popularization and application.
[Key words] Laparoscopic Trocar; Limiting fixer; Laparoscopic surgery
现有的腹腔镜穿刺套管是进行腹腔镜手术必不可缺的器械之一[1]，按材料不同又分为金属穿刺套管和一次性塑料穿刺套管。我们在临床实际工作实施腹腔镜手术过程中发现，由于腹腔镜穿刺套管固定不良，经常造成手术时间延长或不必要的手术副损伤出现[2]，给患者带来不必要的痛苦和额外的经济损失。为防止上述情况发生，我们发明了腹腔镜穿刺套管固定器。本文对比分析腹腔镜穿刺套管（Trocar）分别使用限位固定器与常规正常应用的两组患者手术时间、气腹压力稳定性、皮肤皮下组织损伤出血程度、皮下气肿、腹腔内副损伤发生情况，并进行统计学分析。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择自2010年3月—2012年6月我院行腹腔镜胆囊切除手术的200例患者，将其随机分为两组，实验组患者100例，其中男24例，女76例，年龄20~74岁，平均(48.18±20.47)岁，使用腹腔镜穿刺套管（Trocar）限位固定器。对照组患者100例，其中男18例，女82例，年龄17~75岁，平均(47.50±21.85)岁，则常规应用穿刺套管。腹腔镜手术均由同一术者实施。入选标准：需要行胆囊切除手术的患者，两组患者性别、年龄等方面的差异无统计学意义（P﹥0.05）。
1.2 材料
我们发明了腹腔镜穿刺套管限位固定器(实用新型专利号:ZL 2011 2 0182682.4)。目前腹腔镜手术常用的穿刺套管直径有3、5、10mm和12mm 4种，根据常用的穿刺套管直径不同，以及为使创伤更加微小而减少手术穿刺孔时，由腹壁一孔放置两枚套管(应用两枚偏心固定器相对固定)，我们设计了同心、偏心且内径不同的8种型号腹腔镜穿刺套管固定器。
1.3 使用方法
将直径不同的穿刺套管插入相应大小的固定器主体中，以开放法在直视下逐层切开腹壁，置入套管，根据手术中需要调节穿刺套管在腹腔内长度，将固定器主体移动至腹壁，使其与腹壁皮肤紧密接触后，旋动固定器螺丝使固定器主体与穿刺套管固定为一体，这样就可以充分发挥固定器的作用，良好地杜绝了穿刺套管固定不良所造成的不良后果。
1.4 评估指标
围手术期评估指标：记录两组患者手术时间、气腹压力稳定性、Trocar处皮肤皮下组织分离面积及出血量，腹腔内副损伤情况，术后Trocar通道出血、皮下积液、皮下气肿、皮肤瘀斑，术后住院时间等。
1.5 统计学处理
采用spss 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两样本均数比较的t检验，计数资料以频数n表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本研究组中，患者均按预定方案成功完成手术，无一例中转开放手术。实验组患者手术时间短，皮下分离面积和术后引流量小，且并发症较少。两组患者其他指标的差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，采用限位固定器后，实验组患者手术时间短，气腹稳定性高，Trocar处皮肤皮下组织损伤小出血少，无皮下气肿出现，无腹腔内脏器副损伤出现。详细情况见表1、2。
表1 两组患者手术结果比较
表2 两组患者术后并发症比较[n（%）]
3 讨论
在医疗领域中，外科腹腔镜手术开展越来越普及，涉及范围越来越广。已逐步发展到涉及胃肠、肝胆、胰腺、甲状腺、乳腺和腹壁外科等普外科几乎所有手术[3-5]，尤其是腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、恢复快，早已广泛运用于胆囊疾病的治疗中[6]。而腹腔镜技术的迅速发展也有赖于大量先进设备和器械的使用。腹腔镜手术各种外科操作的实现，手术的安全实施都需在它们的保障下进行。现在腹腔镜手术设备和器械更新很快，微创外科的发展需求和使用中发现的问题是其主要推动力，而设备和器械进步又加快了微创外科发展，形成良性循环，在手术范围扩展的同时，使创伤更加微小，手术更加精细安全。
腹腔镜穿刺套管固定不良的危害主要表现为：
①腹腔镜穿刺套管在腹壁的固定非常重要，手术中更换不同器械或调整手术视野是不可避免的，需要频繁出入器械和腹腔镜头，容易导致腹腔镜穿刺套管移动甚至脱出，影响手术进度，延长手术时间。部分医生手术前常将腹腔镜穿刺套管通过缝线固定于腹壁，这样会带来不必要的副损伤，若需要改变腹腔镜穿刺套管位置时又极不方便。
②腹腔镜手术要求充足的腹腔内操作空间，需要通过稳定的人工气腹来实现，气腹由气腹机经腹腔镜穿刺套管向腹腔内充气来建立和维持，并实时监测腹腔内压力以保证安全。放置腹腔镜穿刺套管的最常规的方式为开放法，开放法在直视下逐层切开腹壁[7]，置入腹腔镜穿刺套管，安全性较好，绝大多数医生采用此种方式，此时腹壁的切口应稍大于腹腔镜穿刺套管的直径，以免因腹腔镜穿刺套管进入时受阻而用力，使腹腔镜穿刺套管突然伸入腹腔而造成损伤，因腹壁的切口稍大于腹腔镜穿刺套管直径而易造成漏气，可能会影响稳定的人工气腹，从而影响术者的手术操作。
③在进行正常腹腔镜手术时，腹腔镜头由腹腔镜穿刺套管进入腹腔，由于需要改变视野的要求，腹腔镜头会经常改变进入腹腔的长度，由于腹腔镜穿刺套管伸入腹腔的长度不能够限位固定，因此将产生其位置的移动，当腹腔镜穿刺套管误入皮下、腹膜外间隙甚至腹膜后时，若未及时发现，气体会沿这些间隙扩散，通过解剖裂孔、疏松组织或先天缺损进入胸膜腔、纵膈，甚至心包。若术中腹腔镜穿刺套管脱落，重置腹腔镜穿刺套管与先前不在同一方位内，腹腔镜穿刺套管周围漏气，都可引起皮下气肿。
④放置腹腔镜穿刺套管时需根据患者体形估计合适的置入深度，体形肥胖腹腔宽大的患者，腹腔镜穿刺套管置入较深，而体形廋小的患者，仅需腹腔镜穿刺套管前1/3即可。儿童患者腹壁很薄，组织器官均很柔嫩，极易损伤，置入腹腔镜穿刺套管深度尤需谨慎，在大多数幼儿患者腹腔镜穿刺套管进入2 cm已足够。若腹腔镜穿刺套管不限位固定而产生移动，会影响术者操作甚至造成腹腔脏器损伤等严重并发症。
为防止上述情况发生，我们发明了腹腔镜穿刺套管固定器。目前腹腔镜手术常用的穿刺套管直径有3、5、10mm和12mm4种，根据常用的穿刺套管直径不同，以及为使创伤更加微小而减少手术穿刺孔时，由腹壁一孔放置两枚套管(应用两枚偏心固定器相对固定)，我们设计了同心、偏心且内径不同的8种型号腹腔镜穿刺套管固定器。
附图说明
图中：1紧定螺钉，2固定座，3通孔，4腹腔镜穿刺套管。
图1为实施例1的腹腔镜穿刺套管限位固定器结构剖视示意图
具体实施方式:
下面利用附图和具体实施方式对本实用新型作进一步说明。
实施例1：参照图1和图2，一种腹腔镜穿刺套管限位固定器包括固定座2，在固定座2中设有通孔3，通孔3的中心与固定座2中心线不重合，处于偏心位置，腹腔镜穿刺套管4穿装在固定座3设置的通孔4中，且通过固定座3径向设置的紧定螺钉1固定。目前腹腔镜穿刺套管4直径有3、5、10mm和12mm共4种，腹腔镜穿刺套管限位固定器的通孔3直径的种类与腹腔镜穿刺套管4直径相适应。根据常用的腹腔镜穿刺套管4直径不同，以及为使创伤更加微小而减少手术穿刺孔时，由腹壁一个切口放置两个腹腔镜穿刺套管4，应用实施例1的两个腹腔镜穿刺套管限位固定器，便两个腹腔镜穿刺套管限位固定器的偏心通孔处相对。
实施例2：参照图3，另一种腹腔镜穿刺套管限位固定器的结构与实施例1基本相同，不同之处仅为固定座2中设有通孔3的中心与固定座2中心线重合。也根据目前腹腔镜穿刺套管4直径有3mm、5mm、10mm和12mm共4种，腹腔镜穿刺套管限位固定器的通孔3直径的种类与腹腔镜穿刺套管4直径相适应。
发明此固定器的目的是，提供一种腹腔镜穿刺套管限位固定器，其结构简单，使用方便，腹腔镜穿刺套管进入腹腔的长度能够限位和固定，有利于术者操作，节省手术时间，减少患者痛苦和利于术后康复。它的主要作用是：①固定套管，使其在腹壁位置固定，不会自行移动；②通过改变固定器在套管上的位置，随意改变套管在腹腔内的长度；③通过固定器与腹壁皮肤的紧密接触，防止自套管与腹壁之间的间隙出现气腹气体泄漏。
总之，腹腔镜手术中使用腹腔镜穿刺套管限位固定器可缩短手术时间，减少不必要的创伤，为术者提供便利，具有临床推广普及的价值，相信会有更多的患者享受到器械进步带来的福祉。
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参考文献]
[1] Ram Elazary,Abed Khalaileh,Gideon Zamir, et al. Single-trocar cholecystectomy using a flexible endoscope and articulating laparoscopic instruments: a bridge to NOTES or the final form [J]. Surgical Endoscopy, 2009,23(5):969-972.
[2] Yamamoto M, Minikel L, Zaritsky E. Laparoscopic 5-mm trocar site herniation and literature review[J]. JSLS,2011,15(1):122-126.
[3] 郑民华, 张卓. 腹腔镜经脐单孔腹腔镜和NOTES应用现状与评价[J]. 中国实用外科杂志,2009,29(1):33-34.
[4] 郑民华. 腹腔镜技术的现状与展望[J]. 中国实用外科杂志,2010,30(3):164-166.
[5] A Chow, S Purkayastha, O Aziz, et al. Single-incision laparoscopic surgery for cholecystectomy: an evolving technique [J]. Surgical endoscopy, 2010, 24(3):709-714.
[6] 刘雄友, 高德山. 单孔腹腔镜胆囊切除临床分析[J]. 中国实用医刊,2013,40(19):83-84.
[7] 董隽, 高江平, 王威, 等. 泌尿外科腹腔镜手术套管穿刺并发症的预防(附802例报告) [J]. 临床泌尿外科杂志,2008,23(11):828-830.
（收稿日期：2013-12-20）