张 宏1 哈 斯1 关敬之2
1.内蒙古医科大学第三附属医院骨科，内蒙古包头 014010；2.内蒙古自治区国际蒙医医院，内蒙古呼和浩特 010065
[摘要] 目的 为提高股骨转子下骨折手术效果，将TriGen股骨重建钉与动力髁螺钉治疗疗效进行对比。方法 抽选（以数字法）90例于该院行手术固定的股骨转子下骨折患者，均符合手术要求。将患者编号分组，内固定术中45例患者使用动力髁螺钉治疗者记为对照组，其余患者使用TriGen股骨重建钉治疗，记为观察组。术后对比组间患者髋关节Harris 评分、骨折愈合时间以及张力侧出现骨痂的时间。 结果 观察组Harris评分优秀者32髋(71.1%)，患髋功能恢复较理想，明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.845，P<0.05）；观察组患者骨折愈合时间以及张力侧出现骨痂的时间分别为（14.1±4.3）周和（5.6±2.4）周，均短于对照组，观察组患者Harris平均（88.6±5.3）分，优于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 相对比之下，TriGen股骨重建钉治疗股骨转子下骨折效果更肯定，牢固性好，愈合较快，优势突出，值得临床优先采取使用。
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关键词 股骨转子下骨折；TriGen股骨重建钉；动力髁螺钉
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０043-02
[作者简介] 张宏（1980.1-），男，内蒙古包头人，硕士，主治医师，研究方向：关节外科。
[通讯作者] 哈斯（1982.1-），男，蒙族，硕士，主治医师，研究方向：关节外科。
股骨转子下骨折（SFF）为髋部关节常见损伤，骨折受损部位在于股骨小转子与股骨干峡部交界处，可因外界环境中多种高能量暴力因素的增加而频繁发生，损伤程度较重，此部位结构的特殊性是骨折复位和愈合较困难的前提因素，严重影响髋关节功能恢复。及时复位以及适当有效减压并固定是促进患肢骨折愈合根本准则[1]。为提高SFF骨折固定效果，降低畸形复位发生可能性，选择实践价值高、疗效稳定的固定方法一直是临床治疗的突破点，同时也是促进髋关节功能恢复的主要环节。该研究选取2011年12月—2013年4月就诊于该院的90例SFF骨折患者为研究对象，使用TriGen股骨重建钉治疗SFF并固定，与动力髁螺钉固定进行疗效对比分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
90例SFF骨折患者于2011年12月—2013年4月就诊于该院骨科，患者均为单侧新鲜骨折。造成骨折原因为车祸（34例）、跌落伤（22例）、压伤（18例）、其他因素（16例）。患者年龄20岁～55岁，平均（34.4±2.4）岁，其中男59例，女31例，左侧SFF骨折56例，右侧SFF骨折34例。根据受伤程度分型（Garden 分型）属于II型至Ⅳ型，分别21髋、46髋、23髋。患者均于伤后6 h内送入医院，待病情稳定，伤后3～4 d进行复位手术治疗。患者均可耐受手术治疗，并配合完成手术治疗，同时签订知情同意书，患者无其他合并症，凝血功能正常。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 患者固定体位于牵引床上，之后进行全身麻醉，将患者外旋，角度为15°之内，在牵引条件下进行复位（由 C 型臂 X 线机进行辅助牵引）。复位完成后，进行动力髁螺钉内固定，将患肢股骨转子外侧充分暴露， 选择股骨颈前方，从此处向股骨头内插入克氏针，以便股骨颈的前倾角的确立。同时，平行于此克氏针，在大粗隆顶点下方 2~3 cm处再放置1克氏针，将同等长度的螺钉拧入斌固定，其尖端可以直下到股骨头下半部，完成髁螺钉固定操作。根据骨折情况，选择合适长度的钢板，用皮质骨螺钉（松质骨螺钉亦可以）将骨折近端固定，将钉子拧入股骨距，确保固定牢靠。小转子移位明显者，可进一步使用合适螺钉进行复位和固定，避免为达到解剖复位而过度剥离。经透视检测复位和固定无误后，进行术野冲洗， 放置引流管后关闭切口。术后第1天即可进行功能锻炼，避免患者负重。
1.2.2 观察组 患者同样固定体位于牵引床上，之后进行全身麻醉和闭合性复位。复位完成后，进行TingriGen股骨重建钉内固定。选择手术切口，定位于大转子顶点略向下处，切口为斜形、向下、5 cm大小， 确定梨状窝后，在透视条件下将导针穿过，并逐渐扩充髓腔，并打入 FANTM主钉，使用2 枚导针进行定位，并用拉力螺钉固定。经透视检测复位和固定无误后，以对照组同样方法关闭切口。术后进行关节功能锻炼。
1.3 疗效评定
1.3.1 髋关节评分 随访对患肢进行Harris 评分，评定功能恢复情况，其中分数在90～100分之间代表关节功能恢复情况为优秀；在70～90分代表功能恢复良好；不足70分代表恢复较差[2]。
1.3.2 观察 观察骨折愈合时间以及张力侧出现骨痂的时间
1.4 统计方法
数据统计采用spss15.0进行分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。
2 结果
2.1 随访患肢功能恢复情况比较
观察组Harris评分优秀者32髋(71.1%)，患髋功能恢复较理想，明显高于对照组，差异有统计有统计学意义（χ2=6.845，P<0.05），见表1。
2.2 骨折愈合时间以及张力侧出现骨痂的时间
观察组患者骨折愈合时间以及张力侧出现骨痂的时间分别为（14.1±4.3）周和（5.6±2.4）周，均短于对照组，观察组患者Harris平均（88.6±5.3）分，优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
股骨转子下骨折（SFF）是临床常见的发生于股骨转子的骨折，此处弯曲力矩大，骨折后应力增加，加重损伤程度。SFF发生逐渐倾向于年轻化，受伤原因多为外力暴力直接作用于股骨颈造成，骨折程度较重，错位后不易恢复，发生骨折后常因较大的扭矩力作用发生移位，并且严重创伤软组织。另外，近端骨块受到牵拉致使移位明显，从而加重复位以及固定难度[3]。股骨转子下特殊供血结构，易影响正常血运，骨折常伴有营养血管受损，供血受阻，也是影响骨折愈合速度的关键因素之一，加重愈合困难性。
针对SFF骨折类型和骨折程度，可选择不同内固定方法，临床主要方法包括TriGen股骨重建钉或者动力髁螺钉进行手术固定，均可有效恢复股骨转子下错位程度，促进髋关节恢复正常结构。动力髁螺钉课有效固定骨折内端，抑制骨折处发生旋转。但是有学者研究认为[4-5]，动力髁螺钉进行固定手术，需要较大范围的进行肌肉组织剥离，明显影响正常血运，影响术后恢复，并且此方法导致压力承受较大，增加生物力学上失败几率。
本着理想复位加强内固定的原则纠正骨折处血运情况，维持稳定内环境，是保证手术成功的必要条件。该研究TriGen股骨重建钉的固定效果，与动力髁螺钉比较，观察组Harris评分优秀者32髋(71.1%)，患髋功能恢复较理想，明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.845，P<0.05）；观察组患者骨折愈合时间以及张力侧出现骨痂的时间分别为（14.1±4.3）周和（5.6±2.4）周，均短于对照组，观察组患者Harris平均（88.6±5.3）分，优于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。分析股骨重建钉固定特点在于，该方法可通过主钉和近端拉力螺钉相互作用，不仅可以控制骨折处发生旋转， 而且加大骨折近端固定强度[6]。同时，主钉的固定作用还可以有效对抗弯曲和剪切能力，有效提升手术成功率。
总结其他文献经验，TriGen股骨重建钉的固定还需注意几点操作过程，选择合适的入髓点，插入重建钉过程中避免触及骨折线，造成意外损伤。为避免操作过程中发生骨折移位，尽量使用动力钻代替骨锥。扩髓过程中，在透视条件下进行，以免损伤周围组织[7-8]。正确手术操作是手术成功的关键，在确保手术水平的条件下，与动力髁螺钉固定SFF比较，TriGen股骨重建钉优势较突出，可优先选择。
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参考文献
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[4] 张军，毛谡，王晓燕.间接复位动力髁螺钉内固定治疗累及梨状窝的股骨转子下骨折[J].中医正骨，2010，22(12):947-949.
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[7] 张克刚.股骨转子下骨折3种内固定治疗的短期疗效分析(附123例病例报道[J].中国现代医生，2010，3(27):435-437.
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（收稿日期：2014-05-04）