敖学霖
富源县人民医院，云南曲靖 655500
[摘要] 目的 研究高能量pilon骨折运用骨牵引治疗的临床效果。方法 我院选择2010年5月—2012年5月间诊治的62例高能量pilon骨折患者，所有患者均运用螺钉及克氏针进行有限内固定同时骨折端进行植骨，术后对其进行跟骨牵引结合支具外固定术。结果 术后对所选的患者进行11~40个月的随访，平均为26.3个月；患者均未出现皮肤坏死、伤口感染以及内固定物外露的现象。骨折均有程度不等的愈合，愈合时间在10~18周之间，平均为15.2周；未出现骨折块继发移位以及力线出现改变的现象。踝关节功能依照Mazur等评分系统进行评定，其中18例为优，30例为良，10例为可以，4例为差，优良率达到77%。结论 高能量pilon骨折运用有限内固定结合外固定同时进行骨牵引治疗的临床效果较为满意。值得在临床上大力推广使用。
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关键词 ] 骨牵引；pilon骨折；治疗效果
[中图分类号] R274 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）02（c）-0115-02
Pilon骨折主要是指骨折部位位于胫骨远端的关节面，主要是因高能量的暴力引起的，不但出现粉碎骨折的几率较高，同时还可能存在踝关节结构破坏，同时伴随着软组织的严重损伤，临床处理上有一定难度[1]。我院选择2010年5月—2012年5月间诊治的62例高能量pilon骨折患者，所有患者均运用螺钉及克氏针进行骨折端有限内固定同时进行植骨，术后对其进行跟骨牵引结合支具外固定术，观察其临床治疗效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我院选择2010年5月—2012年5月间诊治的62例高能量pilon骨折患者，其中46例为男性，16例为女性；年龄在33~67岁之间，平均为46.5岁；致伤原因：34例为交通事故伤，18例为高处坠落伤，10例为其它伤。还有44例患者同时存在腓骨骨折。术前所有患者均进行踝关节正侧位X线片以及CT检查，通过Ruedi-Allgower分型标准：36例为III型，16例为IV型，10例为V型。其中34例为开放性骨折，根据AO开放性骨折软组织损伤进行分类：12例患者为IO1型，14例为IO2型，6例为IO3型，2例为IO4型。需要进行二期手术的患者应拍摄X线牵引片，三维重建及CT扫描检查踝穴内骨折块移位以及塌陷症状。
1.2治疗方法
20例软组织损伤较轻的开放性骨折患者立即对伤口进行清创，之后进行内固定术；14例软组织损伤较重的开放性骨折患者立即进行清创术以及跟骨牵引术，二期进行有限内固定术，其中2例IO4型的患者同时实施植皮术，手术时间在伤后的5~17 d之间；14例闭合性骨折患者均首先进行跟骨牵引术，当全身情况恢复良好的情况下进行切开复位内固定术，手术时间在伤后的5~8 d之间，这期间继续进行跟骨牵引。同时出现腓骨骨折的患者应在腓骨后外侧做一个切口，按顺序将皮肤、皮下组织以及腓骨长短肌切开，将骨折端显露出来，实施复位后运用管型钢板内固定腓骨，将下肢长度恢复。
1.3术后处理
术后患者将患肢抬高，以防肢体出现肿胀，如有必要可运用白蛋白、甘露醇以及七叶皂苷钠等药物进行消肿。经过3 d的抗生素治疗后，开放性骨折患者治疗延长至5 d。术后白天仍然进行跟骨牵引术，患者在适当口服止痛药的情况下尽早进行踝关节主动及被动功能锻炼，晚上将骨牵引拆除进行支具外固定。当X线片显示出骨折愈合后将外支具及牵引具拆除，慢慢的进行负重活动，直到能够正常活动，术后1年将内固定物取出。
2结果
术后对所选的患者进行11~40个月的随访，平均为26.3个月；患者均未出现皮肤坏死、伤口感染以及内固定物外露的现象。骨折均有程度不等的愈合，愈合时间在10~18周之间，平均为15.2周；未出现骨折块继发移位以及力线出现改变的现象。踝关节功能依照Mazur等评分系统进行评定，其中18例为优，30例为良，10例为可以，4例为差，优良率达到77%。
3讨论
Pilon骨折最先是由Ruedi和Allgower在1969年提出的，同时根据关节面的粉碎程度、移位情况将其分为三种类型，分别为I、II、III型[2]。最近几年因高能量损伤患者的数量越来越多，Beals和Ovadia[3]又将高能量损伤导致的涉及干骺端以及骨干的Pilon骨折分为IV、V型。一般情况下高能量的Pilon骨折主要是指III、IV、V型，主要原因是由车祸、高处坠落导致，在受伤的过程中，距骨就像锤子一样，以很快的速度对胫骨造成撞击，引起关节面内陷破裂，干骺端骨质出现粉碎症状，严重破坏关节面，骨折对位对线不良，因一些能量被软组织所吸收，在加上胫骨远端皮肤的血液循环不好，因此很容易同时存在软组织损伤，进行处理时具有很大的难度，临床预后效果不理想[4]。
Pilon骨折切开复位内固定的基本原则：①解剖复位胫骨远端关节面；②切开复位内固定腓骨骨折，恢复肢体程度；③钢板内固定胫骨内侧；④松质骨移植到胫骨远端骨缺损的部位。最近几年有学者研究指出：对于软组织损伤较重、高能量损伤以及骨折为粉碎性的Pilon骨折，运用切开复位内固定方法治疗很难得到满意的治疗效果，而且临床并发症相对较多。Wyresh[5]等学者提倡在实施内固定的同时进行外固定治疗，最主要的是根据软组织损伤严重程度来制定相应的治疗方案，不应只是关注复位切开内固定手术治疗。
我们对高能量Pilon骨折患者运用克氏针或者螺钉进行有限内固定术结合外固定支具及骨牵引治疗，符合生物物理学固定原则，主要优点有[6]：跟骨牵引的优点很多，术前进行跟骨牵引能够减少骨折端出现不规则移位，同时对骨折部位起到初步复位的效果，需要的空间不多，不会对周围组织造成长时间的压迫症状，局部微循环完好的保存下来，防止出现软组织坏死的现象，同时避免出现张力性水泡，明显缩短的术前需要治疗的时间，以及降低了医生操作的难度。术后对跟骨进行牵引治疗能够保持复位后骨折块的稳定性，以免隐藏伤口的病情而且换药能够很好的进行观察，不会直接压迫软组织[7]。实施跟骨牵引时，踝关节还是需要进行早期功能锻炼，有效的降低外固定支具导致的关节强直几率。
综上所述，高能量pilon骨折运用有限内固定结合外固定同时进行骨牵引治疗的临床效果较为满意，值得在临床上大力推广使用。
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参考文献]
[1] 黄开,杨金华,张剑平.有限内固定结合外固定支具及骨牵引治疗高能量Pilon骨折[J].中国修复重建外科杂志,2010，24(5):842-843.
[2] 黄开,杨金华,李建锋.有限内固定结合外固定支具治疗高能量胫骨Pilon骨折[J].临床医学,2010,41(11):630-631.
[3] 寿永禄,张子云,高东,等.外固定支架结合有限内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折19例[J].中国煤炭工业医学杂志,2011,22(1):528-529.
[4] 江正康,陶卫明,周炳华,等.锁定接骨板治疗Pilon骨折(31例报告)[J].实用骨科杂志,2010,30(1):726-727.
[5] 王纪武,金岷,何良东.有限内固定结合跟骨牵引关节模造治疗Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,21(6):948-949.
[6] 刘凤岐,鲁英.有限内固定结合外固定治疗高能量胫骨Pilon骨折[J].首都医科大学学报,2010,40(1):546-547.
（收稿日期：2013-10-02）